麻醉后恢復(fù)室常見并發(fā)癥處理

麻醉后恢復(fù)室DragosDiaconescu,LoretaGrecu概述大多數(shù)患者都會(huì)經(jīng)歷一個(gè)平穩(wěn)的麻醉蘇醒期，但術(shù)后突發(fā)的且危及生命的并發(fā)癥隨時(shí)可能發(fā)生。麻醉后恢復(fù)室(PACU)可在患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒，以及最后被送回普通病房之前提供良好的密切監(jiān)測(cè)和處理。PACU通常由一個(gè)包括麻醉醫(yī)師、護(hù)士和急救人員在內(nèi)的專業(yè)隊(duì)伍組成。它應(yīng)緊鄰手術(shù)室(OR)，并有X線檢查和實(shí)驗(yàn)室設(shè)備。必須準(zhǔn)備好用于常規(guī)處理(氧氣、吸引裝置、監(jiān)測(cè)系統(tǒng))和進(jìn)一步生命支持(呼吸機(jī)、壓力換能器、輸液泵、心肺復(fù)蘇搶救車)的藥物和設(shè)備。II.進(jìn)入PACU轉(zhuǎn)送患者應(yīng)在麻醉醫(yī)師的直接監(jiān)視下從手術(shù)室送到PACU,最好將床頭抬高或?qū)⒒颊咧糜趥?cè)臥位以保證氣道通暢。在面罩下給氧以對(duì)抗可能發(fā)生的通氣不足、缺氧性通氣驅(qū)動(dòng)降低和彌散性缺氧。對(duì)于那些需要接受血管活性藥治療的循環(huán)不穩(wěn)定的患者，如果麻醉醫(yī)師認(rèn)為必要，在護(hù)送過程中需給予心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。記錄單患者到達(dá)PACU，即刻記錄生命體征。麻醉醫(yī)師應(yīng)向PACU工作人員提供完整的記錄單，并等到PACUX作人員完全接管患者后方可離開。同時(shí)，麻醉醫(yī)生還應(yīng)將患者的一些必要情況向手術(shù)醫(yī)生或者PACU主要負(fù)責(zé)人直接匯報(bào)。這份記錄單應(yīng)包括麻醉和手術(shù)過程中的所有情況及誰(shuí)將進(jìn)行最后的術(shù)后護(hù)理。記錄單包括的內(nèi)容患者的身份、年齡、手術(shù)方法、診斷、既往史摘要、服藥史、過敏史、術(shù)前生命體征的變化。應(yīng)記載的特殊情況包括失聰、心理問題、語(yǔ)言障礙，以及對(duì)于感染的預(yù)防。血管內(nèi)留置導(dǎo)管的位置和型號(hào)。麻醉前用藥、抗生素、麻醉誘導(dǎo)和維持用藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、催醒藥、血管活性藥、支氣管擴(kuò)張藥，以及所給予的其他相關(guān)藥物。手術(shù)過程中的真實(shí)情況對(duì)于手術(shù)中出現(xiàn)的問題（如止血是否完善、引流管的處理、體位受限），必須告知PACU的工作人員。麻醉過程特別是可能影響患者術(shù)后早期恢復(fù)過程的問題，如：實(shí)驗(yàn)室的化驗(yàn)值、靜脈穿刺困難、插管困難、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心電圖變化。液體平衡情況包括輸液量和種類、尿量以及估計(jì)失血量。m.監(jiān)測(cè)對(duì)患者的意識(shí)、呼吸和外周灌注進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)是十分重要的。對(duì)于普通患者，護(hù)士與患者的比例為1:2或1:3;對(duì)既往有重要疾病史、術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危患者，護(hù)士與患者的比例為1：1。根據(jù)患者的病情定時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄生命體征。標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)包括用阻抗體積描記器測(cè)定呼吸頻率、連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、手動(dòng)或自動(dòng)血壓測(cè)定、脈搏血氧儀和體溫監(jiān)測(cè)。必要時(shí)可進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，動(dòng)脈內(nèi)置管可在血壓很低的情況下連續(xù)測(cè)定患者血壓，而且有助于采集血液樣本。對(duì)原因不明的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要給予血管活性藥物時(shí)，也可考慮中心靜脈或肺動(dòng)脈置管。如果患者的恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)或者需監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目增多，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。由于PACU中患者組成和并發(fā)癥的定義不同，并發(fā)癥發(fā)生率也不相同。對(duì)于本身不存在嚴(yán)重疾病的患者，并發(fā)癥發(fā)生率相差無幾。最近研究表明，存在輕、中度并存疾病的患者，在PACU內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。在PACU內(nèi)，呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥是最常見的。V.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥在澳大利亞的一個(gè)大樣本研究中，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率是％。其中低血壓、心率失常、心肌缺血和肺水腫是最常見的并發(fā)癥。低血壓通過了解患者的既往史及術(shù)中管理情況，有助于我們對(duì)低血壓做出鑒別診斷。下列程序有助于低血壓的鑒別診斷。低血容量低血容量是PACU內(nèi)患者出現(xiàn)低血壓最為常見的原因。在PACU中，引起低血容量的常見原因包括進(jìn)行性出血、補(bǔ)液量不足、滲透性多尿、液體在體內(nèi)轉(zhuǎn)移（腸梗阻、腹水）。非特異性癥狀包括低血壓、心動(dòng)過速、呼吸增快、皮膚彈性降低、黏膜干燥、少尿和口渴。應(yīng)給予補(bǔ)充足夠的容量［晶體液與膠體液250-1000mL和（或）血液制品］。如果血容量補(bǔ)足后，低血壓仍然存在，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并施行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)做進(jìn)一步評(píng)估。靜脈回流受阻正壓通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓會(huì)增高，可導(dǎo)致回心血量減少。常見原因有肺動(dòng)力性過度膨脹［內(nèi)源性呼氣末正壓，autoPEEP］、氣胸、心包填塞。靜脈回流受阻的癥狀和真正的血容量減少一樣，但還包括頸靜脈怒張、中心靜脈壓增加、呼吸音和心音減弱。補(bǔ)充血容量是主要的對(duì)癥治療方法，消除原因才是基本的治療措施。血管擴(kuò)張椎管內(nèi)麻醉、殘留的吸入性麻醉藥、低體溫之后的復(fù)溫、輸液反應(yīng)、腎上腺功能不全、全身感染、敗血癥、過敏反應(yīng)、肝衰竭，以及使用血管擴(kuò)張藥均可導(dǎo)致血管張力降低。低血容量可加重血管擴(kuò)張引起的低血壓，但單獨(dú)靠輸液不能完全恢復(fù)血壓，需應(yīng)用a受體激動(dòng)藥，如去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素，但要在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的情況下使用。應(yīng)在PACU就開始對(duì)特定病因進(jìn)行診斷和治療。4?心輸出量下降圍術(shù)期發(fā)生心功能不全的原因有心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭、負(fù)性變力藥（麻醉藥、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥）、膿毒癥、甲狀腺功能低下和惡性高熱。其癥狀包括呼吸困難、多汗、發(fā)紺、頸靜脈怒張、少尿、心律失常、喘鳴、肺底部干性啰音、S3奔馬律。胸片（CRX）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和化驗(yàn)檢查有助于診斷。通常需有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。增加心肌收縮力，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)。用硝酸酯類、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥降低后負(fù)荷。對(duì)液體超負(fù)荷患者采用呋塞米利尿。對(duì)于心律失?；颊?，采用抗心律失常藥或電復(fù)律治療。高血壓高血壓是術(shù)前有高血壓的患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，特別是術(shù)前未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療者。一些特殊手術(shù)可引起術(shù)后血壓升高，如頸內(nèi)動(dòng)脈手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)。其他引起術(shù)后高血壓的原因包括疼痛、膀胱膨脹、液體過量、低氧高碳酸血癥、低體溫、顱內(nèi)壓增加（ICP）、血管收縮藥。高血壓的表現(xiàn)有頭疼、視物模糊、呼吸困難、不安、胸痛，但通常沒有癥狀。應(yīng)該核對(duì)患者血壓測(cè)定的正確性，查閱病史和手術(shù)過程，排除可以糾正的原因。治療應(yīng)致力于維持血壓接近其正常范圍。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后、易破裂的血管吻合術(shù)、微血管手術(shù)和嚴(yán)重缺血性疾病的情況應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。如果可能，口服給藥較為理想；當(dāng)然有需要的話，也可靜脈給予起效時(shí)間快、作用時(shí)間短的藥物。B受體阻滯劑拉貝洛爾(a和B受體阻滯劑)5~20mg靜注或2靜脈泵入；艾司洛爾10-100mg靜注或25—300□泵入；普萘洛爾~mg靜注。鈣通道阻滯劑維拉帕米~5mg靜注；或尼卡地平起始5—15靜注，之后以?維持。不建議使用舌下含服硝苯地平，因?yàn)樗墒寡獕猴@著下降，并有可能出現(xiàn)心肌缺血。肼屆嗪5~20mg靜注，是純粹的血管擴(kuò)張藥，可增快心率。硝酸鹽硝酸甘油開始25u靜注，主要為了擴(kuò)張靜脈，尤其適用于伴有心肌缺血的患者。硝普鈉開始u靜注，它是強(qiáng)效的動(dòng)脈擴(kuò)張藥，因而需要有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。菲諾多泮菲諾多泮是選擇性外周多巴胺受體激動(dòng)劑。劑量從?ug.靜注。副作用有心動(dòng)過速、頭疼、眼內(nèi)壓增高。依那普利如果患者不能口服藥物，靜注?mg依那普利可在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑的患者中起到良好的降壓作用。心律失常圍術(shù)期發(fā)生心律失常的主要原因有交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)和酸堿失衡、心肌缺血、顱內(nèi)壓增高、藥物中毒、甲狀腺毒癥和惡性高熱。房性過早搏動(dòng)(PAC)和偶發(fā)室性過早搏動(dòng)(PVC)常不需要治療。當(dāng)有惡性心律失常時(shí)應(yīng)吸氧，在尋找原因的同時(shí)開始適當(dāng)治療。常見的室上性心律失常竇性心動(dòng)過速：可能是由于疼痛、躁動(dòng)、低血容量、發(fā)熱、低氧高碳酸血癥、惡性高熱、充血性心力衰竭或肺栓塞所致。除非有發(fā)生心肌缺血的征象，否則在明確病因前不宜使用B受體阻滯劑進(jìn)行治療。竇性心動(dòng)過緩：可能是由于高位椎管內(nèi)麻醉、阿片類藥物(哌替啶除外X迷走神經(jīng)興奮、B受體阻滯劑、顱內(nèi)壓增高引起的。當(dāng)有低血壓或嚴(yán)重心動(dòng)過緩時(shí)，可用阿托品?mg或者格隆漠銨mg靜注。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：在年齡大于70歲，經(jīng)歷胸、腹、大血管手術(shù)，術(shù)前就存在房性期前收縮者的患者中，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)生率較高。其包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、多源性房性心動(dòng)過速、結(jié)性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)，可導(dǎo)致明顯的低血壓。同步電復(fù)律：如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可實(shí)施同步電復(fù)律治療，與心肺腦復(fù)蘇程序相同。腺苷：6-12mg快速靜注，使得陣發(fā)性房性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的可能性增加。維拉帕米：一5mg靜注或者地爾硫5?20mg靜注(~靜注后以5—15靜脈輸注)，可降低心室的反應(yīng)性。胺碘酮：可在心功能不好(EF<40%)的情況下，控制心房率。3受體阻滯劑(美托洛爾、普萘洛爾、艾司洛爾)：可降低心室對(duì)室上性心動(dòng)過速的反應(yīng)性。地高辛：mg靜注，可追加至?mg，能降低心室的反應(yīng)性。由于起效時(shí)間長(zhǎng)，可作為鈣通道阻滯劑和B受體阻滯劑的輔助藥物。（7）依布利特：是經(jīng)典的III類抗心律失常藥，可有效地將心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。普魯卡因以及其他IA和IC類抗心律失常藥也可以使用，但它們的治療窗都很窄，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。穩(wěn)定性室性心律失常室性早搏和非持續(xù)性的室性心動(dòng)過速通常不需要治療。但造成上述現(xiàn)象的可逆原因（低氧血癥、心肌缺血、酸中毒、低鉀血癥、低鎂血癥以及中心靜脈導(dǎo)管引起的疼痛）仍應(yīng)清除。穩(wěn)定持續(xù)的室性心動(dòng)過速應(yīng)該用電復(fù)律或者藥物治療。如果室性心動(dòng)過速是多源的、頻發(fā)或出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象，則應(yīng)該治療。尤其是患有器質(zhì)性心臟病的患者。B受體阻滯劑：艾司洛爾10~100mg或25—300u靜注；美托洛爾~10mg靜注；普萘洛爾?2mg靜注。胺碘酮：特別是心功能不好的患者，10min內(nèi)應(yīng)給予胺碘酮150mg，之后6h內(nèi)給予1，6h之后給予mg-1min-1。普魯卡因：20~30靜注（最大劑量17）和1~2靜滴。利多卡因：mg.kg-1靜注，然后1?4靜滴。不穩(wěn)定性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的治療。心肌缺血和梗死T波改變（T波倒置、低平、假性正常化）可能伴心肌缺血或梗死、電解質(zhì)紊亂、低溫、縱隔手術(shù)操作或?qū)?lián)安置不當(dāng)。因?yàn)閱为?dú)T波改變術(shù)后很常見，并很少是由于心肌缺血引起的，因此必須結(jié)合臨床來考慮。ST段抬高或壓低一般是心肌梗死和心肌缺血的特異表現(xiàn)°ST段抬高也可以是正常變異或左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯及高鉀血癥造成的。手術(shù)后與非手術(shù)環(huán)境下的心肌梗死不同，大部分患者會(huì)出現(xiàn)不帶Q波的ST段壓低。應(yīng)給予吸氧，12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)，并及時(shí)查找和糾正造成ST段改變的原因。通常的原因包括低氧血癥、貧血、心動(dòng)過速、低血壓、高血壓；還需要監(jiān)測(cè)心肌酶。如果患者能耐受，還可應(yīng)用B受體阻滯劑，硝酸甘油更適于ST段抬高者。阿司匹林和他汀類藥物可降低圍術(shù)期急性冠脈綜合征的病死率。病情嚴(yán)重者可請(qǐng)心臟科醫(yī)師會(huì)診并轉(zhuǎn)入ICU；如果確實(shí)有缺血發(fā)生應(yīng)盡早施行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，并給予適當(dāng)治療(溶栓、經(jīng)皮血管再造術(shù)等)。患有缺血性心臟病、腦血管病、腎功能不全、糖尿病.經(jīng)歷胸科、腹膜內(nèi)或腹股溝部位血管手術(shù)的患者使用B受體阻滯劑可以降低心血管事件的發(fā)生率。手術(shù)后B受體阻滯劑的使用建議如下。經(jīng)歷全麻、局麻監(jiān)護(hù)或外周神經(jīng)阻滯的患者：進(jìn)入PACU20min內(nèi)，如果心率每分大于80次，可給予美托洛爾一5mg靜注；如果給藥后5—10min心率每分仍大于80次，可再次給予美托洛爾。如果心率每分仍然大于80次，麻醉醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。如果心率每分小于50次、收縮壓小于kPa(100mmHg)、支氣管痙攣、出現(xiàn)充血性心力衰竭的體征、三度房室傳導(dǎo)阻滯或患者既往出觀過B受體阻滯劑副反應(yīng)，則應(yīng)停用美托洛爾。如果停用美托洛爾是因?yàn)檠獕汉托穆?，但停用后的心率每分大?5次或者收縮壓大于kPa(110mmHg)時(shí)，應(yīng)繼續(xù)給予美托洛爾。經(jīng)歷椎管內(nèi)阻滯(聯(lián)合或不聯(lián)合全麻)的患者手術(shù)室內(nèi)使用過美托洛爾的患者，在PACU內(nèi)仍應(yīng)遵循上述原則。手術(shù)室內(nèi)未使用過B受體阻滯劑的患者，一旦神經(jīng)阻滯完全恢復(fù)并且心率每分大于55次，美托洛爾的使用同樣遵循上述原則。使用艾司洛爾的患者，可通過停用艾司洛爾而使用美托洛爾一5mg靜注的方法過渡到使用美托洛爾，并使心率每分保持在50-80次。對(duì)于那些因神經(jīng)阻滯而需要血管活性藥維持血壓的患者，麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生必須在是否使用B受體阻滯劑的問題上，做出審慎決定。離開PACU后的患者：應(yīng)恢復(fù)其術(shù)前B受體阻滯劑的使用方案。術(shù)前未使用B受體阻滯劑的患者，術(shù)后需持續(xù)用藥2周。永久起搏器和心內(nèi)除顫器安裝永久起搏器和心內(nèi)除顫器的患者在PACU內(nèi)應(yīng)給予密切觀察。PACU的醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)和麻醉醫(yī)師充分了解起搏器狀態(tài)和特征。連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖是非常必要的，還要密切注意患者的心率、心律及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。手術(shù)過程中的電燒可使起搏器重起，尤其是舊型的起搏器。在起搏器或心內(nèi)除顫器處放置磁鐵，可使其臨時(shí)或永久的重新啟動(dòng)甚至不工作。大多數(shù)新型起搏器都有根據(jù)目前心率調(diào)整出最優(yōu)頻率的能力，當(dāng)然這種功能在手術(shù)時(shí)要被剔除。因此，無論在術(shù)前還是術(shù)后，我們都要與生產(chǎn)廠家積極聯(lián)系。在PACU內(nèi)應(yīng)依據(jù)原有參數(shù)對(duì)設(shè)備重新設(shè)定程序。最近一項(xiàng)來自澳大利亞的研究證實(shí)，在8372例PACU患者中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為％。主要包括低氧血癥、通氣不足、上呼吸道梗阻、喉痙攣和誤吸。低氧血癥全身麻醉時(shí)可抑制缺氧性和高二氧化碳性呼吸驅(qū)動(dòng)，減少功能殘氣量（FRC）。這些變化可持續(xù)到術(shù)后一段時(shí)間，易導(dǎo)致通氣不足和低氧血癥。由于通過面罩吸氧可延遲脈搏氧飽和度所檢測(cè)出的通氣不足，因此并不建議所有的術(shù)后患者都預(yù)防性吸氧，是否需要吸氧應(yīng)根據(jù)患者自身的需要。低氧血癥的表現(xiàn)有呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙、遲鈍、心動(dòng)過速、高血壓和心律失常。在對(duì)這些癥狀給予治療之前首先要排除低氧血癥的原因包括。肺不張隨之而來的就是肺內(nèi)通氣血流比的變化，這通常是全麻導(dǎo)致功能殘氣量下降的結(jié)果。對(duì)于肥胖，經(jīng)歷胸部、上腹部手術(shù)的患者，F(xiàn)RC會(huì)下降更多，從而進(jìn)一步加重肺不張。單純施行硬膜外麻醉時(shí)不會(huì)引起肺不張。深呼吸和多次測(cè)量肺容量可以使萎陷的肺泡再次快速擴(kuò)張。無創(chuàng)性機(jī)械通氣（NIV）也可改善肺不張。偶爾低氧血癥可能持續(xù)存在，胸部x線片顯示肺段或肺葉萎陷。胸部物理治療和（或）纖維支氣有助于使不張的肺葉再膨脹。通氣不足可由于肺泡萎陷引起低氧血癥和肺泡氣中二氧化碳張力增加。彌散性缺氧可能發(fā)生于全身麻醉蘇醒期快速洗出氧化亞氮時(shí)，面罩吸入高濃度氧氣可預(yù)防低氧血癥。上呼吸道梗阻的原因是氣道和舌反射不健全。5.支氣管痙攣可能引起通氣不足、二氧化碳蓄枳和低氧血癥6?誤吸胃內(nèi)容物。肺水腫可能是由于心力衰竭或肺毛細(xì)血管通透性增加所致。心源性水腫多發(fā)生于有心臟疾病史的患者，其特點(diǎn)為低氧血癥、呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、喘鳴、第三心音奔馬律。可能是由于液體超負(fù)荷、心律失常、心肌缺血誘發(fā)的。應(yīng)進(jìn)行查體、胸部X線片、動(dòng)脈血?dú)夥治龊?2導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。應(yīng)及時(shí)請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診，特別是不穩(wěn)定性心絞痛和急性瓣膜疾病需進(jìn)行創(chuàng)傷性處理時(shí)。主要采用正性肌力藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥。無創(chuàng)性機(jī)械通氣(NIV)的使用可以在藥物治療有效果前，在免于氣管插管的情況下，有效改善低氧血癥?！巴ㄍ感浴狈嗡[可發(fā)生于膿毒癥、頭部外傷、誤吸、輸血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、上呼吸道梗阻，其特點(diǎn)為低氧血癥，而無左室超負(fù)荷現(xiàn)象。急性呼吸衰竭的治療一般需繼續(xù)在ICU進(jìn)行。氣胸可能導(dǎo)致通氣不足、低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。肺栓塞在術(shù)后即刻很少發(fā)生。在深部靜脈血栓形成、癌癥、多發(fā)外傷和長(zhǎng)期臥床的患者發(fā)生不明原因的低氧血癥時(shí)，進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮肺栓塞。通氣不足其特點(diǎn)是分鐘通氣量下降，可導(dǎo)致高碳酸血癥、伴急性呼吸性酸中毒。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳麻醉，最終導(dǎo)致不呼吸。面罩吸氧可掩蓋早期的通氣不足，所以僅有在呼吸空氣的情況下，才可以用脈搏氧飽和度作為監(jiān)測(cè)通氣不足的指標(biāo)。因此監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的通氣狀況不應(yīng)僅僅依賴血氧飽和度。術(shù)后通氣不足的原因可分為兩類。通氣驅(qū)動(dòng)降低所有吸入的鹵族麻醉藥均可抑制通氣驅(qū)動(dòng)，殘余的低濃度揮發(fā)性麻醉藥可導(dǎo)致術(shù)后通氣不足。阿片類藥也是強(qiáng)效的呼吸抑制藥。所有u受體激動(dòng)藥可增加不呼氣閾值。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量的患者可有明顯的疼痛消失，呼吸頻率減慢，如不予刺激，則會(huì)有不呼吸的傾向。大劑量的苯二氮卓類藥物也可能抑制通氣驅(qū)動(dòng)。處理與麻醉有關(guān)的通氣不足最安全的方法為繼續(xù)機(jī)械通氣，直到呼吸恢復(fù)為止。另外也可考慮用藥物逆轉(zhuǎn)。阿片類藥物引起的通氣不足可用純u受體拮抗藥納洛酮拮抗。分次靜注40-80ug直到效果產(chǎn)生。1--2min即可逆轉(zhuǎn)，并持續(xù)30~60min。納洛酮可引起明顯的副作用，包括疼痛、心動(dòng)過速、高血壓、肺水腫、遲發(fā)性再嗎啡化。嗎啡的呼吸抑制作用時(shí)間比單次給予納洛酮的作用時(shí)間長(zhǎng)，所以為了防止再嗎啡化，我們需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。苯二氮卓類藥物引起的通氣不足可用氟馬西尼拮抗。靜注mg，5min內(nèi)根據(jù)效應(yīng)可給1mg，最大量為5mg°1~2min起效，6~10min產(chǎn)生峰效應(yīng)。由于氟馬西尼的半衰期短，為防止再鎮(zhèn)靜，必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物的患者，應(yīng)小心使用以防發(fā)生驚厥。較少見的是在顱內(nèi)、頸動(dòng)脈手術(shù)、腦外傷、術(shù)中腦卒中導(dǎo)致的通氣驅(qū)動(dòng)受損。肺和呼吸肌功能不足術(shù)前存在的呼吸系統(tǒng)疾?。菏切g(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的最重要的危險(xiǎn)因素。慢性阻塞性肺疾病(COPD)可改變通氣血流比，引起低氧血癥、高碳酸血癥。氣體交換障礙和呼氣氣流受阻，在正常情況下即可導(dǎo)致呼吸做功增加，可因創(chuàng)傷、麻醉、氣道分泌物等而進(jìn)一步加重。限制性疾病(如肺纖維化、胸水、肥胖、脊柱側(cè)彎、大量腹水、妊娠)的并發(fā)癥比COPD少，特別是呼吸肌力未受影響和限制通氣的障礙在肺外時(shí)更是如此。無創(chuàng)性的機(jī)械通氣對(duì)患有COPD以及限制性通氣障礙的患者是有益的，因?yàn)樗梢詭椭颊邷p少呼吸做功，改善呼吸參數(shù)，免于氣管內(nèi)插管。肌松藥阻滯恢復(fù)不完善：痙攣性顫搐、全身肌力弱、上呼吸道梗阻、呼吸表淺、低氧血癥可提示神經(jīng)肌肉阻滯藥拮抗不全。當(dāng)在手術(shù)室內(nèi)未給予拮抗劑時(shí)，長(zhǎng)效肌松藥比中、短效肌松藥發(fā)生肌松藥阻滯恢復(fù)不完善的概率大。根據(jù)臨床和顫搐監(jiān)測(cè)可判斷肌力的恢復(fù)程度。也要注意一些特殊情況，如重癥肌無力和肌無力綜合征、假性膽堿酯酶缺乏、琥珀膽堿引起的二相阻滯、低溫、酸堿和電解質(zhì)失衡、抗膽堿酯酶過量。如果足量的藥物拮抗后（成人新斯的明5mg和格隆漠銨1mg靜脈注射），仍存在肌力弱，最好持續(xù)機(jī)械通氣，用適量的抗焦慮藥，直到肌力恢復(fù)。上呼吸道梗阻：可引起低氧血癥和高碳酸血癥鎮(zhèn)痛不全：在胸部和上腹部術(shù)后，由于鎮(zhèn)痛不全可能導(dǎo)致呼吸受限和分鐘通氣量降低，引起肺泡萎陷、低氧血癥和高碳酸血癥。應(yīng)早期給予充分的鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)深呼吸和咳嗽加以預(yù)防。與全身使用嗎啡相比，硬膜外使用嗎啡鎮(zhèn)痛所導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺不張、肺感染和低氧血癥）的發(fā)生率相差無幾。支氣管痙攣：常見于COPD、哮喘或最近有呼吸道感染的患者。其發(fā)作多是由人工氣道管理不當(dāng)所致，特別是氣管內(nèi)插管的機(jī)械刺激。哮鳴音也可在肺水腫、支氣管內(nèi)插管、吸入性肺炎、氣胸時(shí)聽到。氣胸：可見于胸廓切開術(shù)、縱隔鏡檢查、支氣管鏡檢查、為施行腎和腎上腺手術(shù)而高位分離腹膜以及脊柱融合術(shù)時(shí)。中心靜脈穿刺、臂叢神經(jīng)阻滯也可能發(fā)生。床旁x線檢查有助于診斷，如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（可疑張力性氣胸），也可在沒有x線的情況下進(jìn)行穿刺。上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻可發(fā)生于麻醉恢復(fù)期。主要癥狀有呼吸運(yùn)動(dòng)幅度小、肋間隙和胸骨上窩凹陷，吸氣時(shí)胸腹壁活動(dòng)不協(xié)調(diào)。完全的上呼吸道梗阻是沒有聲音的，只有在部分梗阻時(shí)，才會(huì)有鼾聲（梗阻部位在喉以上）或吸氣時(shí)喘鳴（梗阻部位在喉周圍）。在患有阻塞性呼吸睡眠暫停（OSA）、肥胖、扁桃體或腺樣體增生的患者，發(fā)生上呼吸道梗阻更加常見。采用面罩吸入100%氧氣，只有麻醉醫(yī)生才可決定是否更換氣道管理設(shè)備。有時(shí)輕提下頦（在不推動(dòng)下頜骨的情況下）就可以有效解除梗阻。對(duì)于患有OSA的患者使用持續(xù)正壓通氣是有益的，特別是這些患者在家里已經(jīng)接受了規(guī)范的通氣治療的前提下。上呼吸道梗阻的常見原因如下。全麻或神經(jīng)肌肉阻滯不完全氣道本身和外部肌肉張力降低和不協(xié)調(diào)引起舌后墜及氣道梗阻。放置鼻咽或口咽通氣道、手法輔助通氣或氣管插管以恢復(fù)氣道通暢。喉痙攣是由于麻醉變淺和聲門受到分泌物、血液、異物的刺激誘發(fā)的。氣道水腫可發(fā)生于支氣管鏡檢查、食管鏡檢查及頭頸部手術(shù)時(shí)。也可見于氣管插管操作粗暴、過敏反應(yīng)、輸液過量和頭低位時(shí)。由于小兒上呼吸道內(nèi)徑小，更易因水腫而發(fā)生氣道梗阻。在拔管時(shí)，僅僅采用檢查套囊的方法來觀察是否漏氣既沒有特異性也沒有敏感性，因此在可疑有氣道水腫的患者切勿僅用此方法。氣道水腫的治療包括：面罩吸入濕潤(rùn)的100%的氧氣。頭部抬高及限制液體。霧化吸入溶于生理鹽水中的%消旋腎上腺素溶液?mL，或者左旋腎上腺素2mL（l:1000）；必要時(shí)每20min重復(fù)使用。每6h地塞米松4?8mg靜注，持續(xù)24h。在等待其他藥物起效的同時(shí)，我們可以選用氦氣（氦氣：氧氣=80：20），因?yàn)樗梢杂行Ц纳茪怏w交換和減少呼吸做功。由于氣道解剖位置很快發(fā)生變化，尤其是在發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及早重新氣管內(nèi)插管。手術(shù)切口血腫甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)、頸廓清術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等術(shù)后早期可能由于手術(shù)部位滲血而并發(fā)血腫。頸部血腫壓迫可引起靜脈和淋巴回流受阻、嚴(yán)重水腫?；颊弑г故中g(shù)部位疼痛、受壓、吞咽困難、不同程度的呼吸困難、引流液增多，這些都是出血的征象。頸部血腫必須立即處理。必須通知外科醫(yī)師并準(zhǔn)備好手術(shù)間。麻醉醫(yī)師用面罩給予吸入100%氧氣，隨后在直視下行氣管插管。如果不能迅速完成氣管內(nèi)插管，切口必須重新打開，以暫時(shí)緩解組織受壓充血和保證氣道通暢。聲帶(VC)麻痹可能發(fā)生于甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)、胸科手術(shù)、氣管手術(shù)或粗暴插管之后。聲帶麻痹可能是一過性的，是由于喉返神經(jīng)受累引起的；或是永久性的，由于喉返神經(jīng)切斷所致。一過性的單側(cè)VC麻痹較常見，主要的危險(xiǎn)是可能引起誤吸。永久性單側(cè)VC麻痹預(yù)后尚好，隨著時(shí)間的推移，對(duì)側(cè)VC可以代償而減少誤吸的發(fā)生。雙側(cè)VC麻痹常見于喉癌或氣管腫瘤切除術(shù)，由于腫瘤浸潤(rùn)幾乎不能識(shí)別喉返神經(jīng)。雙側(cè)VC麻痹是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致在拔管后或術(shù)后1h內(nèi)上呼吸道完全梗阻，需要?dú)夤軆?nèi)插管;如果為永久性雙側(cè)VC麻痹，需要?dú)夤茉炜?。單?cè)或雙側(cè)的喉上神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致聲帶松弛和音調(diào)下降，但并不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制。D?帶插管患者需特殊處理當(dāng)不能預(yù)測(cè)是否會(huì)延長(zhǎng)帶管時(shí)間時(shí)，通過“T”形管自主呼吸可能是有效的；但有些患者需要完全或部分機(jī)械通氣。需要接受復(fù)雜通氣模式的患者應(yīng)運(yùn)送至ICU處理；PACU中的麻醉醫(yī)師要計(jì)劃停機(jī)和拔管方案，或轉(zhuǎn)送到ICU監(jiān)測(cè)的可能。導(dǎo)致術(shù)后帶管時(shí)間延長(zhǎng)的原因有。1.全麻后蘇醒延遲是由于吸入或靜脈麻醉藥的作用所致。某些藥物可以逆轉(zhuǎn)其作用。一般較妥當(dāng)?shù)姆椒ㄊ呛粑鼨C(jī)支持通氣，使呼吸抑制自主恢復(fù)。飽胃患者必須待意識(shí)和咽喉反射完全恢復(fù)后再拔管。神經(jīng)肌肉阻滯逆轉(zhuǎn)不全如果用足夠的藥物逆轉(zhuǎn)，肌力仍弱，應(yīng)機(jī)械通氣直至完全恢復(fù)。氣體交換不足由于麻醉、手術(shù)、體位的影響，常引起02和CO2交換不足。在機(jī)械通氣的同時(shí)要查明其原因。氣道梗阻可見于頭頸部大手術(shù)、咽部膿腫引流、下頜骨金屬線固定、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)和俯臥位手術(shù)；這類患者應(yīng)待完全清醒后拔管。如果懷疑有氣道水腫，應(yīng)處理。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重時(shí)可伴有氣體交換和意識(shí)的不同程度變化，需要繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)支持，這樣的患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)到ICU。低體溫會(huì)帶來諸多的副作用，如術(shù)后難以即刻拔管E.拔管指征沒有單一的指征能確?？梢猿晒Φ匕喂堋Ｏ铝兄刚饔兄谠u(píng)估術(shù)后患者不需要輔助通氣。Pa02或Sa02正常。呼吸方式正常在10min內(nèi)沒有機(jī)械支持的情況下，患者能保持自主呼吸，呼吸頻率每分小于30次，潮氣量大于300mL。意識(shí)恢復(fù)，可以合作和保護(hù)氣道。肌力完全恢復(fù)。拔管前拔管前PACU的麻醉醫(yī)師應(yīng)警惕原已存在的氣道情況，并可能需要再次插管。給予吸痰，吸引氣管導(dǎo)管、口腔和咽部的分泌物；拔管前正壓通氣、面罩給氧監(jiān)測(cè)Sp02，估計(jì)患者是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。VII.腎臟并發(fā)癥術(shù)后急性腎衰竭可增加術(shù)后患者的死亡率。腎臟疾病的生理、診斷和治療。術(shù)后主要可發(fā)生3種情況。少尿少尿的定義為尿量少于mL.。低血容量是術(shù)后少尿最常見的原因。即使其他可能的原因未排除，也可以快速輸注晶體液250?500mL。如仍無效，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查（如血尿電解）和進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。利尿藥只應(yīng)當(dāng)用于有適應(yīng)證時(shí)，如充血性心力衰竭和慢性腎功能不全。不合理使用利尿藥可加重已存在的腎灌注不足，使腎功能進(jìn)一步惡化。通過強(qiáng)效利尿藥的作用雖可暫時(shí)維持尿量，但不能改善急性腎衰竭的預(yù)后。按順序分析腎前性、腎性、腎后性腎衰竭的原因有助于術(shù)后少尿患者的診治。腎前性少尿包括腎灌注壓降低的情況除低血容量外，應(yīng)考慮引起心排血量降低的其他情況。腹腔內(nèi)壓力的升高（如腹腔內(nèi)出血、大量腹水）也會(huì)使腎灌流量下降。分析尿中的電解質(zhì)會(huì)有幫助，尿鈉濃度降低（＜10提示腎前性少尿。術(shù)后少尿的腎性原因包括由于低灌注（如低血壓、低血容量、膿毒癥）、毒素（如腎毒性藥物、肌紅蛋白尿）和創(chuàng)傷引起的急性腎小管壞死。尿檢查發(fā)現(xiàn)顆粒管型有助診斷。腎后性少尿的原因包括導(dǎo)尿管堵塞、創(chuàng)傷、尿道醫(yī)源性損傷。B?多尿即尿量不成比例的多于液體輸入量，較少見。對(duì)癥治療包括補(bǔ)充液體以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和液體平衡。電解質(zhì)和酸堿平衡可因其病因及大量液體丟失而失調(diào)，鑒別診斷包括：輸液過多在健康人只需觀察。藥物性利尿。阻塞后利尿發(fā)生于尿道梗阻解除后。非少尿性腎衰竭急性腎小管壞死可由于腎小管濃縮功能喪失而導(dǎo)致一過性多尿。滲透性利尿可能由于高血糖、酒精中毒、高滲鹽水、甘露醇、胃腸外營(yíng)養(yǎng)所致。尿崩癥可能是由于頭部外傷或顱內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致抗利尿激素缺乏所致。C.電解質(zhì)紊亂由于無尿，可在幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生高鉀血癥和酸血癥，必須立即糾正以避免發(fā)生室性心律失常及導(dǎo)致死亡。多尿可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水、大量鉀丟失和堿血癥。低鉀血癥常伴有低鎂血癥，可誘發(fā)房性和室性心律失常，但可不像伴發(fā)于高鉀血癥那樣嚴(yán)重。補(bǔ)鉀必須注意避免過量。補(bǔ)鎂可有效地治療房性和室性心律失常，這種方法尤其適用于出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的情況。皿.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥蘇醒延遲麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用蘇醒延遲最常見的原因是麻醉或鎮(zhèn)靜的殘余作用。不常見但可威脅生命的原因是大腦的器質(zhì)性病變。腦灌注減少手術(shù)中和術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間腦灌注減少可引起彌漫性或局灶性腦損傷，這種情況會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲。患有腦血管疾病的患者，短時(shí)間低血壓即可引起嚴(yán)重腦低灌注，如可疑上述情況發(fā)生，需請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診，并進(jìn)行特殊檢查（如CT、MRI或腦血管造影），如可疑腦水腫應(yīng)即進(jìn)行相應(yīng)處理。代謝原因蘇醒延遲的代謝原因包括低血糖、膿毒癥、原已存在的腦病、電解質(zhì)或酸堿失衡。有報(bào)道稱，輸入低滲液后可導(dǎo)致腦水腫。神經(jīng)損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷可是中風(fēng)的結(jié)果，也可能是手術(shù)所致的外周神經(jīng)損傷。圍術(shù)期中風(fēng)（包括缺血性和出血性）的發(fā)生率是%%。由于麻醉藥的殘余作用，中風(fēng)的癥狀如言語(yǔ)不清、視力改變、眩暈、躁動(dòng)、意識(shí)錯(cuò)亂、精神不正常、麻木、肌無力或麻痹等被掩蓋，導(dǎo)致中風(fēng)的早期診斷很困難。在患有腦血管疾病、高凝狀態(tài)、心房顫動(dòng)、術(shù)中經(jīng)歷過低血壓的患者，出現(xiàn)缺血性中風(fēng)的概率比較高。繼發(fā)于長(zhǎng)骨骨折的脂肪栓子也會(huì)導(dǎo)致中風(fēng)。在患有凝血功能障礙、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、出現(xiàn)未經(jīng)控制的高血壓和受到腦創(chuàng)傷的患者，出現(xiàn)出血性中風(fēng)的概率比較高。中風(fēng)多發(fā)生于顱內(nèi)手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、心臟手術(shù)或多發(fā)外傷后。CT、MRI可對(duì)中風(fēng)做出診斷，一旦診斷明確，應(yīng)盡快制定治療方案，并維護(hù)好患者的生命體征。蘇醒期瞻望蘇醒期瞻望的特點(diǎn)為興奮與嗜睡交替、定向力障礙和不協(xié)調(diào)行為。瞻望可發(fā)生于任何患者，更常見于老年患者、有藥物依賴史、患有精神疾病和癡呆的患者。圍術(shù)期應(yīng)用的許多藥物可以誘發(fā)瞻望，如氯胺酮、氟哌利多、阿片類藥物、苯二氮革類藥物、大劑量甲氧氯普胺和抗膽堿藥（阿托品或東莨若堿）。瞻望也可能是一些疾病的癥狀，如低氧血癥、酸中毒、低鈉血癥、低血糖、顱內(nèi)損傷、膿毒癥、嚴(yán)重疼痛或酒精戒斷綜合征。對(duì)癥治療包括吸氧、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、鎮(zhèn)痛?？蛇x用抗精神病藥（氟哌啶醇，20?30min分次靜注一5mg）。如果躁動(dòng)嚴(yán)重，也可以用苯二氮卓類藥物（地西泮一5mg或勞拉西泮1?2mg靜注）。毒扁豆堿（~2mg靜注）可逆轉(zhuǎn)抗膽堿藥引起的瞻望。外周神經(jīng)損傷可發(fā)生于手術(shù)直接損傷和術(shù)中體位安置不當(dāng)，亦可是神經(jīng)阻滯所致的并發(fā)癥。ASA所作的一項(xiàng)內(nèi)部分析結(jié)果表明，尺神經(jīng)損傷占臂從阻滯盾神經(jīng)損傷的1/3。體形瘦、術(shù)前已存在神經(jīng)病變、吸煙、糖尿病都是發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。神經(jīng)損傷的其他可能位置是腕部（正中和尺神經(jīng)）、臂內(nèi)側(cè)（橈神經(jīng)）和面罩通氣時(shí)壓迫第七對(duì)顱神經(jīng)主分支從顱內(nèi)出發(fā)點(diǎn)。膀胱結(jié)石位，特別是長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，會(huì)損傷到坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、隱神經(jīng)和腓總神經(jīng)。不恰當(dāng)?shù)捏w位會(huì)使神經(jīng)受壓變形，從而導(dǎo)致脫髓鞘；再次形成新的髓鞘需要6~8周，有的人恢復(fù)時(shí)間還要長(zhǎng)。在某些特殊病例，這種損傷也許是永久性的。早期神經(jīng)科會(huì)診對(duì)診斷和完全恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)中知曉是全麻后非常罕見的并發(fā)癥（一項(xiàng)大樣本的多中心研究表明，術(shù)中知曉的發(fā)主率為%）。該并發(fā)癥常最先在PACU內(nèi)發(fā)現(xiàn)。這通常是淺麻醉的結(jié)果，尤其是在外傷手術(shù)、心臟手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)中、其他因素還包括年齡小、有藥物濫用史、ASA分級(jí)III--V級(jí)、以及使用過肌松藥的患者。通過BIS監(jiān)測(cè)可以使麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉深度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而降低術(shù)中知曉的發(fā)生率。術(shù)中知曉對(duì)患者造成的影響程度是不同的，有的人只是出現(xiàn)中等程度的焦慮，而有的人則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷后精神錯(cuò)亂。在PACU內(nèi)要對(duì)患者進(jìn)行量表（改良的Brice量表，見下表）的測(cè)試；以查明患者是否也現(xiàn)過術(shù)中知曉。存在術(shù)中知曉的患者要給予更加悉心的照顧，以增強(qiáng)其自信心；同時(shí)，也應(yīng)考慮心理治療方案。區(qū)?疼痛足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)開始，并延續(xù)至PACU。改良的Brice量表：在入睡前你所記得的最后一件事情是什么？蘇5灌腳髀情豁么術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物。一 間短，一般只限手術(shù)室內(nèi)使用。術(shù)后偶爾可用小劑量芬太尼(25-50ug)靜注以求快速止痛。嗎啡2-4mg靜注，每10—20min可重復(fù)使用，直到獲得滿意效果。大于1歲的小兒15—20ug.kg-1靜注或肌注。每隔30~60min應(yīng)用一次是安全的。哌替啶25—50mg靜注也有效。哌替啶無其他阿片類藥物的擬迷走神經(jīng)效應(yīng)，可減輕術(shù)后寒戰(zhàn)。使用單胺氧化酶抑制藥的患者禁用哌替啶，腎功能不全者慎用。非甾體抗炎藥(NSAID)和對(duì)乙酰氨基酚可以作為阿片類藥物的有效補(bǔ)充。酮咯酸30mg靜脈注射，以后每6-8h給予15mg，可產(chǎn)生有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。其他非甾體抗炎藥(布洛芬、萘普生、吲噪美辛)也有效°NSAID可能發(fā)生的毒性反應(yīng)包括抑制血小板聚集和腎毒性。環(huán)氧化酶抑制劑-2(COX-2)(伐地考昔、塞來昔布)與NSAID相比不但可提供相似鎮(zhèn)痛效果，還可降低心血管事件(心梗、中風(fēng)、高血壓、心力衰竭）的發(fā)生率。2005年FDA規(guī)定，在給予患者此類藥物時(shí)要審慎，并且要根據(jù)患者自身情況對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與收益比進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。一定要限制COX-2的使用，只有在沒其他選擇時(shí)或者其他方法已經(jīng)無效的時(shí)候，才可以使用它；而且在使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，并盡量縮短使用時(shí)間。與NSAID一樣，COX-2也具有血小板毒性從而導(dǎo)致出血，同時(shí)還具有神經(jīng)毒性，但其胃腸道的副作用要小。其他可使用的止痛方法包括解痙藥（鹽酸環(huán)苯扎林）、小劑量苯二氮革類藥物和神經(jīng)安定藥。區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛也十分有效在患者滿意度方面，靜脈途徑的患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）比分次給予鎮(zhèn)痛藥的效果好。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在PACU內(nèi)仍應(yīng)繼續(xù)，如果在手術(shù)室內(nèi)沒有做硬膜外鎮(zhèn)痛，那么在PACU內(nèi)應(yīng)立即實(shí)施。X。術(shù)后惡心嘔吐（PONV）惡心嘔吐在全麻后常見，在局部麻醉后較少。下圖列出了管理PONV的程序分級(jí)。依據(jù)不同患者PONV的危險(xiǎn)因素不同，我們要對(duì)其進(jìn)行分級(jí)。當(dāng)使用阿片類藥物、氧化亞氮、吸入性麻醉藥和新斯的明后，在女性、不吸煙、曾有PONV病史或存在精神疾病的患者中，PONV的發(fā)生率高。某些特定的手術(shù)（斜視矯正術(shù)、腹部手術(shù)、乳腺手術(shù)、耳鼻喉科和神經(jīng)科手術(shù)）或者長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)也會(huì)增加發(fā)生PONV的危險(xiǎn)。對(duì)不易出現(xiàn)PONV的患者，如青年男性接受疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性處理。對(duì)易于出現(xiàn)PONV的患者，要進(jìn)行預(yù)防性處理，如在術(shù)前或術(shù)中給予抗嘔吐藥。為將引起PONV的危險(xiǎn)因素降到最低，可聯(lián)合使用多種類不同藥物，如術(shù)前使用抗焦慮藥、丙泊酚誘導(dǎo)與維持、全憑靜脈麻醉、圍術(shù)期吸氧。如果在沒有給予預(yù)防措施的患者中發(fā)生了PONV，我們首先使用血清素的拮抗劑，如有必要，還應(yīng)考慮其他類藥物。如果在進(jìn)行過預(yù)防措施的患者中發(fā)生了PONV.我們所選用的補(bǔ)救藥物不應(yīng)包括那些已經(jīng)使用過的預(yù)防用藥。在術(shù)后相隔6h內(nèi)，連續(xù)使用同一類藥物的效果不好。常用藥物如下：東莨菪堿如果手術(shù)前4h使用東苣若堿經(jīng)皮吸收制劑mg）,將會(huì)對(duì)PONV的預(yù)防產(chǎn)生良好的作用，但可引起視物模糊和鎮(zhèn)靜。地塞米松如果誘導(dǎo)前使用地塞米松（2—8mg靜注），可能會(huì)對(duì)PONV的預(yù)防產(chǎn)生良好的作用，同時(shí)也可以作為補(bǔ)救用藥。血清素拮抗劑在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用血清素拮抗劑（昂丹司瓊4—8mg、格雷司瓊一1mg、多拉司瓊mg，靜注）可以起到良好的預(yù)防PONV的作用。上述預(yù)防用藥劑量的1/4,也可應(yīng)用于補(bǔ)救療法。氟哌啶醇在預(yù)防和治療PONV時(shí)，使用氟哌啶醇（1mg靜注）與使用昂丹司瓊（4mg靜注）的效果相同，且使用氟哌啶醇很實(shí)惠。酚噻嗪在預(yù)防和治療PONV時(shí)，使用酚嚏嗪類（異丙嗪~25mg靜注，丙氯拉嗪5~10mg靜注）是有效的，但其鎮(zhèn)靜效果很強(qiáng)。茶苯海明在預(yù)防和治療PONV時(shí)，使用茶苯海明（1?2靜注）是有效的，最主要的副反應(yīng)是鎮(zhèn)靜。氟哌利多在預(yù)防和治療PONV時(shí)，氟哌利多?mg靜注）已經(jīng)不再是一線用藥。2001年FDA發(fā)布了一項(xiàng)黑色預(yù)警信號(hào)，在某些患者中，氟哌利多可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室速。在給予氟哌利多前，我們要記錄QT間期的長(zhǎng)度，給藥后我們還要連續(xù)監(jiān)測(cè)心電

圖2?3h。只有在其他藥物不起效的情況下，才可使用氟哌利多。下為圖評(píng)估手術(shù)患者發(fā)生PONV的危險(xiǎn)程除非有醫(yī)源性并發(fā) 區(qū)域阻滯（IIIA級(jí)）癥導(dǎo)致的嘔吐，否則 如果采用了全麻，我們要減患者存在少等起險(xiǎn)起素aNv患者存在高等危險(xiǎn)因在成人中使用一種預(yù)防性抗嘔吐藥物或在成開始就要使用2在成人中使用一種預(yù)防性抗嘔吐藥物或在成開始就要使用2?3XI。休人變化童當(dāng)中可以使用兩種以上的治疔方法術(shù)后低體溫可導(dǎo)致血管收縮，引起血壓升高和組織低灌注；低溫還會(huì)損傷血小板的功能，妨礙血塊的形成，從而增加出血的危險(xiǎn)。諸如QT間期延長(zhǎng)等心肌復(fù)極時(shí)的變化會(huì)導(dǎo)致心律失常。除此之外，各種藥物代謝的減慢會(huì)使得神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用時(shí)間延長(zhǎng)。復(fù)溫期間寒戰(zhàn)可導(dǎo)致氧耗量和二氧化碳的生成量顯著增加，對(duì)于心肺儲(chǔ)備功能差的患者極為不利。術(shù)后低體溫，還會(huì)導(dǎo)致患者在PACU滯留時(shí)間延長(zhǎng)，增加感染的概率和心臟事件的死亡率。熱毯、強(qiáng)力空氣加熱毯、靜脈輸注溫暖液體都可以改善低體溫。高溫原因包括感染、輸液反應(yīng)、甲