關(guān)于藥事服務(wù)項目的幾點思考

關(guān)于藥事服務(wù)項目的幾點思考

根據(jù)國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生體制改革的最近關(guān)鍵實施方案（2009-2011），明確禁止進一步分發(fā)藥品，藥品折扣將逐步取消。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決”。國家發(fā)改委《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》再次明確指出:“鼓勵地方結(jié)合公立醫(yī)院試點改革,統(tǒng)籌開展公立醫(yī)院銷售藥品零差率改革。公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入,可通過增加財政補助,提高醫(yī)療服務(wù)價格和設(shè)立藥事服務(wù)費項目等措施進行必要補償。”可見,增設(shè)藥事服務(wù)費的初衷是為了彌補醫(yī)療機構(gòu)取消藥品銷售加成政策后在藥品銷售方面流失的高額利潤,進而改革醫(yī)療機構(gòu)的補償機制,徹底根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾,真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”。筆者對此進行了冷思考,認(rèn)為僅僅依靠增設(shè)藥事服務(wù)費,對于徹底根治我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革中的深層次矛盾和陳年積弊效用不大,也難以真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”。1藥事服務(wù)成本的內(nèi)涵目前,對于如何界定藥事服務(wù)費的內(nèi)涵,國內(nèi)眾說紛紜。藥事服務(wù)費的成本應(yīng)該采取什么標(biāo)準(zhǔn)計量;藥事服務(wù)費應(yīng)該采取什么標(biāo)準(zhǔn)收取,又可以細分為多少收費項目;藥事服務(wù)費最終應(yīng)該由誰來支付、由誰最終分享,目前對于這些疑問官方還沒有給予明確的答復(fù)。筆者總結(jié)了目前國內(nèi)關(guān)于藥事服務(wù)費內(nèi)涵的幾種主要的觀點:(1)藥事服務(wù)費就是處方費或提供藥品處方服務(wù)所收取的費用;(2)醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供診療服務(wù)時為患者提供合理、安全用藥方案所加收的費用,其中也包括藥品在用于患者之前的運輸、儲存等物耗成本;(3)藥事服務(wù)費是患者或顧客向藥事服務(wù)提供者支付的,補償藥事服務(wù)成本的費用。觀點(1)把藥事服務(wù)費等同于處方費值得商榷。藥事服務(wù)費并不是處方費,因為處方費體現(xiàn)的是醫(yī)生的處方權(quán),是醫(yī)生根據(jù)自身的專業(yè)技術(shù)知識和臨床經(jīng)驗為患者提供科學(xué)的用藥方案即處方而獲取的經(jīng)濟報酬。而廣義的藥事服務(wù)費不僅涉及到醫(yī)生的處方權(quán),也涉及到藥劑師對處方的審核權(quán)與調(diào)配權(quán),還包括藥劑師為監(jiān)測和報告患者或顧客用藥前、中、后反映狀況而付出的勞動成本的補償費用。觀點(2)的后半部分“其中也包括藥品在用于患者之前的運輸、儲存等物耗成本”是值得商榷的,應(yīng)當(dāng)承認(rèn)在藥品用于患者之前肯定會發(fā)生一些因運輸和儲存而導(dǎo)致的物耗成本,但這決不能成為醫(yī)療機構(gòu)收取藥事服務(wù)費的依據(jù)。世界衛(wèi)生組織規(guī)定由藥品生產(chǎn)廠家到消費者的藥品價格鏈包含或部分包含出廠價、保險運輸費、關(guān)稅、批發(fā)商加成、零售加成、增值稅等。所以,藥品在流通中產(chǎn)生的費用本身已經(jīng)包含在藥品的最終銷售價格之中。觀點(3)這種廣義的界定過于籠統(tǒng),在具體的操作中會帶來不必要的麻煩。大而論之,藥事服務(wù)提供者應(yīng)該包括醫(yī)師和藥劑師,那么因為提供藥事服務(wù)而收取的藥事服務(wù)費最終應(yīng)該交給誰呢?如果交給醫(yī)師,必然會挫傷藥學(xué)工作人員的積極性,從長遠來看也不利于醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)管理和臨床藥學(xué)工作的發(fā)展;如果交給藥劑師,醫(yī)師開處方是基于多年的臨床經(jīng)驗和對藥物的藥性和療效的準(zhǔn)確把握,這是一種知識密集型的智力成果,如果醫(yī)師得不到一定的藥事服務(wù)費,那么可能只為患者診斷而不去處方藥物,把與藥物相關(guān)的事情統(tǒng)統(tǒng)推給藥劑師;如果是醫(yī)師和藥劑師共享藥事服務(wù)費,那么應(yīng)該怎樣分享呢?2重構(gòu)價格形成機制,解決資金短缺問題由于國家將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革設(shè)計為一種工具性的政策,忽視了確保每一個公民公平享有基本健康權(quán)利的宗旨,沒有處理好醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和市場經(jīng)濟的特殊性之間的關(guān)系,政府盲目地將醫(yī)療機構(gòu)推向市場,導(dǎo)致對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助急劇下降。從政府過去20年的財政支出結(jié)構(gòu)看,公共衛(wèi)生一直不是其重點。改革開放初期,政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費用的比重為36%,1990年下降到25%,2000年下降到14.9%,這意味著在20年時間里政府預(yù)算中衛(wèi)生支出比重平均以每年1個百分點的速度下降。財政撥款的嚴(yán)重不足使得醫(yī)療機構(gòu)面臨巨大的生存困境,醫(yī)療工作人員的工資和福利、固定資本的折舊與損耗、醫(yī)療設(shè)備和病房儀器的更新與替換,醫(yī)務(wù)工作人員的進修和培訓(xùn)、醫(yī)院規(guī)模的擴張等都面臨資金短缺的困境,醫(yī)療機構(gòu)很自然地把獲取收入的途徑轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)收費和藥品銷售收入兩個方面。我國政府長期實行的醫(yī)療服務(wù)價格管制使得醫(yī)療服務(wù)的價格高度扭曲,充分表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部的比價結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)偏高和偏低共存,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格明顯偏低、使用大型高檔醫(yī)療設(shè)備檢查和檢驗的醫(yī)療服務(wù)價格明顯偏高等方面。江西省衛(wèi)生廳曾對24家醫(yī)院的主要醫(yī)療服務(wù)項目的成本進行了測算,發(fā)現(xiàn)掛號費的成本回收率僅為23.6%,普通門診診查費的成本回收率為32.2%,肌肉注射的成本回收率最高,但也僅有78.5%。體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)性服務(wù)的手術(shù)類項目的價格同樣遠遠低于成本,如食道癌手術(shù),現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)只相當(dāng)于成本的45%左右。醫(yī)療機構(gòu)為了維持生存和發(fā)展紛紛把視線轉(zhuǎn)向藥品的銷售,把藥品銷售價格加成、甚至虛高藥品銷售價格作為解決醫(yī)療機構(gòu)生存和發(fā)展困境的主要手段,并最終形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”補償機制?！?006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示,1998年-2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重高達46.21-42.75%。通過以上的分析,筆者認(rèn)為要根除醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制,應(yīng)該雙管齊下:一方面,政府必須增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,增加對醫(yī)療機構(gòu)的財政補貼力度,健全和完善醫(yī)療機構(gòu)的補償機制;另一方面,改革和完善醫(yī)療服務(wù)的價格管制制度,理順醫(yī)療服務(wù)的價格形成機制,根據(jù)醫(yī)療服務(wù)補償合理成本的要求提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。僅寄希望于增設(shè)藥事服務(wù)費根本無法實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo),因為如果通過增設(shè)藥事服務(wù)費而收取的費用無法全部彌補醫(yī)療機構(gòu)因取消藥品銷售加成而導(dǎo)致的利潤損失的話,醫(yī)療機構(gòu)必然會堤內(nèi)損失堤外補,比如多開處方繼續(xù)尋求增加收入的途徑;如果通過增設(shè)藥事服務(wù)費而收取的費用全部彌補醫(yī)療機構(gòu)因取消藥品銷售加成而導(dǎo)致的利潤損失的話,那么增設(shè)藥事服務(wù)費就是通過內(nèi)部價格調(diào)整來維持醫(yī)療機構(gòu)生存的變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”或變相的“藥品價格加成”。3增加藥物費用，無法真正實現(xiàn)“藥物分離”3.1醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全,相關(guān)利益主體無法切在取消了醫(yī)療機構(gòu)藥品加成銷售制度后,醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售利潤將會嚴(yán)重流失。這或許會引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)減少其在藥品營銷方面的人力、財力和物力的投資,門診藥房或許會最終退出醫(yī)療機構(gòu)。但是,取消藥品加成,增設(shè)藥事服務(wù)費僅僅是從形式上斬斷了醫(yī)療機構(gòu)與藥品經(jīng)營企業(yè)之間的利益紐帶,卻無法從技術(shù)上和制度上切斷相關(guān)利益主體與藥品銷售之間的利益紐帶。長期混亂的藥品流通體制和畸形的醫(yī)療衛(wèi)生體制鑄造了藥品流通體系中強大的灰色利益鏈條和穩(wěn)定的相關(guān)利益主體,回扣幾乎成了中國通用的藥品營銷模式,可用于“回扣”的數(shù)額也成為左右藥品銷售額的決定因素,各種或明或暗的回扣已成為醫(yī)院、醫(yī)生以及藥品流通領(lǐng)域其他利益相關(guān)者(除了患者)的重要收入來源。藥品集中招標(biāo)采購則滋生了大量的利益相關(guān)主體,如醫(yī)療機構(gòu)藥劑科主任、主管副院長、藥劑師、醫(yī)院藥品庫管理員、相關(guān)科室主任、醫(yī)生、劃價處相關(guān)工作人員、藥房出納員、醫(yī)院財務(wù)處負責(zé)人、招標(biāo)辦主任、衛(wèi)生局局長、藥事委員會的相關(guān)委員等。這種根深蒂固的利益關(guān)聯(lián)會使得相關(guān)利益主體為共同追求藥品銷售獲取的超額利潤而極力阻止藥品經(jīng)營部門從醫(yī)療機構(gòu)中脫離,甚至包括限制處方外流。3.2醫(yī)院用藥傳統(tǒng)的“雙向壟斷”地位導(dǎo)致藥品價格虛高藥物具有高度的專業(yè)性,每一種藥品都有其專門的特定的適應(yīng)癥,不同的病情需要使用不同的藥品,患者需要通過醫(yī)生的檢查和診斷,并通過醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)才能做到合理使用藥品。因此,醫(yī)生處方藥品和醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品本身就具有技術(shù)上的互補性,將其捆綁在一起經(jīng)營,可以大大節(jié)省患者的搜尋成本和交易費用,具有明顯的范圍經(jīng)濟優(yōu)勢。我國采取了國際上通行的處方藥與非處方藥分類管理的藥品管理模式,患者在醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)生進行診斷后,完全可以拿醫(yī)生開具的處方到醫(yī)療機構(gòu)以外的社會零售藥店買藥,但是醫(yī)療機構(gòu)主觀上不希望處方外流,紛紛采用電子處方,限制患者買藥的自由。還有很多醫(yī)療機構(gòu)把劃價和收費同時進行,以防止患者到別處買藥。因此醫(yī)院處方絕大多數(shù)還是在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部流通,阻礙了社會零售藥店配售處方藥品的數(shù)量。我國長期實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度造成了不科學(xué)的就醫(yī)用藥習(xí)慣,患者在醫(yī)院就醫(yī)、買藥已經(jīng)成為一種慣性思維。即便是非處方藥品,患者也希望聽取醫(yī)生的建議,然后再去選購,因為健康、減少身體痛苦和生存同別的任何事物相比具有特殊的無可比擬的價值。我國居民普遍缺乏自我保健的意識,存在過度依賴醫(yī)生的就醫(yī)心理,使得傳統(tǒng)的就醫(yī)用藥的習(xí)慣很難在短時期內(nèi)改變。社會零售藥店從業(yè)人員整體水平偏低,與藥品分類管理所要求的為患者和顧客提供用藥咨詢和用藥指導(dǎo)還存在一定的差距,社會公眾對藥店從業(yè)人員的信任度相對偏低。提供主要藥事服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師和從業(yè)藥師在社會零售藥店的配備比例和學(xué)歷水平嚴(yán)重偏低,無論是從執(zhí)業(yè)藥師的人數(shù)還是素質(zhì)上來看,都不能滿足社會公眾對藥事服務(wù)的需求。增設(shè)藥事服務(wù)費無法從根本上改變目前我國大中型公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售中的雙向壟斷地位,因而也就無法遏制藥價虛高的態(tài)勢。我國1999年開始實施《處方藥與非處方藥分類管理辦法》,使得醫(yī)院特別是大中型公立醫(yī)院實際上控制了處方藥的銷售市場,而處方藥的銷售份額達我國全部藥品銷售總額的80%。在臨床治療中,患者約90%的治療性藥品離不開醫(yī)療機構(gòu)。平價藥房中,用于臨床搶救以及特殊用途的處方藥品比例很低,醫(yī)院用藥是藥品銷售的主導(dǎo),14萬家零售藥店的藥品銷售量只占藥品市場總量的15%。如此強大的壟斷地位使得大中型公立醫(yī)院對藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)和廣大患者都具備絕對的討價還價能力,因而就具有了獨特的雙向壟斷地位。這樣的雙向壟斷地位賦予了大中型公立醫(yī)院