硬膜外血腫患者的護理

硬膜外血腫患者的護理神經外科頭顱冠狀面的解剖頭顱的被膜與腔隙疾病相關知識護理措施護理重點與難點目錄CONTENTS010203

疾病相關知識01定義硬膜外血腫位于顱骨內板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫30%，以顳部最為常見，大多為單發(fā)，亦有與硬膜下或腦內血腫合并存在。病因21●硬膜外血腫多發(fā)生于頭顱直接損傷部位，損傷局部多有骨折。●

因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫范圍局限，形成雙凸透鏡形。出血來源靜脈竇包括上矢狀竇、橫竇、乙狀竇顱骨板障靜脈腦膜血管以中動、靜脈最常見最主要的原因分類

急性硬腦膜外血腫慢性硬腦膜外血腫臨床表現慢性硬膜外血腫

頭痛

嘔吐

視神經乳頭水腫臨床表現急性硬膜外血腫傷后一直清醒傷后一直昏迷傷后清醒隨即昏迷傷后昏迷隨即清醒中間清醒期

意識障礙意識障礙表現程度嗜睡1.最輕意識障礙2.病理性倦睡，持續(xù)睡眠3.可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應4.刺激除去后又再入睡意識模糊1.比嗜睡深2.能保持簡單精神活動3.定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）昏睡1.接近不省人事2.強刺激可被喚醒，但很快入睡3.醒時回答問題模糊或答非所問昏迷1.輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應，對疼痛刺激可出現痛苦的表情及肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。2.中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉動。3.深度昏迷：全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應。深、淺反射均消失。譫妄1.興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)2.意識清晰度下降，定向力障礙3.感覺錯亂（幻覺、錯覺）4.躁動不安，言語雜亂臨床表現急性硬腦膜外血腫：顱內壓增高

劇烈頭痛

反復嘔吐

煩躁不安臨床表現急性硬腦膜外血腫：神經系統(tǒng)表現

●癱瘓；●血腫側瞳孔逐漸散大，對光反應減弱或消失，對側肢體完全或不完全癱瘓；●

去大腦強直。臨床表現急性硬腦膜外血腫

血壓升高、體溫升高、心率和呼吸緩慢等診斷要點外傷病史CT顯示顱骨下雙凸形高密度，邊界非常清楚MRI顯示血腫形態(tài)與CT相仿CT和MRI均有確診意義鑒別診斷與硬膜下血腫呈新月形高密度鑒別

硬腦膜下血腫硬腦膜外血腫治療方法21非手術治療手術治療非手術治療對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上<30ml，幕下<10ml，層厚<10mm，中線結構移位<10mm，且病情穩(wěn)定者可在嚴密臨床觀察的前提下以保守治療脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應用脫水劑時在早期不宜大劑量，應以能緩解癥狀為宜，以免顱內壓下降過多，導致硬膜外血腫擴大。應密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用CT作動態(tài)觀察，一旦出現手術指征應急診施行手術，清除血腫，以緩解顱內高壓。主要措施在保守治療期間手術治療手術治療指針意識障礙程度逐漸加深顱內壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現

有局灶性腦損害體征在非手術治療過程中病情惡化者兒童硬膜外血腫幕上>20ml，幕下>10ml可考慮手術橫竇溝微型硬膜外血腫如出現排除其它原因引起的進行性顱內壓增高征象,應積極手術尚無明顯意識障礙或顱內壓增高癥狀，但CT檢查血腫腫較大(幕上>30ml，幕下>10ml，顳部>20ml，或血腫雖不大但中線移位>1cm)，腦室或腦池受壓明顯者手術禁忌癥頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無反應的，瞳孔已散大的，沒有自主呼吸或血壓不升的病人大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應該非手術治療，因為不管做不做手術治療，他們的預后都很差.手術治療國外觀點

護理措施02護理評估一般評估：監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識、評估受傷經過、既往史、吸煙史及過敏史等。?？圃u估：四肢感覺、活動功能；有無偏盲、偏身感覺障礙；有無失語、顱高壓癥狀及

腦疝先兆。輔助檢查：CT、MRI、血常規(guī)、凝血功能等。自理能力：根據ADL評估。心理評估：患者和家屬的心理狀況、對硬膜外血腫的認知和期望值。安全與營養(yǎng)評估：Morse、Braden、VTE、NRS-2002等。123456護理措施潛在并發(fā)癥：出血、腦疝、上消化道出血、感染、下肢深靜脈血栓等意識障礙清理呼吸道低效/無效生命體征改變的可能護理措施術前護理①心理護理：告知硬膜外血腫的相關知識，說明手術的必要性、手術麻醉方式、術后恢復過程及預后，緩解緊張情緒。②飲食護理：高熱量、高蛋白、清淡易消化軟食,意識障礙者，予鼻飼飲食；有消化道出血時，暫禁食，出血停止后方可進溫涼流質飲食；急診手術者立即禁食禁飲。③呼吸道管理：氧氣吸入，根據病情調節(jié)氧流量，及時清除呼吸道分泌物，嘔吐者予平臥位頭偏向一側或側臥位；舌后墜者，去枕、置口咽通氣管，以免氣道扭曲；經口鼻吸痰困難者，配合醫(yī)生行氣管切開術，執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)。④術前準備：包括三大常規(guī)、心電圖、胸片、生化、血凝、輸血前八項,必要時備血；術前立即剃頭，并做好手術部位標識。一般護理護理措施術前護理①嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動，頭痛有無進行性加重，異常時及時匯報醫(yī)生；②觀察患者有無腦脊液漏；③觀察有無顱內壓增高的表現：意識加重，頭痛劇烈，惡心嘔吐次數增多，一側瞳孔散大，肌力下降，血壓升高等，有異常及時匯報醫(yī)生。病情觀察用藥護理遵醫(yī)囑予脫水、鎮(zhèn)靜藥物治療，觀察用藥后反應。護理措施術后護理①體位：全麻未清醒前取平臥位，頭偏向健側，清醒后床頭抬高15～30°。②呼吸道管理：同術前。③飲食護理：手術當天禁食，術后第一天評估吞咽功能，吞咽障礙者，予鼻飼飲食，并執(zhí)行鼻飼護理常規(guī)；無吞咽障礙者術后第一天給予流質，逐漸過渡到高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食。一般護理①密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔及肢體活動情況。②若出現意識障礙、呼吸困難、頭痛嘔吐加重者，警惕顱內高壓、腦疝危象等發(fā)生，立即報告處理。③觀察切口敷料滲血滲液量、顏色、性狀，去骨瓣減壓者觀察骨窗壓力（壓力正常觸之如鼻，壓力高觸之如額、壓力低觸之如唇）。④行ICP監(jiān)測執(zhí)行ICP監(jiān)測護理常規(guī)。病情觀察護理措施術后護理遵醫(yī)囑予抗感染、止血、脫水、鎮(zhèn)靜藥物治療，觀察用藥后反應。疼痛護理用藥護理評估疼痛的原因、程度、性質和持續(xù)時間，減少導致疼痛加劇的因素：如咳嗽、噴嚏、用力過猛等；疼痛評分為1~3分者可通過轉移注意力等方法緩解疼痛，疼痛評分≥4分者可遵醫(yī)囑給予止痛藥，禁止使用嗎啡、哌替啶，以防呼吸抑制，根據給藥途徑、藥物性質及時反饋記錄。護理措施術后護理①心理護理：向患者及家屬告知引流的目的及必要性，以減輕心理負擔。②嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)，如有病情變化及時通知醫(yī)生。③位置：引流的高度應與血腫腔處于同一水平或低于切口，并妥善固定，管路固定可用網狀彈力頭套固定。床頭抬高15°～30°或遵醫(yī)囑。④密切觀察引流量、顏色和性狀，每班記錄引流量，定時傾倒引流液。⑤保持引流通暢，術后適當限制病人頭部活動，防止引流管滑脫。若引流量增多且色鮮紅提示有顱內出血的可能，及時匯報醫(yī)生。后顱窩手術后的硬膜外引流管，若引流量多而色淡，須抬高引流管的高度，防止引流量過多，引起顱內低壓綜合征。⑥預防感染：換藥、傾倒引流液時，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察體溫變化，有異常及時匯報。⑦對躁動的患者取得家屬同意后采取保護性約束，根據病情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。⑧拔管：引流管一般根據每日引流量與復查頭顱CT后由醫(yī)生拔除，拔管后觀察傷口滲液滲血情況。引流管護理護理措施術后護理①出血:嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動狀況等，注意有無顱內壓增高癥狀，控制血壓，保持大便通暢，避免引起顱內壓增高的活動。②上消化道出血：遵醫(yī)囑早期使用保護胃黏膜的藥物；評估吞咽功能和胃腸道功能，盡早實施腸內營養(yǎng)。如出現呃逆、腹脹、嘔吐咖啡色胃內容物、解柏油樣大便等，予禁食、胃腸減壓、使用止血和抑制腺體分泌的藥物，必要時內鏡下止血。③顱內感染:嚴密觀察體溫、脈搏，有無劇烈嘔吐，腦膜刺激征等，同時觀察引流液的顏色、性狀，切口有無感染等。④肺部感染：1）鼓勵患者有效咳嗽排痰，加強翻身拍背，必要時予機械吸痰；2）對于伴有頜面部損傷、氣道分泌物難以排除或傷后昏迷者，必要時行氣管切開，執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)。⑤癲癇：執(zhí)行癲癇護理常規(guī)。⑥腦疝：執(zhí)行腦疝護理常規(guī)。并發(fā)癥預防與護理護理措施術后護理①患者生命體征平穩(wěn)后即開始早期康復。②盡早請康復科會診制定康復方案。③偏癱患者保持肢體功能位，防止關節(jié)畸形、足下垂等。④鼓勵患者及