國外公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本核算、病種界定的歷史回顧

國外公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本核算、病種界定的歷史回顧

1成本核算dibctorts成本（cot）是指服務(wù)過程中消耗的物質(zhì)價(jià)值數(shù)據(jù)（物質(zhì)工具）和不可避免的勞動(dòng)價(jià)值（活動(dòng)）的貨幣表現(xiàn)。成本核算是指在生產(chǎn)和服務(wù)提供過程中對(duì)所發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行歸集和分配并按規(guī)定的方法計(jì)算成本的過程。成本核算中,常把成本分類為直接成本(Directcost)和間接成本(Indirectcost)兩部分。成本核算過程中,直接成本可直接計(jì)入服務(wù)成本,間接成本由于其多種服務(wù)的共用性而需要進(jìn)行合理分?jǐn)?、分配方可?jì)入成本,常見的分?jǐn)偡椒òㄖ苯臃謹(jǐn)偡ā⒅鸩椒謹(jǐn)偡?、交互分?jǐn)偡?、多重因素分?jǐn)偡ǖ取ｊP(guān)于成本核算的資源構(gòu)成,存在多種分析方法,但應(yīng)用較廣泛的包括勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料和其他材料消耗、低值易耗品和固定資產(chǎn)折舊及維修6方面。2國外醫(yī)院成本核算的發(fā)展成本核算是指對(duì)生產(chǎn)費(fèi)用發(fā)生和產(chǎn)品成本進(jìn)行的核算,是成本會(huì)計(jì)的核心內(nèi)容,作為企業(yè)管理的一種方法被廣泛應(yīng)用。自15世紀(jì)形成后,在經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動(dòng)下,尤其是泰勒科學(xué)管理和埃默森(Emerson)標(biāo)準(zhǔn)人工成本,以及20世紀(jì)20年代美國威廉姆斯(Williams)的成本構(gòu)成各因素與產(chǎn)量關(guān)系的問世,成本會(huì)計(jì)的內(nèi)容與功能由早期的單純計(jì)算產(chǎn)品成本,逐漸發(fā)展為對(duì)企業(yè)經(jīng)營活動(dòng)過程中所發(fā)生的各種成本有組織地進(jìn)行成本核算、成本預(yù)測、決策和計(jì)劃、成本控制、成本分折和考核等一系列工作。同時(shí),也形成了成本及成本核算的一系列成熟原理與方法。企業(yè)成本會(huì)計(jì)核算被引入到衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最早始于英國,是從醫(yī)院開始的,1933年英國醫(yī)院協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)的第四委員會(huì)建議醫(yī)院實(shí)行分科核算,建立收支分戶賬,將資本收入和經(jīng)營收入分開。美國在20世紀(jì)60年代實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)時(shí)引入核算,用于形成報(bào)告,80年代初開始用于醫(yī)院內(nèi)部核算。由于付費(fèi)制度影響,其醫(yī)院成本核算也在不斷變化和發(fā)展,60年代中期,美國實(shí)行由供者定價(jià)的付費(fèi)方式(Charged-based),l965年后,美國政府開始實(shí)行老人和窮人的醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicaid)計(jì)劃,以成本及其核算為基礎(chǔ)(Cost-based)。80年代中,美國聯(lián)邦政府對(duì)醫(yī)院實(shí)行的補(bǔ)償方式是基于DRG的付費(fèi)方法,即標(biāo)準(zhǔn)臨床項(xiàng)目的診療分組付費(fèi)方法,引導(dǎo)美國開始了項(xiàng)目成本核算研究;90年代,美國推出按人頭付費(fèi)的支付方式,即在不少于20萬人口的區(qū)域,醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷范圍包括所有的基本醫(yī)療服務(wù);90年代末,美國醫(yī)院和衛(wèi)生保健組織中開始介紹作業(yè)成本核算法(ABC成本核算法)。各種各樣的付費(fèi)方式不斷改革,新的成本核算方法不斷引入,雖然并沒有使得成本降下來,但是卻使得美國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行成本核算的方法及應(yīng)用得到了空前的發(fā)展。在亞洲,日本是實(shí)施醫(yī)院成本核算最早的國家。1974年日本自治醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理學(xué)教授一條勝夫在《醫(yī)院經(jīng)營管理與分析診斷》一書中,建議醫(yī)院實(shí)行分科核算。目前,日本醫(yī)院會(huì)計(jì)制度規(guī)定要按照企業(yè)方式核算資產(chǎn)、債務(wù)、費(fèi)用及損益。醫(yī)院及其服務(wù)項(xiàng)目逐步引入成本核算后,成本核算又被逐步引入到公共衛(wèi)生領(lǐng)域。當(dāng)前,國外公共衛(wèi)生項(xiàng)目成本核算、病種(如艾滋病防治)成本核算方法應(yīng)用很普遍。如美國聯(lián)邦政府每年要對(duì)300多個(gè)6萬項(xiàng)次的公共衛(wèi)生項(xiàng)目進(jìn)行成本核算實(shí)施財(cái)政撥款。核算中,對(duì)機(jī)會(huì)成本、社會(huì)成本也有較多研究,除考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、補(bǔ)償狀況之外,對(duì)服務(wù)提供人員的行為方式、勞務(wù)成本等方面的研究也較多。但是,由于政治體制、經(jīng)濟(jì)、文化和疾病防治工作重點(diǎn)等國情差距,政府應(yīng)承擔(dān)的公共衛(wèi)生項(xiàng)目、病種界定等存在較大差異,國外已有的成熟研究無法直接應(yīng)用于我國,但較為成熟的思路和方法可為我國衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)研究提供方法學(xué)上的指導(dǎo)。3成本核算與公共衛(wèi)生領(lǐng)域成本的相關(guān)研究長期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制,使我國衛(wèi)生領(lǐng)域的成本核算和管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其他部門和行業(yè)。與國外研究進(jìn)展類似,我國衛(wèi)生行業(yè)最早引入和應(yīng)用成本核算的領(lǐng)域同樣是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。20世紀(jì)80年代初,衛(wèi)生部率先總結(jié)推廣了吉林省德惠縣醫(yī)院科室核算經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度改革。1985年7月,國家衛(wèi)生部、財(cái)政部和國家物價(jià)局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)行醫(yī)療成本調(diào)查的通知》,成立聯(lián)合調(diào)查組,調(diào)查了吉林、山東和甘肅三省的醫(yī)療成本與收費(fèi)情況。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院于1987年開展了上海醫(yī)院成本核算方法和應(yīng)用研究,1990年對(duì)全國10個(gè)城市25所醫(yī)院進(jìn)行了成本核算方法、成本標(biāo)準(zhǔn)化管理及病種成本研究。張鷺鷺等進(jìn)行了單病種成本核算與補(bǔ)償方式的探討,根據(jù)DRG-PPS(按診斷相關(guān)組的定額預(yù)付補(bǔ)償體制)思想,以單病種為單元對(duì)兩所軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行了14種疾病的成本核算。1988年財(cái)政部、衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法(試行)》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度(試行)》,這是我國首次實(shí)行的反映醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算特點(diǎn)的制度規(guī)范,核算管理已從衛(wèi)生材料的核算延伸到勞動(dòng)定額、計(jì)件工資、聯(lián)勞聯(lián)酬等方面。20世紀(jì)90年代末推行新的醫(yī)院財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度,極大地促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理的實(shí)踐與研究。1996年國家衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所在山東省成立了成本核算中心,對(duì)11省(市)33所醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行了測算和分析。美國哈佛大學(xué)肖慶倫教授的RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)研究和山東醫(yī)科大學(xué)劉興柱教授的《山東省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法研究》,與山東省衛(wèi)生廳合作,于1994年對(duì)132種代表項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算,提出了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的指數(shù)推測方法。張輝等借鑒此方法,設(shè)計(jì)了一種用以推算全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的成本相對(duì)值方法模型,據(jù)此可推算所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整和制定。李兆玲(1999)認(rèn)為成本當(dāng)量法是將科室成本分?jǐn)偟结t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的一種分?jǐn)偡椒?。之?成本核算越來越多地應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,特別是用于醫(yī)院成本的管理和控制方面。目前,國內(nèi)成本核算方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)過多年探索,已形成了一定模式的核算方法。從成本核算理論、方法,到具體操作步驟,均已形成一套比較成熟的理論與方法體系,包括醫(yī)療服務(wù)成本核算概念、發(fā)展趨勢、核算級(jí)次、成本范圍、核算原則與步驟、間接成本分?jǐn)?。成本核算正由粗放?即只核算機(jī)構(gòu)總成本和科室成本,向更為細(xì)致的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、單病種和藥品制劑成本核算等方面發(fā)展,較多的考慮國家衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)、補(bǔ)償政策等外在因素對(duì)成本的影響。以成本核算為手段,科室和項(xiàng)目成本核算結(jié)果已被合理用于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、機(jī)構(gòu)內(nèi)部成本價(jià)格制定,及用于勞務(wù)成本核算和完善人員激勵(lì)機(jī)制等方面。但是,公共衛(wèi)生服務(wù),尤其是基層公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于醫(yī)療服務(wù)成本核算。首先,從“成本核算”在CNKI數(shù)據(jù)庫中的學(xué)術(shù)關(guān)注度趨勢圖(圖1)可見,20世紀(jì)90年代以來在學(xué)術(shù)界關(guān)于成本核算的研究逐步升溫,特別是在2004年以后,增速得到進(jìn)一步的提升。為進(jìn)一步分析成本核算相關(guān)研究的關(guān)注度和關(guān)注領(lǐng)域,在中文科技期刊數(shù)據(jù)庫的全部期刊中查找1990年至2008年的成本核算與公共衛(wèi)生相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果如表1所示。以“成本核算或成本測算”為關(guān)鍵詞在題名或摘要中搜索共有5932篇,再以“成本核算或成本測算+醫(yī)院”為關(guān)鍵詞共有1422篇,可見,在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)研究大約占到25%。而以“成本核算或成本測算”在公共衛(wèi)生領(lǐng)域包括疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督和婦幼保健等,進(jìn)一步查找。即使不剔除重復(fù)文獻(xiàn),所查找到的文獻(xiàn)總量也不足2%。可見成本核算在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用和研究非常缺乏,而在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域的研究更是處于空白狀態(tài)。具體來看,公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算始于20世紀(jì)90年代,至2001年,公共衛(wèi)生服務(wù)成本核算還處于理論和方法學(xué)的引入應(yīng)用階段,方法學(xué)方面的論述幾乎是空白。2002年初雷海潮把系統(tǒng)成本核算方法學(xué)的探討,引入到縣級(jí)以上婦幼保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生防疫站等實(shí)踐方面,還處于方法學(xué)的嘗試應(yīng)用研究階段,如何針對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生、婦幼保健等非醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特征,針對(duì)成本核算中的難點(diǎn)和重點(diǎn),有針對(duì)性地加以解決,實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理地應(yīng)用于公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,是目前研究的重點(diǎn)之一。然而,基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本的核算自2001年才開始,以城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本核算研究較為成熟,農(nóng)村基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本核算開始于2004年,僅為使用農(nóng)村人均衛(wèi)生總費(fèi)用和借鑒他人提出的人均投入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的成本匡算,并非真正含義上的成本核算,遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于城市社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的研究。這可能與城市社區(qū)提供公共衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)較為規(guī)范,成本會(huì)計(jì)核算制度引入較早,成本核算易于操作有關(guān)。如何針對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特征,針對(duì)成本核算中的難點(diǎn)和重點(diǎn),有針對(duì)性地加以解決,實(shí)現(xiàn)理論與成本核算方法科學(xué)、合理地應(yīng)用到該領(lǐng)域,目前還處于研究空白階段。系統(tǒng)查閱1994—2006年中國期刊網(wǎng)和中國科技期刊數(shù)據(jù)庫,整理歸納出我國公共衛(wèi)生服務(wù)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目成本核算研究具體如下:3.1理論基礎(chǔ)研究20世紀(jì)90年代初,孫芝軍等認(rèn)為國家撥給衛(wèi)生防疫部門的經(jīng)費(fèi)缺乏客觀指標(biāo),衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)預(yù)算、資金管理也缺少科學(xué)的依據(jù),嚴(yán)重影響著衛(wèi)生防疫事業(yè)的發(fā)展。強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生防疫服務(wù)實(shí)施成本核算具有必要性和可行性。90年代初至2002年期間,呂廣振等以河北和江蘇省的l7個(gè)縣級(jí)以上衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)為樣本,采用投入產(chǎn)出比例劃分核算法把試點(diǎn)單位決算額度和固定資產(chǎn)折舊額作為投入,去除不應(yīng)歸入成本部分和非常規(guī)工作消耗部分,首次運(yùn)用成本核算理論進(jìn)行現(xiàn)行成本和規(guī)范成本核算。2002年,雷海潮等發(fā)表了一篇《公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的思路、模型和應(yīng)用》,對(duì)于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本核算的層次和目的、核算思路、核算模型及其應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述,首次比較系統(tǒng)、全面地把成本測算理論及其原理應(yīng)用于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。方為群等對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及成本、財(cái)政補(bǔ)助金額及方式進(jìn)行調(diào)查研究,確定婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及種類和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),提出了玉溪市婦幼保健機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償建議及對(duì)策。劉鳳英等采用分層整群隨機(jī)抽樣和專題小組討論等方法,對(duì)云南省20個(gè)婦幼保健院公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)成本測算和財(cái)政補(bǔ)償政策進(jìn)行調(diào)查研究,標(biāo)化界定了省、地、縣三級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)主要公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及成本。王嶸等以西雙版納州婦幼保健院2000年院內(nèi)財(cái)政收支為基礎(chǔ),以云南省婦幼保健公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的l1類129項(xiàng)為準(zhǔn),測算其財(cái)政投入與實(shí)際支出差額,及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目所需成本及總額。張紅妹(2006年)認(rèn)為通過全成本核算,可確定公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)項(xiàng)目成本消耗水平,科學(xué)合理編制經(jīng)費(fèi)預(yù)算,并認(rèn)為可采用綜合法,分科室成本和項(xiàng)目成本兩步驟進(jìn)行核算。把直接科室界定為直接提供衛(wèi)生服務(wù)和咨詢,承擔(dān)疾病防控的技術(shù)科室,間接科室界定為包括辦公室(含人事辦公室、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科)、質(zhì)管科、健教所,其費(fèi)用按比例分?jǐn)偟街苯涌剖?。合適的分?jǐn)偙壤懈鳂I(yè)務(wù)科人員比例、業(yè)務(wù)收入比例等。3.2社區(qū)造林成本測算方法我國基層衛(wèi)生服務(wù)成本核算開始于2002年,陳文、吳凡、應(yīng)曉華等(2002年)對(duì)于社區(qū)基本預(yù)防服務(wù)進(jìn)行成本測算研究,研究并未系統(tǒng)闡述成本核算的方法學(xué)使用原則、標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用收集范圍、分?jǐn)傇瓌t與標(biāo)準(zhǔn),只是提及到使用成本核算方法。程曉明、陳艷、許偉、于躍、盛鋒、陳艷、徐林山和朱坤(2003年)等運(yùn)用系統(tǒng)成本核算理論與方法,在陜西、河北、江蘇、廣東4省中選擇4個(gè)省會(huì)城市、4個(gè)地區(qū)級(jí)城市、4個(gè)縣級(jí)城市樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本核算研究。并認(rèn)為各種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相互交叉,加上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容較多,服務(wù)項(xiàng)目成本測算的難度較大。同時(shí),認(rèn)為時(shí)間消耗量與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源消耗量(成本)相關(guān)較好。項(xiàng)莉等以衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司課題組提出的人均成本標(biāo)準(zhǔn),測算出湖北省農(nóng)村地區(qū)與政府承受能力相適應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本,并不是真正含義的成本核算研究,只為消耗費(fèi)用的匡算。劉國祥等在對(duì)黑龍江省農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目界定的基礎(chǔ)上,利用農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用金額和服務(wù)人口數(shù)量,進(jìn)行成本匡算,也并