中西醫(yī)：耳鼻咽喉疫毒及腫瘤

中西醫(yī)：耳鼻咽喉疫毒及腫瘤第一節(jié)耳鼻咽喉疫毒一、白喉白喉是因燥熱疫毒搏結(jié)于咽喉，耗傷陰液，以發(fā)熱，咽痛，咽、喉、鼻等處出現(xiàn)白色假膜為主要表現(xiàn)的急性傳染病。重者可出現(xiàn)全身中毒癥或并發(fā)心肌炎、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。本病四季均可發(fā)生，但以秋冬兩季為多見(jiàn)，大人小孩均可發(fā)生，而以2～6歲的小兒最多。易形成地方流行。本病在西醫(yī)是指白喉?xiàng)U菌引起的急性呼吸道傳染病，根據(jù)病變部位的不同及發(fā)病率由高到低依次分為咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮膚白喉和其他部位白喉，臨床上，以前二者為多見(jiàn)。白喉之名，首見(jiàn)于清代張紹修《時(shí)疫白喉捷要》。此前在《瘍醫(yī)大全》中稱“天白蟻”，在鄭梅澗《喉白闡微》中稱為“喉白”、“白菌”、“白纏喉”，鄭西園《喉科秘鑰》中稱“白纏喉風(fēng)”。據(jù)干祖望統(tǒng)計(jì)，分別于1795年秋、1830～1850年、1856年冬、1901～1902年前后，有過(guò)四次白喉大流行，地域廣闊，損失慘重，如《白喉證治通考》中說(shuō)：“辛丑、壬寅之交，天行癘氣盛興，吳下白喉陡發(fā)，傳染相繼，始自冬杪，以至春夏?！痹趯?duì)白喉的防治實(shí)踐中，清代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)存白喉專著就有20多種。解放后由于加強(qiáng)了預(yù)防接種工作，本病現(xiàn)少見(jiàn)。[病因病理]本病因白喉疫癘時(shí)邪所致，但氣候環(huán)境、體質(zhì)因素是本病發(fā)生之重要條件，特別在秋冬氣候干燥季節(jié)，素體陰虧、肺胃伏熱者，更易罹患本病。１．疫邪犯表：秋冬久晴無(wú)雨之季節(jié)，燥氣流行，若素體虛弱，起居失調(diào)，白喉疫癘時(shí)邪，乘虛首先犯肺，郁于衛(wèi)表，循經(jīng)上犯于咽，侵蝕咽部粘膜，形成白腐。２．肺燥感毒：素體陰虛肺燥之人，在秋冬時(shí)節(jié)，久晴無(wú)雨，氣候干燥，疫癘時(shí)邪夾燥氣經(jīng)口鼻侵入人體，首選犯肺，滯留于咽，郁而不散，發(fā)為本病。3．疫毒熾盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥熱火毒熾盛，熏腐于咽，則咽喉紅腫，白腐彌漫成片。４．疫毒凌心：正氣虛弱，抗邪無(wú)力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心臟。心主血脈，為五臟六腑之大主，疫毒凌心，故其癥狀嚴(yán)重。５．疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火內(nèi)生，疫毒痰火結(jié)滯咽喉，閉阻氣道。６．氣血虧虛：白喉疫毒后期，邪氣已退，正氣虧虛，氣陰不足，體質(zhì)未復(fù)。西醫(yī)認(rèn)為，本病由白喉?xiàng)U菌傳染所致。病毒經(jīng)患者和帶菌者鼻咽分泌物排出，以飛沫傳播為主，亦可經(jīng)間接接觸傳播。病菌入侵上呼吸道后，于機(jī)體抵抗力下降時(shí)大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎癥和假膜。外毒素經(jīng)淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒癥狀、心臟損害、腎、腎上腺、肝，以及周圍神經(jīng)病變。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．咽白喉⑴局限型（輕型）：起病較緩，全身不適，頭痛乏力，食欲不振，自覺(jué)發(fā)熱，體溫在37.8～38.5℃，咽痛較輕。扁桃體上有點(diǎn)狀或片狀灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆蓋軟腭、懸壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，強(qiáng)行分離可留下出血?jiǎng)?chuàng)面。⑵中毒型（重型）：起病較急，咽痛劇烈，高熱、煩躁、呼吸急促等中毒癥狀明顯。假膜擴(kuò)展迅速，扁桃體、懸壅垂、軟腭游離緣等處腫脹明顯。頸淋巴結(jié)腫大，如出現(xiàn)頸淋巴結(jié)周圍炎，可致頸部增粗如“牛頸”。中毒癥狀嚴(yán)重者，可并發(fā)心肌炎，發(fā)生心力衰竭、心源性休克等。２．喉白喉：約有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4為原發(fā)喉腔者。因喉粘膜腫脹及假膜形成，可有聲嘶、失音、咳嗽、吸氣期呼吸困難及喉鳴，喉梗阻嚴(yán)重者，可出現(xiàn)三凹征甚至窒息死亡。３．鼻白喉：較少見(jiàn)。可由于白喉?xiàng)U菌傳染原發(fā)于鼻腔，則中毒癥狀輕，亦可經(jīng)咽白喉向上蔓延所致。癥見(jiàn)鼻塞，流粘膿涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可見(jiàn)易出血的潰瘍。各種白喉假膜細(xì)菌涂片檢查或培養(yǎng)，均可找到白喉?xiàng)U菌。[鑒別診斷]應(yīng)注意與咽部潰瘍性病變相鑒別（見(jiàn)表12-1）[辨證論治]１．疫邪犯表證主證：咽微痛不適，干燥微咳，吞咽不利，伴發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛身痛，食欲不振，乏力。檢查見(jiàn)咽部充血，扁桃體紅腫，其表面可見(jiàn)點(diǎn)狀或片狀灰白色假膜，頜下淋巴結(jié)可腫大，微壓痛。舌質(zhì)微紅，苔薄白或微薄黃，脈浮數(shù)。治則：辛涼解表，解毒利咽。方藥：除瘟化毒湯[221]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；若服藥后表證已除，但咽中仍有白膜者，宜改服養(yǎng)陰清肺湯[215]加土牛膝根及馬鞭草。２．肺燥感毒證主證：咽喉微痛，咽燥少津，干咳無(wú)痰，咽喉異物感。檢查見(jiàn)咽部及扁桃體紅腫，表面有白點(diǎn)或白膜，白膜常超出扁桃體以外，不易拭去。伴發(fā)熱，神疲乏力，大便干結(jié)。舌紅少苔，干燥少津，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清肺，解毒利咽。方藥：養(yǎng)陰清肺湯[215]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；大便干結(jié)者，加瓜蔞仁、火麻仁潤(rùn)腸通便；伴舌苔黃燥，加大黃、知母瀉火通便；熱重口渴者，加天花粉、生石膏清熱生津。３．疫毒熾盛證主證：咽痛劇，吞咽困難。檢查見(jiàn)咽部及扁桃體紅腫明顯，表面有片狀白膜范圍大，頸淋巴結(jié)顯著腫大、壓痛。伴高熱，面赤，煩躁，口渴引飲，小便短赤，大便秘結(jié)。舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。治則：除瘟解毒，清熱利咽。方藥：神仙活命湯[212]加減。加減：加土牛膝根、馬鞭草；痰多加貝母、海浮石；便秘加酒大黃或生大黃，便通即止。備選方：龍虎二仙湯[78]４．疫毒凌心證主證：咽喉疼痛，吞咽困難，并見(jiàn)面色蒼白，神疲，表情淡漠，心悸怔忡，胸悶，頭面汗如珠，四肢不溫。檢查見(jiàn)假膜廣布于扁桃體及咽粘膜，膜色污穢，頸淋巴結(jié)腫大、壓痛，頸部增粗。舌干紅少苔，脈弱或結(jié)代。治則：養(yǎng)陰復(fù)脈，扶正固脫。方藥：三甲復(fù)脈湯[17]加減。備選方：參附龍牡湯[187]、大定風(fēng)珠[24]。５．疫毒損絡(luò)證以咽肌癱瘓、吞咽困難、語(yǔ)言含糊不清為主要表現(xiàn)，證治參咽痿。６．氣陰虧虛證主證：白喉恢復(fù)期，發(fā)熱已清，白膜漸退，咽喉干燥，形體消瘦，倦怠乏力，懶言。檢查見(jiàn)咽部暗紅而干燥少津，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)；或舌淡苔白，脈緩弱。治則：滋陰養(yǎng)血，益氣扶脾。方藥：養(yǎng)正湯[214]加減。加減：酌加沙參、龜板、五味子、黃精、黨參之類助補(bǔ)益氣血。[西醫(yī)治療]1．白喉抗毒素：盡早、足量使用。2～6萬(wàn)u，肌注，必要時(shí)重復(fù)１次。先皮試，陽(yáng)性者按脫敏方法給藥。2．抗生素：首選青霉素，宜足量使用，或靜脈給藥；對(duì)青霉素過(guò)敏者，可改用紅霉素或林可霉素．3．支持療法，一般宜靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡，促進(jìn)內(nèi)毒素的排泄。4．對(duì)癥處理：并發(fā)心肌炎者，應(yīng)予類固醇皮質(zhì)激素、ATP、輔酶A、維生素B1、B6，以及細(xì)胞色素C、肌苷等；有呼吸困難者，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。[外治]1、含漱：清潔口腔，用漱口液[346]之類頻頻含漱。2、吹藥：用吹喉散[151]、青白散[162]、錫類散[332]之類頻吹患處。3、含服：六神丸[60]、喉癥丸[320]之類。4、超聲霧化：用土牛膝根30g、馬鞭草30g，水煎液作超聲霧化吸入，每次20min，每天２～４次。5、外敷：生巴豆、朱砂各0.5，研勻，置普通膠布上，貼于印堂穴處，8h后取去。貼后局部有熱感及充血，出現(xiàn)小水泡，可用針挑破，貼創(chuàng)口貼。[其他治療]1、針灸治療⑴放血法：取少商、中沖、關(guān)沖、少?zèng)_等穴刺血。⑵體針?lè)ǎ喝∮√?、太沖、合谷、頰車、天突等穴，瀉法，留針30min。2、單、驗(yàn)方⑴鮮土牛膝根30～60g，水煎服，用于白喉初起。⑵綠豆50g煎水，可代茶飲。⑶萬(wàn)年青根40g，洗凈切碎后加醋100ml，浸泡7日后濾去渣，加冷開(kāi)水100ml，加糖少許，每次服10ml，每日服5～6次。⑷板藍(lán)根1kg，加水3kg，煎取1.5kg藥液，渣再加水煎至1kg，混合兩煎藥液，慢火濃縮至1kg，加入適量砂糖及防腐劑，3歲以內(nèi)服20ml，3～5歲服25ml，6～10歲服30ml，10歲以上服35ml，每日3次，服至假膜脫落后三天停藥。⑸馬鞭草50g，水煎服⑹抗白喉合劑(驗(yàn)方)：連翹黃芩各18g生地30g玄參15g麥冬9g，水煎至60ml，為一日量，分4次服。適用于白喉初起，熱毒偏盛者。[預(yù)防護(hù)理]１．隔離患者，直至白膜全部脫落，癥狀消失后2周。２．對(duì)患者的分泌物必須消毒處理，用具衣服須嚴(yán)格消毒后才能使用，對(duì)病室要徹底消毒清掃。３．對(duì)體弱多病易感兒，應(yīng)按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，白喉流行期間勿去公共場(chǎng)所，并用上述中草藥預(yù)防。４．病后臥床休息至少2周，合并心肌損害者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，時(shí)間還要延長(zhǎng)，視病情而定。５．飲食宜清淡，富于營(yíng)養(yǎng)，容易消化。二、疫喉痧疫喉痧是因溫?zé)嵋叨窘?jīng)口鼻或皮膚傷口入侵，上沖咽喉，外竄肌膚所致，以發(fā)熱，咽喉腫痛糜爛，皮膚出現(xiàn)彌漫性猩紅疹點(diǎn)和恢復(fù)期出現(xiàn)皮膚脫屑為主要表現(xiàn)的急性傳染病。亦稱爛喉丹痧、爛喉痧、丹痧。本病在我國(guó)北方可發(fā)生流行，長(zhǎng)江流域以散發(fā)為主，華南少見(jiàn)。冬春多發(fā)，夏季少見(jiàn)，多見(jiàn)于兒童患者。本病相當(dāng)于西醫(yī)猩紅熱。古代文獻(xiàn)中又稱本病為爛喉丹痧、爛喉痧、喉痧、疫痧、丹痧、痧喉等。漢代張仲景《金匱要略》中“陽(yáng)毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛”的描述，與本病有相似之處。對(duì)本病的明確記載則始于清代，如《絳囊撮要》中載有丹痧喉爛及爛喉痧的煎方、吹藥方。清代中葉以后，曾有疫喉痧流行。如葉天士記述：“壅正癸丑年間以來(lái)，有爛喉痧一癥，發(fā)于冬春之際，不分老幼，遍相傳染，發(fā)則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如錦紋，咽喉疼痛腫爛，一團(tuán)火熱內(nèi)熾?！痹谥委煂?shí)驗(yàn)中，當(dāng)時(shí)醫(yī)家積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并著有不少專著。[病因病理]冬春氣候變化反常，應(yīng)寒而反溫，釀成疫癘邪毒，疫癘邪毒從口鼻而入，外襲咽喉，內(nèi)犯肺胃。邪毒攻沖咽喉，致咽喉紅腫腐爛；熱毒蒸騰肺胃，外出肌表，則發(fā)為痧疹。小兒稚陽(yáng)之體。衛(wèi)外不固，故較易染邪而成病。１．毒襲肺衛(wèi)：疫癘之邪從口鼻而入，咽喉受邪，病在肺衛(wèi)不清。２．毒壅氣分：邪在肺衛(wèi)不解，疫毒入深，內(nèi)壅氣分，肺胃實(shí)熱上蒸咽喉。３．毒燔氣營(yíng)：疫毒內(nèi)盛，熱燔氣營(yíng)，邪壅咽喉，病情加重。４．余毒傷陰：疫病后期，病邪漸退，正氣虧虛，陰液不足，體質(zhì)未復(fù)。西醫(yī)認(rèn)為，猩紅熱是一種急性傳染病，主要是由乙型A組溶血性鏈球菌所致。病菌由患者或帶菌者鼻咽分泌物中排出，以飛沫傳播為主，亦可經(jīng)間接接觸傳播。病菌入侵上呼吸道后，潛伏期一般為２～３天，即產(chǎn)生大量外毒素，在局部引起炎癥性病變，并經(jīng)淋巴和血液擴(kuò)散至全身，表現(xiàn)為中毒癥（發(fā)熱、皮疹等）、臟器損害、化膿性（咽炎、扁桃體炎等）和非化膿性病變（腎炎、風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎等）。[臨床表現(xiàn)與診斷]1．病史：多有猩紅熱流行、接觸史，多發(fā)于冬春季節(jié)。2．全身癥狀：起病急，發(fā)熱或高熱，頭痛，嘔吐，嬰兒可有驚厥。3．咽峽炎：咽痛，咽部及喉核充血、腫脹，上有黃白腐物，偶呈片狀，易拭去。頸部淋巴結(jié)腫痛。4．粘膜內(nèi)疹：病初起見(jiàn)軟腭輕度紅腫，其上有紅色小點(diǎn)或小出血點(diǎn)。5．楊梅舌：早期苔厚白，漸轉(zhuǎn)黃膩，數(shù)日后舌苔由后向前剝落，舌面光滑色紅，有小粒突起如生牛肉樣，又似成熟楊梅，稱“楊梅舌”。6．出疹與口周蒼白：病后1～2日，耳后、頸部出現(xiàn)痧疹，漸次及胸背、腹部或四肢，一日之內(nèi)可蔓延全身。用手指按壓，紅暈色退而顯蒼白，起指則恢復(fù)原狀?；颊呙娌砍奔t無(wú)皮疹，口唇周圍呈現(xiàn)白色，稱“口周蒼白”。4～5日后，痧疹消退，皮膚脫屑而愈。7．外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。8．咽拭子培養(yǎng)，β溶血性鏈球菌陽(yáng)性?！捐b別診斷】１．急性扁桃體炎：咽部癥狀與猩紅熱似，但無(wú)皮疹、無(wú)楊梅舌。２．麻疹：初期有咽部卡他癥狀及口腔麻疹粘膜斑。起病后4天出疹，為廣泛斑丘疹，可及面部，疹間皮膚正常，無(wú)咽喉腐潰，無(wú)楊梅舌。３．風(fēng)疹：皮膚斑疹淺紅，顏色深淺不一，耳后或枕淋巴結(jié)腫大，咽部癥狀輕，舌苔不脫落，疹退后皮膚脫屑。４．白喉：起病較緩，發(fā)熱較輕，咽癥狀輕，有灰白假膜不易拭去，強(qiáng)行剝離時(shí)則留下出血面。咽拭培養(yǎng)及涂片檢查有助于區(qū)別。[辨證論治]１．毒襲肺衛(wèi)證主證：咽喉疼痛，檢查見(jiàn)咽喉紅腫，或呈點(diǎn)狀糜爛，肌膚痧疹隱約可見(jiàn)。伴惡寒發(fā)熱，頭痛體倦，胸悶嘔吐，口微渴。舌邊尖紅，苔白厚，脈浮數(shù)。治則：宣肺疏表，泄熱解毒。方藥：加減荊防敗毒散[110]加減。２．毒壅氣分證主證：咽喉疼痛，檢查見(jiàn)咽喉紅腫腐爛，肌膚痧疹顯露。伴壯熱，煩躁，口渴。舌紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。治則：清熱透邪，解毒利咽。方藥：清心涼膈散[288]加減。加減：酌加馬勃、射干祛腐利咽止痛；疹出不齊，加蟬蛻、浮萍等疏表透疹。本證不可過(guò)早使用大劑苦寒藥物，以免強(qiáng)遏熱邪，不能透達(dá)于外，使病情加重或轉(zhuǎn)危。３．毒燔氣營(yíng)證主證：咽喉劇痛，吞咽困難，檢查見(jiàn)咽部紅腫糜爛，喉核表面有黃白色腐膜，肌膚痧疹密布，赤紫成片。伴高熱煩渴，口臭。舌絳而干，遍起芒刺如楊梅，脈細(xì)數(shù)。治則：兩清氣營(yíng)，涼血解毒。方藥：涼營(yíng)清氣湯[243]加減。加減：如兼見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，酌與紫雪丹[319]、至寶丹[119]、安宮牛黃丸[135]之類清心開(kāi)竅。４．余毒傷陰證主證：疫喉痧恢復(fù)期，咽喉腫痛腐爛已減，肌膚痧疹消退，皮膚脫屑，壯熱已降，惟午后低熱，口干，手足心熱。舌干紅少津，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰生津，清肅余毒。方藥：清咽養(yǎng)榮湯[306]加減。[西藥治療]首選青霉素，足量應(yīng)用。對(duì)青霉素過(guò)敏者，可改用紅霉素。中毒癥狀嚴(yán)重，伴高熱者，可加用皮質(zhì)激素。[外治]1、吹藥：初起咽部可吹玉鑰匙[69]，咽部腐爛吹錫類散[332]以解毒去腐生新。2、含漱：可用漱口方[346]含漱以清潔口腔。[針灸治療]１．體針?lè)ǎ涸?、中期，取?nèi)庭、合谷、尺澤、魚際、歷兌，瀉法，不留針；后期，取太溪、太沖、三陰交、復(fù)溜、照海、申脈、天突，平補(bǔ)平瀉；每天１次。２．放血法：早、中期，取少商、商陽(yáng)，高熱加委中，點(diǎn)刺出血；或耳垂，用三棱點(diǎn)刺，擠出鮮血10滴，每天１次。３．水針?lè)ǎ喊l(fā)熱，取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml，或青霉素10～20萬(wàn)u(先皮試)。[預(yù)防護(hù)理]１．冬春季節(jié)應(yīng)注意衣著冷暖，本病流行期間少去公共場(chǎng)所，住室應(yīng)保持空氣流通。２．病中應(yīng)臥床休息，多飲開(kāi)水，飲食應(yīng)富于營(yíng)養(yǎng)，易于消化。三、咽喉癬又稱喉癬或喉癆。因陰虛火旺，咽喉失養(yǎng)所致，以咽喉干燥、灼熱疼痛，或有聲音嘶啞，咽喉部肌膜潰爛凹陷、邊緣不齊若生蝦皮、苔鮮等為主要表現(xiàn)的傳染病。亦稱喉癬或陰虛喉癬。多繼發(fā)于肺癆病患者。本病相當(dāng)于西醫(yī)咽、喉結(jié)核。在明代以前的醫(yī)籍中未見(jiàn)有喉癬病名，但有類似于本病的記載，如隋·巢元方《諸病源候論》卷30：“尸咽候：謂腹內(nèi)尸蟲上食人咽喉，生瘡，其狀或癢或痛，如甘匿之候?！泵鞔断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中載有“霉瘡喉癬”，系指咽喉梅毒而言。對(duì)喉癬一證從因機(jī)證治等方面作出較全面論述者當(dāng)推張景岳，如《景岳全書》卷28說(shuō)：“喉癬證，凡陰虛勞損之人多有此病，其證則滿喉生瘡紅痛，久不能愈，此實(shí)水虧虛火證也?！泵髑鍟r(shí)代尚有爛喉癬、熱風(fēng)喉癬、弱證喉癬、肺花瘡、楊梅喉癬、風(fēng)火喉癬等病名?？脊糯Q喉癬其指有三，其一為咽喉梅毒，其二為慢喉痹，其三為咽喉結(jié)核，即本節(jié)所述之咽喉癬。[病因病理]１．營(yíng)分熱盛：久患癆嗽不愈，體質(zhì)衰弱，正不勝邪，癆蟲內(nèi)盛，致熱入營(yíng)血，熱邪與癆蟲互結(jié)，上攻咽喉。２．陰虛火旺：肺癆日久不愈，致肺腎陰虧，虛火上炎，并癆蟲上蝕為病。西醫(yī)認(rèn)為，咽喉結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核。肺結(jié)核患者帶菌痰液直接接觸咽喉粘膜而感染，咽喉粘膜損傷時(shí)尤易感染；亦可經(jīng)血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)傳播感染。病理上可分為粟粒型或浸潤(rùn)型、潰瘍型、增生型。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：有肺結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，或長(zhǎng)期低熱盜汗。２．臨床特點(diǎn)⑴急性咽結(jié)核：體質(zhì)虛弱，起病較急，高熱，咽痛劇烈，吞咽時(shí)尤甚，常放射至耳部，吞咽困難，飲食物易嗆入喉內(nèi)或鼻腔，咽中痰涎壅盛，言語(yǔ)含糊，口臭。早期咽粘膜出現(xiàn)粟粒樣小結(jié)，迅速形成淺表潰瘍，邊緣不齊，上覆灰白色腐物。病損多位于軟腭、咽后壁、咽側(cè)壁、扁桃體等處。⑵慢性潰瘍型咽結(jié)核：起病緩，咽微痛，吞咽時(shí)明顯。檢查見(jiàn)咽粘膜蒼白水腫，有局限性浸潤(rùn)，繼而形成淺表潰瘍，邊緣不齊，如鼠咬狀，表面有灰黃色腐物，伴繼發(fā)感染者，則潰腐深陷，病損多位于腭咽弓、咽后壁、扁桃體等處。⑶喉結(jié)核：發(fā)病較緩，喉部異物感，或灼熱、干燥不適感，聲嘶逐漸加重，多語(yǔ)益甚，傍晚時(shí)加重，有時(shí)有喉內(nèi)劇痛，或放射至耳部伴潮熱、盜汗、疲倦等癥。檢查見(jiàn)喉粘膜蒼白，會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、杓狀軟骨間切跡等處或有充血水腫，繼而形成潰瘍，邊緣不齊，晚期因繼發(fā)感染，則潰瘍處紅腫，病損可波及喉軟骨，形成頸部瘺管。３．以上咽喉結(jié)核病變，多有肺結(jié)核病史，肺部照片與局部組織活檢有助于診斷。[鑒別診斷]１．咽尋常狼瘡：潰瘍較淺，可與疤痕結(jié)節(jié)并存，表面覆以漿液性或膿性分泌物，有自愈傾向。２．咽三期梅毒：常無(wú)咽痛或微痛，潰瘍單個(gè)或多發(fā)，深在性邊緣整齊如鑿削，底部覆以黃白色油脂狀分泌物。梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性。３．慢性喉炎：喉結(jié)核早期，未形成潰瘍，須與慢性喉炎相鑒別。后者喉粘膜彌漫充血，兩側(cè)對(duì)稱，而結(jié)核病變常局限于喉的一部。４．喉癌：喉癌多發(fā)生于40～60歲，起病緩，不發(fā)熱，聲嘶發(fā)生之早晚視腫塊的位置而定，為進(jìn)行性、持續(xù)性，多發(fā)生于喉內(nèi)部如聲帶等處，多發(fā)生于一側(cè)。呈局部浸潤(rùn)、乳頭狀隆起，或菜花狀腫塊。喉外型癌，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。老年喉結(jié)核病，有時(shí)不易與喉癌區(qū)別，尤以肺部未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變者為然，必須作活檢始能確診。[辨證論治]１．營(yíng)分熱盛證主證：多見(jiàn)于急性粟粒性咽結(jié)核患者，癥見(jiàn)癆嗽之人，突發(fā)咽喉作癢，干燥不適，咽喉痛劇，放射至耳部，吞咽困難，時(shí)吐臭涎。全身并見(jiàn)高熱，咽部潰瘍，邊緣不齊，表面有腐物。舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：清營(yíng)涼血，抗癆殺蟲。方藥：清營(yíng)湯[304]加減。加減：加冬蟲夏草、百部等補(bǔ)肺殺蟲；若高熱、脈洪數(shù)者，加生石膏、知母清熱；痰中帶血者，加赤芍、白茅根、旱蓮草之類涼血止血。２．陰虛火旺證主證：久病癆咳之人，漸覺(jué)咽喉發(fā)癢、干燥，或有咽喉疼痛，進(jìn)食尤劇，或有聲音嘶啞，甚則失音，或咳嗽痰中帶血。檢查見(jiàn)咽部或喉部有淺表潰瘍，邊緣不齊，呈潛行性鼠咬狀，或潰瘍處壞死腐爛深陷，腐物疊積如蝦皮，形似苔癬。全身或見(jiàn)潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，形體消瘦，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰降火，潤(rùn)肺殺蟲。方藥：百合固金湯[121]加減。加減：加百部、冬蟲夏草、黃柏以補(bǔ)肺殺蟲；痰中帶血加白及、藕節(jié)或白茅根、茜草、側(cè)柏葉等以止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐爛甚者，加馬勃、白及去腐生??；潮熱盜汗、五心煩熱者，選加鹽水炒知母、地骨皮、銀柴胡、生鱉甲以滋陰降火。備選方：知柏地黃湯[179]、月華丸[55]、養(yǎng)肺去痿湯[216]。[西藥治療]抗結(jié)核治療：Rifater，按每日3片／30kg、4片／40kg、5片／50kg，早餐前1h或餐后2h頓服，連續(xù)２月；再續(xù)服２個(gè)月Rifinah，按每日Rifinah1503片／30kg、4片／40kg、Rifinah3002片／50kg（Rifater每片含異胭肼80mg、利福平120mg、吡嗪酰胺250mg；Rifinah150每片含異胭肼100mg、利福平150mg；Rifinah300每片含異胭肼150mg、利福平300mg）。[外治]1、含漱：用漱口方[346]加百部、茵陳，水煎含漱，日數(shù)次。2、吹藥：未潰可用礬精散[172]，已潰可用清涼散[303]，或錫類散[332]吹于咽部患處，日數(shù)次。3、含服：用百部膏[123]，每次1匙含服，日2～3次?；蛴们囔`丹[163]含服。4、噴霧：用1.5～2.5%鏈霉素液滴患處或噴霧，每日２次。5、涂藥：咽部潰瘍面積較小者，可于潰面涂20％硝酸銀或30％三氯醋酸燒灼，以促使愈合。6、超聲霧化吸入：黃芩、百部、丹參、茵陳、薄荷各適量，水煎過(guò)濾，取濾液10ml作超聲霧化吸入，每日1～2次。[針灸治療]1、體針?lè)ǎ喝》斡帷⑵菓?、膏盲、孔最、大椎、足三里、合谷、太溪、三陰交等穴，咯血加膈俞、魚際，咳嗽加太淵、列缺，盜汗加陰郄、復(fù)溜，心煩失眠加神門，食欲不振加公孫、中脘，便溏加天樞，低熱加間使、魚際，每日１次，留針30min。2、耳針?lè)ǎ喝⊙屎?、肺、腎、心、內(nèi)分泌、神門、大腸等穴，王不留行貼壓，每日按壓數(shù)次，3天貼換1次，10次為1療程。[預(yù)防護(hù)理]１．積極防治肺癆，是預(yù)防本病的關(guān)鍵，病后要注意隔離治療，以防傳染他人。２．病中飲食宜清潤(rùn)，富于營(yíng)養(yǎng)，不可過(guò)冷過(guò)熱，宜與體溫相當(dāng)，忌食辛辣香燥、炙煿,并戒煙酒等。３．咽喉痛劇影響吞咽者，飯前10～20min可用氨基苯甲酸乙酯涂抹，或用0.5％地卡因噴霧或含漱。４．有聲嘶者應(yīng)盡量少發(fā)聲或禁聲。第二節(jié)耳鼻咽喉梅毒梅毒在鼻部的表現(xiàn)，稱梅毒鼻疳，即西醫(yī)鼻梅毒；在咽喉部的表現(xiàn)，稱梅毒喉疳，即咽梅毒、喉梅毒；亦可侵犯內(nèi)耳，引起感音神經(jīng)性聾，但在古代中醫(yī)無(wú)明確的相應(yīng)認(rèn)識(shí)。本節(jié)主要介紹梅毒鼻疳和梅毒喉疳。梅毒在古代又稱楊梅瘡、霉瘡、廣瘡、棉花瘡。據(jù)古醫(yī)籍所載，自明代傳入我國(guó)，如李時(shí)珍《本草綱目》說(shuō)：“楊梅瘡古方不載，亦無(wú)病者，近時(shí)起于嶺表，傳及四方。”其侵襲人體歷代認(rèn)為有精化、氣化、胎中染毒等途徑，如與梅毒患者性交，毒氣可乘肝腎之虛侵入于里，謂之精化(接觸)傳染；與病人接吻、同廁、同盥洗、同寢等，毒氣從外入內(nèi)，犯及脾肺，謂之氣化(間接)傳染，如《類證治裁》所云：“氣化者，近生梅瘡之人，聞其氣，食其余，登廁感其毒，則脾肺受之，故先從上部始。精化者，由交媾不潔，火毒里襲，故先從下部見(jiàn)?！泵范竞眇嵩诠糯钟小懊汞徍戆_”、“楊梅喉癬”、“過(guò)橋疳”、“楊梅結(jié)毒喉疳”、“天白蟻”等名。清·趙廉《醫(yī)門補(bǔ)要》稱“梅毒喉疳”，謂“凡男婦臟腑內(nèi)蘊(yùn)結(jié)毒，周身雖未出現(xiàn)瘡點(diǎn)，及小孩胎中受遺毒，勿發(fā)喉痛，不甚赤腫，帝丁四周便爛，幾處白腐深孔，病人自味不知，醫(yī)者須間其染梅毒否，得其病根，始治有效?！盵病因病理]交媾不潔及與梅毒患者接觸，直接或間接感受楊梅毒氣，或小兒因胎中染毒，楊梅毒氣蘊(yùn)于體內(nèi)，上犯耳鼻咽喉而然。病理類型有熱毒熏蒸與結(jié)毒久滯之分。西醫(yī)認(rèn)為，梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性傳染病。主要通過(guò)性交或經(jīng)接吻、共用器物、損傷的皮膚或粘膜、輸血、喂奶等傳染，亦可經(jīng)胎盤由孕婦傳染給胎兒，則稱先天性梅毒。梅毒分為三期，其中一期梅毒主要引起下疳，侵犯鼻或咽部者罕見(jiàn)；二期梅毒可以侵犯耳鼻咽喉；三期梅毒容易侵犯鼻、咽、喉和內(nèi)耳，產(chǎn)生梅毒性鼻疳、喉疳及感音神經(jīng)性聾等癥，臨床較常見(jiàn)。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：多有冶游史、性病史，或梅毒病史。２．局部表現(xiàn)⑴梅毒鼻疳：二期梅毒鼻疳者，多見(jiàn)前孔皮膚斑疹暗紅，或斑疹呈潰瘍改變，有時(shí)可見(jiàn)鼻中隔或鼻腔粘膜有扁平疣樣隆起，鼻塞與粘膜充血等癥。三期梅毒鼻疳，主要為鼻腔及外鼻等處梅毒瘤性浸潤(rùn)，呈結(jié)節(jié)樣改變?nèi)缦鹌?，邊緣不清，漸發(fā)生潰瘍壞死，以致鼻梁下塌，鼻翼萎陷，分泌物及鼻息惡臭等。⑵梅毒喉疳：二期梅毒常可見(jiàn)咽痛不適，聲音嘶啞等。喉關(guān)各處出現(xiàn)紅斑紅點(diǎn)，尤以軟腭多見(jiàn)，繼則向周圍擴(kuò)散，并出現(xiàn)微微突起之灰白或藍(lán)白圓斑，全身可有脊核。三期梅毒可見(jiàn)咽、喉部廣泛腐爛惡臭，甚則軟腭、懸壅垂腐蝕脫落，硬腭穿孔，語(yǔ)呈鼻音，進(jìn)食向鼻孔反流，吞咽困難，聲嘶等。３．實(shí)驗(yàn)室檢查：血清康華氏反應(yīng)多為陽(yáng)性，分泌物中可找到梅毒螺旋體。[鑒別診斷]參鼻部麻風(fēng)。[辨證論治]１．熱毒熏蒸清竅證主證：多為二期梅毒，鼻塞、咽痛，或有聲嘶，檢查可見(jiàn)鼻部、咽部及身體其他部位皮膚有斑疹，伴發(fā)熱，頭痛，或有頜下淋巴結(jié)腫痛，小便黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法：清熱除濕，涼血解毒。方藥：歸靈湯[90]加減。２．結(jié)毒久滯清竅證主證：多為三期梅毒，鼻塞，咽痛，聲嘶，鼻部或咽喉結(jié)節(jié)、潰瘍、壞死，甚則鼻柱及鼻翼塌陷，硬腭、軟腭、懸壅垂等處穿孔，鼻息及分泌物惡臭。治則：解毒祛腐。方藥：土茯苓、辛夷送服五寶散[42]。以土茯苓500g、辛夷9g，煎兩次共取汁1000ml，分５次，每次送服五寶散0.3g。[西藥治療]1、驅(qū)梅療法：以青霉素治療為主。如青霉素過(guò)敏，可用紅霉素、氯霉素、金霉素、四環(huán)素之類，或用砷鉍劑聯(lián)合等治療。2、補(bǔ)充維生素。[外治]1、保持口腔清潔，用雙氧水或漱口方[346]漱口。2、清潔創(chuàng)面，梅毒鼻疳者，可行鼻腔沖洗法，以除去痂皮。3、局部吹藥：梅毒鼻疳者，可用可用鵝黃散[323]摻患處，膿盡可摻生肌散[94]收口。梅毒喉疳初起未腐爛時(shí)，可吹冰硼散或[132]冰麝散[133]；腐爛者，可吹珠黃散[225]或結(jié)毒靈藥[223]加入人中白以化毒祛腐。4、涂藥：咽部潰瘍可用20%硝酸銀燒灼以促進(jìn)愈合。5、手術(shù)：適用于鼻部有壞死腐骨、鼻孔閉鎖、咽部瘢痕形成者。[單方、驗(yàn)方]金蟾脫甲酒：醇酒1500g大蛤膜1個(gè)土茯苓150g上藥浸酒內(nèi)，瓶口封嚴(yán)，重湯煮，二柱香時(shí)取出。待次日飲之，以醉為度，無(wú)論冬夏，蓋曖，出汗為效，余存之酒，次日隨量飲之，酒盡為度。服酒后七日內(nèi)，應(yīng)避風(fēng)，忌發(fā)物及房事。[預(yù)防護(hù)理]1.取締娼妓，積極治療梅毒患者，是預(yù)防梅毒的有效措施。2.治療期間，應(yīng)經(jīng)常清洗創(chuàng)面，保持局部清潔；忌房事及煙酒、海腥、牛、羊、鵝肉和煎炒炙煿等食物。第三節(jié)耳鼻咽喉麻風(fēng)麻風(fēng)是由麻風(fēng)桿菌感染引起的慢性傳染病，以侵犯皮膚、粘膜及周圍神經(jīng)為主，亦可累及深部組織器官。患者以男性居多，在耳鼻咽喉，以鼻麻風(fēng)為多見(jiàn)。麻風(fēng)病，最早在《論語(yǔ)．雍也篇》中有記載。歷代有“癘風(fēng)”、“大風(fēng)惡疾”、“大麻風(fēng)”、“癩風(fēng)”、“天型”等稱呼。在《內(nèi)經(jīng)》中亦有麻風(fēng)記載，如《素問(wèn)·風(fēng)論》說(shuō)：“癘者，有榮氣熱腑，其氣不清，故使其鼻柱壞而色敗，皮膚瘍潰。風(fēng)寒客脈而不去，名曰癘風(fēng)”。爾后不僅在《諸病源候論》、《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》、《證治準(zhǔn)繩》、《外科正宗》等書中有專篇介紹，而且在明清時(shí)代，尚有《解圍元藪》、《瘋門全書》等麻風(fēng)專著刊行。[病因病理]耳鼻咽喉麻風(fēng)多由癘風(fēng)苛毒內(nèi)侵血脈，上干清竅，蝕損血絡(luò)，腐膜蝕骨所致。往往先犯鼻竅，繼而侵犯咽、喉等處，引起潰腐壞死、缺損、畸形和功能障礙。西醫(yī)認(rèn)為本病主要由麻風(fēng)病患者鼻分泌物中所帶麻風(fēng)桿菌通過(guò)破損皮膚或粘膜侵犯人體，屬接觸傳染，既不胎傳也不遺傳。潛伏期２～５年。其病理變化主要有瘤型、結(jié)核樣型、未定類與界線類。若患者對(duì)麻風(fēng)桿菌無(wú)免疫力，則產(chǎn)生瘤型病理改變，病損逐漸加重，麻風(fēng)菌素反應(yīng)陰性，傳染性極強(qiáng)；若免疫力強(qiáng)，則產(chǎn)生結(jié)核樣型病理改變，無(wú)傳染性，麻風(fēng)菌素反應(yīng)陽(yáng)性，可自愈預(yù)后較好；若免疫力不夠強(qiáng)或較弱，則產(chǎn)生界線類或未定類病理改變，均有不同程度的傳染性。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：多有麻風(fēng)病接觸史，表現(xiàn)為慢性病程。２．局部表現(xiàn)⑴．鼻麻風(fēng)：鼻部是最早遭受麻風(fēng)病變侵犯的部位。早期出現(xiàn)鼻粘膜充血、腫脹、糜爛、出血，但很少有疼痛，繼而鼻中隔穿孔，鼻梁塌陷，后期多產(chǎn)生瘢痕收縮、鼻粘膜萎縮、鼻孔狹窄等改變。⑵．咽麻風(fēng)：較少見(jiàn)，多見(jiàn)于重癥晚期麻風(fēng)患者。除早期咽部可見(jiàn)急性水腫外，一般呈結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，粘膜枯萎，以后發(fā)展為壞死潰腐，瘢痕形成及缺損，腭部瘢痕呈典型的放射狀，懸壅垂消失，腭部穿孔，咽反射消失，開(kāi)放性鼻音。⑶．喉麻風(fēng)：較少見(jiàn)。多見(jiàn)于會(huì)厭根部、杓會(huì)厭皺襞、杓間區(qū)及室?guī)У忍?。早期多呈卡他性改變，以后漸出現(xiàn)結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)、潰瘍，最后形成瘢痕。檢查可見(jiàn)患處粘膜蒼白、增厚、潰瘍，或見(jiàn)會(huì)厭卷曲、殘缺。病程中可出現(xiàn)音調(diào)改變、呼吸困難和喉鳴等癥。⑷．耳麻風(fēng)：病損主要見(jiàn)于耳郭及耳屏皮膚，初起有患處灼熱作癢，稍后出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或瘤樣改變，可形成潰瘍、局部缺損、瘢痕。３．皮膚癥狀：多伴有皮膚病損，出現(xiàn)眉毛稀疏或脫落，皮膚病損，出汗障礙，淺感覺(jué)障礙。４．周圍神經(jīng)癥狀：如尺、橈、面、耳大、正中、腓總、眶上、脛神經(jīng)等，出現(xiàn)粗大、壓痛，并產(chǎn)生麻木、感覺(jué)障礙，后期出現(xiàn)所屬肌肉的萎縮、功能障礙。５．病變部位分泌物或活組織檢查，找到麻風(fēng)桿菌即可確診。[鑒別診斷]１．鼻槁：以鼻內(nèi)干燥、嗅覺(jué)障礙、肌膜萎縮、鼻腔寬大為基本特征，多無(wú)鼻中隔穿孔或鼻柱蝕爛、鼻梁崩塌，鼻尖下垂，貼近上唇等。２．梅毒鼻疳：多見(jiàn)于三期梅毒病人?？捎斜侵懈舸┛住⒈橇合滤?。血清康華氏反應(yīng)多為陽(yáng)性，分泌物暗視野下可找到梅毒螺旋體。[辨證論治]主證：鼻塞，干燥刺激感，時(shí)有鼻衄，日久鼻部麻木，不知冷熱痛癢，失嗅。檢查見(jiàn)鼻腔潰爛、萎縮，甚則中隔穿孔，鼻柱蝕爛，鼻梁崩塌，鼻尖下垂，貼近上唇。治則：攻毒祛風(fēng)，活血通絡(luò)。方藥：苦參丸[170]。[西藥治療]抗麻風(fēng)治療：常用氨苯砜或苯硫脲，配合利福平。[外治]1、1.5％氨苯砜甘油滴鼻，每日3次。2、下鼻甲粘膜下注射鏈霉素，每側(cè)1毫升(0.25g)，隔日1次，4次為1療程。3、鼻粘膜干燥萎縮，鼻腔布滿痂皮者，可用生理鹽水沖洗，以2～4％鏈霉素液體石蠟油或復(fù)方薄荷油滴鼻，每天滴3～4次。4、咽部潰瘍可用復(fù)方硼砂溶液或漱口方[346]漱口。5、鼻部、鼻咽部頑固性潰瘍，可用50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼，或用電烙、激光、微波等治療，以促進(jìn)愈合。[預(yù)防護(hù)理]1.應(yīng)避免與麻風(fēng)病人及其污染物接觸。2.對(duì)患者實(shí)施隔離治療，以切斷傳染源，其生活用具須固定個(gè)人專用，用后消毒，生活廢品應(yīng)加以焚毀處理。3.患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒煙酒，忌房事，忌食辛辣香燥、膏梁厚味及雞、鵝、羊肉、蚌蛤、河豚、蝦、蟹、海腥等發(fā)物。第四節(jié)耳鼻咽喉愛(ài)滋病愛(ài)滋病(AIDS)，又稱“獲得性免疫缺陷綜合癥”，是1981年首先在美國(guó)發(fā)現(xiàn)的一種嚴(yán)重的致死性傳染病。1985年我國(guó)首次發(fā)現(xiàn)有愛(ài)滋病例以來(lái)，疫情已蔓延到30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。本病傳染性強(qiáng)，患病后免疫機(jī)能被破壞，極易感染且難以控制，病死率高。本病主要發(fā)生于同性戀者，男多于女，發(fā)病年齡以20～49歲居多。[病因病理]目前認(rèn)為本病的致病原為人類免疫缺陷病毒(HIV)，又稱Ⅲ型親人類T細(xì)胞逆轉(zhuǎn)錄病(HTLV-Ⅲ)或淋巴結(jié)病相關(guān)病毒(LAV)。本病的傳染源主要為愛(ài)滋病患者及愛(ài)滋病病毒感染者，其血液、淋巴液、粘液、精液、尿液、唾液、淚液及乳汁中均有HIV，可通過(guò)輸血、輸液、靜注、肌注、接吻、性交、皮膚或粘膜接觸以及乳汁或胎盤等多種途徑傳播。HIV侵犯人體T淋巴細(xì)胞，尤其是輔助性T細(xì)胞，并在其中繁殖、致其死亡，使人體免疫機(jī)能被破壞，體質(zhì)迅速衰退，出現(xiàn)各種嚴(yán)重感染，最終導(dǎo)致死亡。結(jié)合本病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)醫(yī)論，本病主要因愛(ài)滋病毒疫邪侵犯人體，損氣耗血，傷陰毀陽(yáng)，終至肺脾腎諸臟衰竭，正衰邪盛而死亡。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：到過(guò)愛(ài)滋病流行地區(qū)，或接觸過(guò)愛(ài)滋病患者、愛(ài)滋病病毒感染者，或接受過(guò)輸血或血液制品等。２．臨床表現(xiàn)：一般分為三期。⑴潛伏期：數(shù)月至數(shù)年，成人平均為29個(gè)月，兒童平均為12個(gè)月。感染者血清中抗HIV抗體存在，但無(wú)臨床癥狀。⑵愛(ài)滋病前期：可持續(xù)數(shù)年，表現(xiàn)為泛發(fā)性淋巴結(jié)腫大。⑶發(fā)病期：主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的機(jī)遇性感染、發(fā)生少見(jiàn)的惡性腫瘤，以及體質(zhì)迅速衰竭等癥。①耳部病變：如外耳出血性肉瘤，呈紅紫色斑塊或結(jié)節(jié)，易出血；或出現(xiàn)卡氏肺囊蟲感染等。②鼻部病變：如鼻或鼻腔的阿米巴原蟲感染，產(chǎn)生鼻塞、鼻衄、流膿涕等癥；若出現(xiàn)皰疹病毒感染，可產(chǎn)生巨大的皰疹性潰瘍。亦或出現(xiàn)鼻部惡性腫瘤。③口腔及咽喉病變：念珠菌感染，多見(jiàn)于舌子腹面，亦可見(jiàn)于咽喉或食管，引起局部疼痛，吞咽困難，聲音嘶啞，甚喉阻塞等癥，檢查見(jiàn)患處假膜形成；或產(chǎn)生粘膜白斑，常呈粗厚的茸毛狀白色突起，多位于舌子腹面或側(cè)緣，可自行消退或復(fù)發(fā)。④頸部病變：主要是淋巴結(jié)腫大和一些少見(jiàn)的腫瘤。⑤皮膚癥狀：皮膚皰疹及潰瘍，或出現(xiàn)藍(lán)色或藍(lán)紫色斑塊或結(jié)節(jié)（多發(fā)性出血性肉瘤）。⑥全身癥狀：可有發(fā)熱、咳嗽、消瘦、倦怠乏力、盜汗、納差、惡心嘔吐、泄瀉、肢節(jié)酸痛、周身不適等癥。⑦肝脾腫大。3．酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)、雜交吸印試驗(yàn)，HIV抗體陽(yáng)性。[辨證論治]以補(bǔ)虛為主，病位多在肺、脾、腎三臟。肺氣陰兩虛者，可用生脈散[95]加減。脾虛血虧者，可用歸脾湯[91]或補(bǔ)中益氣湯[154]加減。腎陰不足者，可用六味地黃湯[59]加減。[西醫(yī)治療]尚無(wú)安全可靠、療效確切的方法或藥物，患者須特殊管理，并應(yīng)在特殊治療機(jī)構(gòu)專門治療。１．抗病毒藥：如疊氮胸苷。２．免疫調(diào)節(jié)藥物：如干擾素、白細(xì)胞介素等。３．控制機(jī)遇性感染。[其他治療]1、針灸治療⑴體針?lè)ǎ嚎珊瞎?、曲池、外關(guān)、足三里、關(guān)元、氣海、大椎，肺虛酌配中府、列缺、太淵、肺俞，脾虛配太白、三陰交、水分，腎虛配太溪、腎俞，補(bǔ)法，留針15～20min。⑵灸法：取足三里、肺俞、膏盲、膈俞、神門、關(guān)元、氣海、命門、命關(guān)、腎俞、三陰交等，懸灸或隔姜灸。⑶耳針?lè)ǎ喝〗桓小⑸耖T、肺、脾、腎等，主要用于治療特殊區(qū)域的疼痛。2、氣功。[預(yù)防護(hù)]１．加強(qiáng)預(yù)防愛(ài)滋病的宣傳，普及愛(ài)滋病知識(shí)。２．嚴(yán)格控制從國(guó)外進(jìn)口血液制品，對(duì)從國(guó)外進(jìn)口的日常穿戴用舊衣物等，應(yīng)予消毀處理。３．注射用針具、針灸用毫針及檢查器械應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免交叉感染；醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中要加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)；對(duì)患者或HIV攜帶者的生活用品及排泄物等進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。４．對(duì)愛(ài)滋病患者應(yīng)注意思想開(kāi)導(dǎo)，幫助病人樹(shù)立與病魔斗爭(zhēng)的信心。第五節(jié)耳鼻咽喉科常見(jiàn)腫瘤腫瘤系指機(jī)體組織細(xì)胞由于各種因素的影響，以致正常生長(zhǎng)規(guī)律失控而呈異常增殖所形成的新生物，是一種常見(jiàn)病。中醫(yī)古籍關(guān)于腫瘤的記載很多，以其形狀、部位及病狀不同而有多種名稱，如巖（癌）、瘤、失榮、菌等。腫瘤可分為良性與惡性兩類。一、良性腫瘤良性腫瘤，是指生長(zhǎng)比較局限，發(fā)展較慢的一類腫瘤。良性腫瘤對(duì)人體組織器官的結(jié)構(gòu)功能破壞相對(duì)較小，不產(chǎn)生其他部位轉(zhuǎn)移性腫塊和惡病體質(zhì)，故屬“良性”范疇。但是，某些良性腫瘤由于具有出血傾向，或瘤體增大壓迫鄰近組織器官，亦可產(chǎn)生嚴(yán)重后果或?qū)е滤劳?。耳鼻咽喉科良性腫瘤，如小兒喉乳頭狀瘤可致呼吸不暢，甚則發(fā)生窒息；鼻咽纖維瘤，可以發(fā)生大出血。故早期發(fā)現(xiàn)與治療具有重要意義。耳鼻咽喉常見(jiàn)良性腫瘤有聽(tīng)神經(jīng)瘤、鼻咽纖維血管瘤、乳頭狀瘤、會(huì)厭囊腫、耳蕈等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)瘤的認(rèn)識(shí)淵源久遠(yuǎn)，在殷虛甲骨文記載中就有“瘤”的病名，《內(nèi)經(jīng)》中，《靈樞·刺節(jié)真邪》根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位不同，分為筋瘤、腸瘤、昔瘤等。隋·巢元方《諸病源候論》卷三十一說(shuō)：“瘤者，皮肉中忽腫起，初梅李大，漸長(zhǎng)大，不痛不癢，又不結(jié)強(qiáng)，言瘤結(jié)不散，謂之為瘤。不治，乃至增大，則不復(fù)消，不能殺人”。從而闡明了瘤的癥狀、發(fā)展、性質(zhì)及其危害性，是屬于良性腫瘤一類。[病因病理]１．氣血瘀滯：多因情志不舒，精神抑郁，肝郁氣滯，血液瘀阻脈絡(luò)，日久漸成腫塊；或肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，濕濁停聚成痰，以致氣血痰濁互結(jié)成瘤。２．痰熱蘊(yùn)結(jié)：多因肺經(jīng)郁熱，宣發(fā)清肅失司，痰濁內(nèi)生，與熱互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，日久積結(jié)成瘤。３．痰濕停聚：多因飲食勞倦傷脾，健運(yùn)失常，痰濁內(nèi)生，循經(jīng)流注，結(jié)成包塊。西醫(yī)認(rèn)為，耳鼻咽喉良性腫瘤的病因尚不明確，可能與病毒感染、慢性炎癥、外傷、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)。先天性良性腫瘤亦與胚性殘余有關(guān)。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠聽(tīng)神經(jīng)瘤多發(fā)于35～40歲，女性居多，進(jìn)展緩慢，預(yù)后較差。主要癥狀有：①患側(cè)耳鳴、耳聾。早期為間歇性耳鳴，漸轉(zhuǎn)持續(xù)性；耳聾呈感音神經(jīng)性，語(yǔ)言辨別率低，重振試驗(yàn)陰性,聲衰減試驗(yàn)陽(yáng)性。②頭昏暈，多呈走路不穩(wěn)感，少數(shù)患者可突發(fā)眩暈似梅尼埃病，日久因代嘗作用而眩暈可消失?；紓?cè)前庭功能減退或反應(yīng)消失。③腫瘤擴(kuò)展至小腦橋腦角后，可引起第五顱神經(jīng)癥狀，如患側(cè)面部感覺(jué)遲鈍、麻木、角膜反射遲鈍或消失，以后可引起第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅠ、ⅩⅡ顱神經(jīng)癥狀及顱內(nèi)高壓癥。內(nèi)聽(tīng)道X線檢查、斷層照片、CT檢查等，有助于診斷。㈡鼻咽纖維瘤好發(fā)于10～25歲男性青少年，偶見(jiàn)于老年人。瘤體小者無(wú)明顯癥狀，僅間有涕血；瘤體大者，則出現(xiàn)漸進(jìn)性鼻塞，反復(fù)大量鼻衄，并可致貧血。腫瘤增大壓迫鄰近器官時(shí)，出現(xiàn)耳鳴、耳內(nèi)脹悶、聽(tīng)力下降、頑固性中耳積液、眼球突出、視覺(jué)障礙等癥。后鼻孔鏡檢查可見(jiàn)腫塊長(zhǎng)自鼻咽頂壁、側(cè)壁或后鼻孔等處，圓形或分葉狀，色紅，表面光滑，可見(jiàn)有舒張血管。腫瘤可長(zhǎng)入鼻腔。因容易出血，不宜觸診。㈢鼻與鼻腔乳頭狀瘤1．硬性乳頭狀瘤（外翻性乳頭狀瘤）：發(fā)源于鱗狀上皮，多見(jiàn)于鼻前庭及鼻中隔。新生物質(zhì)地較硬，呈桑椹狀，多為單發(fā)。主要癥狀為異物感，常搔癢不適；發(fā)于鼻腔則表現(xiàn)為漸進(jìn)性、持續(xù)性鼻塞。2．軟性乳頭狀瘤（內(nèi)翻性乳頭狀瘤）：發(fā)源于粘膜上皮，多見(jiàn)于鼻腔側(cè)壁及鼻竇?；颊弑憩F(xiàn)為漸進(jìn)性、持續(xù)性鼻塞、流涕涕中帶血等。腫瘤外觀呈分葉狀或息肉狀，質(zhì)軟，易出血。發(fā)于鼻竇者可致骨質(zhì)破壞。㈣咽乳頭狀瘤（咽瘤）好發(fā)于懸雍垂、腭弓、軟腭邊緣及腭扁桃體表面等處，如黃豆大或蠶豆大小，呈桑椹狀、息肉狀，有蒂或廣基，色灰白或淡紅，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，或有咽異物感、癢感。㈤喉乳頭狀瘤（喉瘤）病變多位于聲帶，呈桑椹狀或結(jié)節(jié)狀增生，粗糙隆起，廣基或有蒂，色灰暗不光澤、淡紅或暗紅，表面不平，有蒂者可隨呼吸氣流而上下活動(dòng)。好發(fā)于5～15歲兒童，且常呈多發(fā)性，若發(fā)生于成年人則以單發(fā)為多，且可惡變。主要癥狀為聲嘶，可伴刺激性咳嗽及喉異物感。腫瘤大者可引直呼吸困難或喘鳴。乳頭狀瘤?？蓯鹤?，表現(xiàn)為：①腫瘤全部切除后迅速?gòu)?fù)發(fā)；②較快侵犯鄰近組織；③反復(fù)鼻衄及咯痰帶血。病理切片有助于確診。㈥會(huì)厭囊腫小者多無(wú)癥狀，大者可有咽部異物感。檢查可見(jiàn)新生物位于會(huì)厭舌面，廣基，色淡紅或灰白或微黃，呈半球形，壁薄，表面光滑，觸之有波動(dòng)感。用空針穿刺抽吸出棕褐色液體。㈦耳蕈（耳乳頭狀瘤）瘤體小者，可無(wú)癥狀，大者可出現(xiàn)耳道堵塞，耳聾。如有染毒者，則有疼痛、流膿等。檢查可見(jiàn)耳道新生物單發(fā)或多發(fā)，有蒂或無(wú)蒂，表面粗糙如桑椹狀，粉紅色，觸之質(zhì)較硬。[辨證論治]１．氣血瘀滯證主證：鼻衄間作，鼻塞、嗅覺(jué)障礙，或眼球突出，視力障礙，耳脹、耳閉、耳鳴、耳聾。全身伴見(jiàn)口苦口干，頭暈?zāi)垦＃孛{不適，噯氣，脘腹脹滿。檢查見(jiàn)瘤色暗紅，血絲相裹。舌紅，舌尖邊或有瘀點(diǎn)，脈弦或弦細(xì)略數(shù)。治則：疏肝清熱，活血祛瘀。方藥：丹梔逍遙散[56]加桃仁、紅花、土鱉蟲、香附、烏藥。加減：可選加活血祛瘀養(yǎng)血藥物，如川芎、三棱、莪術(shù)、澤蘭、劉寄奴、五靈脂、穿山甲、熟地、當(dāng)歸、首烏、枸杞子、黃精、桑椹等，或配合青皮、香附、枳殼、郁金、木香等行氣解郁的藥物。若兼痰濁互結(jié)者，宜加入半夏、制南星、瓜萎仁、浙貝母之類化痰散結(jié)。２．痰熱蘊(yùn)結(jié)證主證：咽癢，咽喉異物感，進(jìn)食時(shí)明顯，或妨礙飲食；或有聲嘶、失音，甚則呼吸不利。全身伴見(jiàn)咽干，咳嗽，咯痰，胸脅滿悶。檢查見(jiàn)咽或喉部瘤體，或帶蒂。舌質(zhì)微紅胖，苔微黃膩，脈滑或細(xì)滑略數(shù)。治則：清熱宣肺，化痰散結(jié)。方藥：益氣清金湯加減[245]。加減：肺陰不足者，去人參，加玉竹、玄參、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺；痰涎多者，加法夏、瓜蔞仁、葶藶子等增強(qiáng)化痰之功。３．痰濕停聚證主證：主要見(jiàn)于會(huì)厭囊腫。咽部異物感，全身可伴有頭重，倦怠，納差，腹脹。檢查見(jiàn)瘤體色淡紅或灰白，或微黃，表面光滑，觸之質(zhì)軟。舌體胖，舌苔膩，脈滑。治則：健脾利濕，除痰散結(jié)。方藥：加味二陳湯[105]加黨參。加減：若納差、腹脹者，加神曲、谷芽、麥芽、厚樸；若火熱偏盛者，加龍膽草、梔子、車前子、木通。[西醫(yī)治療]根據(jù)瘤體的形態(tài)、部位及病理等，可分別選擇手術(shù)摘除、電凝固或YAG激光凝固、CO2激光切割、冷凍療法或瘤體內(nèi)注射硬化劑等治療。1．手術(shù)治療：對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤，行聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)；或伽瑪?shù)吨委煟糜谥行》秶穆?tīng)神經(jīng)瘤治療。對(duì)乳頭狀瘤、會(huì)厭囊腫等，均可行手術(shù)摘除，徹底清除病變組織。2．激光治療：適合于乳頭狀瘤，具有準(zhǔn)確、無(wú)出血、痛苦小、療效好等優(yōu)點(diǎn)。3．免疫治療，尤適用于小兒喉乳頭狀瘤。人白細(xì)胞干擾素100萬(wàn)u／次，肌注，每周３次。病情控制后減少藥量1/3，用３個(gè)月后再減少1/3作為維持量，連續(xù)用藥６個(gè)月。[外治]1.鼻、咽部乳頭狀瘤，用碧云散[336]外涂或吹于瘤體表面以散結(jié)消瘤。2.外翻性乳頭狀瘤，可取鴉膽子油涂瘤體或患處，每天１～２次，可使腫瘤消退或預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。[預(yù)防護(hù)理]１．避免精神刺激，注意飲食調(diào)節(jié)，勿過(guò)食辛辣炙煿之品，節(jié)制煙酒，忌食發(fā)霉變質(zhì)食物。２．咽喉部腫瘤者，不宜多語(yǔ)高喊。３．治療務(wù)必徹底，并定期復(fù)查，以防復(fù)發(fā)。二、惡性腫瘤惡性腫瘤，是呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，發(fā)展較快的一類腫瘤。惡性腫瘤對(duì)人體組織器官的結(jié)構(gòu)功能產(chǎn)生極大的破壞，并引起惡病體質(zhì)和其他部位腫塊，對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，故屬“惡性”范疇。好發(fā)年齡30～50歲，男多于女。耳鼻咽喉常見(jiàn)惡性腫瘤有鼻咽癌、咽喉菌、上頜竇癌等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)關(guān)于癌的認(rèn)識(shí)很早，如《素問(wèn)·至真要大論篇》說(shuō)：“胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅而咽不通，飲食不一，舌本強(qiáng)，食則嘔”。雖未言“癌”，但所論包括了食道癌、胃癌、賁門癌等病證的癥狀特點(diǎn)。隋唐時(shí)期的《諸病源候論》、《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》等古籍中對(duì)“惡核”、“石疽”、“石癰”等癥狀的記載，當(dāng)包括了部分癌癥轉(zhuǎn)移癥狀的認(rèn)識(shí)。其后，至宋、元、明、清的醫(yī)籍中，則有更進(jìn)一步的描述與論治。如《外科正宗》之“失榮”類似于鼻咽癌之有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。[病因病理]１．氣血瘀結(jié)：悲怒憂思，以致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈閉阻，氣血凝滯，日積月累，致生癌腫。２．痰濁結(jié)聚：肝郁犯脾，或飲食勞倦傷脾，運(yùn)化失健，痰濁內(nèi)生，結(jié)聚日久成塊而為癌腫。３．火毒困結(jié)：過(guò)食辛辣炙煿，或常吃霉變腐爛食物，致脾胃失調(diào)，熱毒蘊(yùn)積，聚結(jié)清竅，或肝郁化火，火毒上壅，發(fā)為癌腫，或加速癌腫后的潰爛與發(fā)展。西醫(yī)目前對(duì)惡性腫瘤的病因尚不明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素、飲食衛(wèi)生因素、長(zhǎng)期慢性炎癥性刺激、煙酒嗜好及病毒感染或良性腫瘤惡變等有關(guān)。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠頏顙巖（鼻咽癌）：鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽粘膜鱗狀上皮的癌，多為低分化鱗癌，多見(jiàn)于黃種人，是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的30％，頭頸惡性腫瘤的80％。以廣東、廣西、福建、湖南等省區(qū)為高發(fā)。發(fā)病年齡30～60歲，男女之比約為2～3:1。發(fā)病原因尚不十分明了，一般認(rèn)為與遺傳易感性、EB病毒感染及環(huán)境因素等有關(guān)。屬中醫(yī)“失榮”、“上石疽”、“瘰疬”等范疇1．臨床表現(xiàn)：早期常無(wú)癥狀或癥狀不典型，出現(xiàn)癥狀后多已屬中晚期。表現(xiàn)為一側(cè)耳鳴、耳脹悶感、聽(tīng)力減退，回吸性涕中帶血，胸鎖乳突肌中段后緣頸深淋巴結(jié)無(wú)痛腫大，逐漸增大，多個(gè)聚積，以致推之不動(dòng)，并逐漸出現(xiàn)鼻塞、咽喉不適、語(yǔ)音改變、咽痛、吞咽障礙、張口困難；若侵犯顱底，可致上瞼下垂、眼肌麻痹、頭痛等顱神經(jīng)癥狀；晚期可廣泛轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝，并出現(xiàn)惡病質(zhì)。2．鼻咽部檢查可發(fā)現(xiàn)局限性腫塊。3．影像學(xué)檢查：CT掃描或MRI可顯示腫塊大小及發(fā)展方向和侵犯范圍。4．活組織檢查：鼻咽部或頸淋巴結(jié)組織活檢，必要時(shí)反復(fù)多次活檢。5．其他檢查：血清EB病毒相關(guān)抗體VCA-IgA、EA-IgA陽(yáng)性且滴度較高，可作為EB病毒感染或癌前期病變的參考指標(biāo)。附：鼻咽癌分期及分型分期（參照TNM法）Ⅰ期：Ｔ1Ｎ0Ｍ0。Ⅱ期：Ｔ2Ｎ0Ｍ0，Ｔ0～2Ｎ1Ｍ0。Ⅲ期：Ｔ2Ｎ0Ｍ0，Ｔ3Ｎ1Ｍ0，Ｔ0～3Ｎ2Ｍ0。Ⅳ期：Ｔ3Ｎ0Ｍ0，Ｔ3Ｎ1Ｍ0，Ｔ0～3Ｎ2Ｍ0。Ⅴ期：Ｔ4Ｎ0Ｍ0，Ｔ4Ｎ1Ｍ0，Ｔ4Ｎ2Ｍ0，Ｔ0～4Ｎ3Ｍ0，Ｍ1。分型上行型：亦稱腦神經(jīng)型，有第ⅡⅢⅣⅤⅥ對(duì)腦神經(jīng)的侵犯的／或顱底骨質(zhì)破壞，但多沒(méi)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。下行型：亦稱頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移型，有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，俚無(wú)上行述顱神經(jīng)侵犯和顱底破壞。上下行型：亦稱混合型，兼有上行型和下行型的表現(xiàn)。㈡咽喉菌以鱗狀細(xì)胞癌為多，占全身惡性腫瘤的1～5％，占耳鼻咽喉惡性腫瘤的11～22％，多見(jiàn)于50～60歲，男多于女，二者之比約為10:1。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，尤以污染嚴(yán)重的工業(yè)區(qū)為甚。１．部位：癌腫原發(fā)于聲門上區(qū)者稱聲門上癌，尤其以會(huì)厭喉面根部為多見(jiàn)；癌腫原發(fā)于聲門區(qū)者稱聲門癌；癌腫原發(fā)于聲門下區(qū)者稱聲門下癌。２．癥狀：早期主要有聲嘶、咽喉異物感，咳嗽，痰中帶血等癥。后期可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難、口氣臭穢，以及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)。３．體征：用間接喉鏡、直接喉鏡或纖維咽喉鏡檢查，可見(jiàn)喉部新生物，呈結(jié)節(jié)狀或菜花狀，或表面有潰瘍，常致聲門變窄、聲帶運(yùn)動(dòng)障礙、喉體摩擦音消失。晚期聲門上癌與聲門下癌可發(fā)生頸部、氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。４．活組織檢查：是喉癌確診的主要依據(jù)。５．喉部斷層照片、CT及MRI可顯示腫瘤大小及其與周圍組織的關(guān)系。必要時(shí)胸部Ｘ線檢查以排除肺部轉(zhuǎn)移，頸部Ｂ超以顯示頸淋巴結(jié)情況。㈢上頜竇癌鼻腔與鼻竇癌鼻部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的2％左右，而上頜竇癌占鼻部惡性腫瘤的60～80％，發(fā)病年齡為40～60歲，男女之比約為1.5～3:1。鼻腔與鼻竇惡性腫可直接侵犯眼、腭、顱底等鄰近器官，很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)多屬熱毒痰濁互結(jié)所致。１．早期可發(fā)現(xiàn)鼻腔及鼻竇腫塊，常伴有持續(xù)性鼻塞、膿血涕，面頰部疼痛、麻木。腫瘤侵犯眼眶及翼腭窩可引起流淚與復(fù)視、張口困難等；晚期則有惡病質(zhì)