妊娠期應(yīng)激生活事件暴露對(duì)產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的影響

妊娠期應(yīng)激生活事件暴露對(duì)產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的影響

根據(jù)中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2001-2010），明確了保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)的措施。2010年，母乳喂養(yǎng)率達(dá)到85%，低于省級(jí)（自治區(qū)和直隸?。?。而文獻(xiàn)報(bào)道顯示,我國(guó)大城市的4個(gè)月以內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率不足60%,美國(guó)2002年調(diào)查顯示,3月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為42.5%。有母乳喂養(yǎng)意愿產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)失敗原因中,產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲是一個(gè)非常重要的原因。在泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素研究中,剖宮產(chǎn)是較公認(rèn)的導(dǎo)致產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素之一,但難以解釋自然分娩產(chǎn)婦的泌乳啟動(dòng)延遲。近些年來(lái),國(guó)外一些研究分別報(bào)道了孕期心理應(yīng)激和孕期體重增加過(guò)多均可能會(huì)對(duì)產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)產(chǎn)生影響。但這些研究多是對(duì)其中單一的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究,難以避免其它因素的混雜作用。本研究對(duì)上述3個(gè)產(chǎn)后泌乳延遲的可控危險(xiǎn)因素在同一研究中進(jìn)行了系統(tǒng)的探討,為促進(jìn)產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率的提高提供新的干預(yù)線索。1對(duì)象和方法1.1孕產(chǎn)婦妊娠前接受的醫(yī)療情況2008年1月至9月,在合肥市婦幼保健院住院分娩的孕產(chǎn)婦共計(jì)3316名。在住院登記時(shí)由首診醫(yī)生進(jìn)行本項(xiàng)目?jī)?nèi)容的告之,由孕婦本人或家屬簽署知情同意書(shū),共有2522名孕婦分娩前接受了問(wèn)卷調(diào)查。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)分娩時(shí)孕周≤32周,共14人;(2)年齡≥35周歲或<20周歲,共151人;(3)經(jīng)產(chǎn)婦,共184人;(4)本次妊娠因患病而放棄母乳喂養(yǎng)者,如患梅毒、乙型肝炎病毒攜帶者或乙肝病人、甲狀腺功能異常而服藥者,共51人;(5)人工輔助生殖技術(shù)受孕者,共6人;(6)死產(chǎn),共11人;(7)出生缺陷,共12人;(8)產(chǎn)后新生兒因病轉(zhuǎn)入新生兒病房,共99人。依照上述標(biāo)準(zhǔn),共有2017名孕產(chǎn)婦成為本次研究對(duì)象。1.2方法1.2.1分娩情況調(diào)查孕婦住院待產(chǎn)時(shí),由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員與孕婦在醫(yī)生辦公室中的隔間內(nèi)進(jìn)行面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查。在分娩后記錄分娩方式、孕周、新生兒出生情況、新生兒疾病。在產(chǎn)后住院期間為所有產(chǎn)婦提供產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo),在分娩72小時(shí)后詢問(wèn)并記錄泌乳情況。1.2.2孕產(chǎn)婦妊娠和妊娠相關(guān)事件的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量根據(jù)調(diào)查內(nèi)容,自制調(diào)查問(wèn)卷,內(nèi)容包括:孕婦的一般人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(年齡、戶籍、教育年限)、既往妊娠史、本次妊娠患病情況、應(yīng)激生活事件問(wèn)卷。1.2.3應(yīng)激生活事件的評(píng)價(jià)應(yīng)激生活事件問(wèn)卷是在楊德森等編制的生活事件量表(LES)48個(gè)條目中選擇在孕期容易發(fā)生且影響較大的生活事件,經(jīng)專家篩選和補(bǔ)充,共有19個(gè)條目,其中家庭生活方面有10條(丈夫打罵、兩地分居、夫妻關(guān)系緊張、家人賭博、家人重病或重傷、家人死亡、丈夫重病或重傷、住房緊張、搬家、與家人不和、),工作學(xué)習(xí)方面有3條(自己失業(yè)、丈夫失業(yè)、與同事關(guān)系緊張),社交及其它方面有6條(與鄰里關(guān)系緊張、意外驚嚇、財(cái)產(chǎn)丟失、投資失誤、介入法律糾紛、與它人爭(zhēng)吵)。另有2個(gè)開(kāi)放式條目,若研究對(duì)象發(fā)生的生活事件不包括在上述19個(gè)條目中可在開(kāi)放式條目中填寫(xiě)。應(yīng)激生活事件的評(píng)價(jià)包括:孕期是否發(fā)生該生活事件、在孕期的哪個(gè)時(shí)間發(fā)生(孕早、中、晚期)、自評(píng)對(duì)自己精神影響的程度(0:無(wú)、1:輕度、2:中度、3:重度)。將所有條目得分累加后就是該孕婦的應(yīng)激生活事件評(píng)分的總分,將總分分為0分、1分、2分以上3組。以2分以上組作為應(yīng)激生活事件暴露。在研究對(duì)象中選擇了200人進(jìn)行重測(cè)信度評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,孕早、中、晚期生活事件得分的重測(cè)相關(guān)系數(shù)分別為0.96、0.95和0.96。1.2.4孕產(chǎn)婦妊娠和分娩前后bmi從孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)中獲得孕產(chǎn)婦在孕早期(孕8~10周)的身高、體重,計(jì)算孕早期體質(zhì)指數(shù)(BMI);在孕產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時(shí)進(jìn)行身高、體重的測(cè)量,計(jì)算分娩前BMI。孕期BMI增幅=分娩前BMI—孕早期BMI,本研究中孕期增幅范圍最小值為2.3、最大值為16.2。依據(jù)四分位法,將孕期BMI增幅分為4組:<5.2、5.2~6.3、6.4~7.5、≥7.6。1.2.5新生兒膨脹、脹滿感將分娩后72小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦自我感覺(jué)無(wú)明顯的乳房充盈、脹滿感覺(jué)界定為產(chǎn)后泌乳延遲。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員在產(chǎn)后72小時(shí)后詢問(wèn)產(chǎn)婦:在產(chǎn)后72小時(shí)內(nèi)是否出現(xiàn)至少一次的明顯的或者是不舒服的乳房充盈、脹滿感。選項(xiàng)分為:0:無(wú);1:有略微脹的感覺(jué)但并不明顯;3:有明顯的或者是不舒服的脹滿感。選擇0和1為產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲。1.3bmi擴(kuò)增、分娩方式及孕產(chǎn)婦的人口特征分布采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。不同孕期應(yīng)激生活事件得分、孕期BMI增幅、分娩方式及產(chǎn)婦的人口特征分布采用χ2檢驗(yàn);先進(jìn)行產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲影響因素的單因素Logistic回歸分析,計(jì)算各因素的RR值,再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,控制協(xié)變量,計(jì)算調(diào)整后研究變量RR值。2結(jié)果2.1應(yīng)激生活事件暴露情況由表1可見(jiàn),研究對(duì)象主要為20~29歲(1640人,占81.3%)、非農(nóng)業(yè)戶口(1619人,占80.3%)和教育程度>9年(1725人,占85.5%)的孕產(chǎn)婦。在孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件暴露(總分2分以上)的孕產(chǎn)婦分別為:101人(5.0%)、62人(3.1%)、53人(2.6%)。三個(gè)時(shí)期應(yīng)激生活事件暴露人數(shù)構(gòu)成差異有顯著性,孕早期暴露人數(shù)比例顯著高于孕中晚期(分割卡方檢驗(yàn):χ2=18.17,P<0.01)。孕早期暴露于2分以上應(yīng)激生活事件的的孕產(chǎn)婦其教育年限>9年的人數(shù)構(gòu)成顯著高于2分以下的孕產(chǎn)婦(分割卡方檢驗(yàn):χ2=23.42,P<0.01)。孕中期應(yīng)激生活事件不同得分的孕產(chǎn)婦其年齡、戶口、教育年限分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕晚期暴露于2分以上應(yīng)激生活事件的孕產(chǎn)婦其教育年限>9年的人數(shù)構(gòu)成顯著高于2分以下的孕產(chǎn)婦(分割卡方檢驗(yàn):χ2=4.44,P<0.05)。不同分娩方式孕產(chǎn)婦在孕早、中、晚期應(yīng)激得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕期BMI增幅不同的孕產(chǎn)婦其戶口、教育年限的構(gòu)成存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究對(duì)象中剖宮產(chǎn)率為61.5%,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中年齡在30~34歲、非農(nóng)業(yè)戶口、教育年限>9年的人數(shù)比例較高。2.2泌乳延遲影響因素的多因素分析對(duì)本研究的自變量(包括研究變量:孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件得分、孕期BMI增幅、分娩方式;協(xié)變量:年齡、戶口、教育年限、孕周)與因變量(泌乳延遲)進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。表2結(jié)果顯示:孕期BMI增幅≥7.6和分娩方式為剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率分別為13.5%和12.2%,其發(fā)生產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)增加,RR值分別為1.93(95%CI1.23~2.94)和1.35(95%CI1.20~1.53)。孕早期應(yīng)激生活事件得分2分以上的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為14.9%,高于得分小于2分的孕產(chǎn)婦(P=0.064)。2.3孕產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲風(fēng)險(xiǎn)將研究變量(孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件得分,孕期BMI增幅,分娩方式)和協(xié)變量(年齡、戶口、教育年限、孕周)以Enter方式帶入多因素Logistic回歸分析,以計(jì)算調(diào)整后的研究變量RR值。表3結(jié)果顯示:孕早期應(yīng)激生活事件得分2分以上、孕期BMI增幅大于等于7.6、剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)度較高,分別為1.97(95%CI1.09~3.55)、1.64(95%CI1.07~2.54)和1.32(95%CI1.17~1.49)。而孕中期和孕晚期應(yīng)激生活事件得分2分以上均不會(huì)增加產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。年齡、戶口、教育年限、孕周在回歸方程中未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以分娩方式不同進(jìn)行分層分析結(jié)果顯示:對(duì)于自然分娩孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳延遲,孕早期應(yīng)激生活事件得分2分以上的RR=4.12(95%CI1.38~12.30),孕中期、孕晚期和孕期BMI增幅在回歸方程中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳延遲,孕期BMI增幅≥7.6的RR=1.88(95%CI1.11~3.21),孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件得分在回歸方程中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3討論3.1“金標(biāo)準(zhǔn)”與新生兒泌乳功能在多數(shù)研究中,泌乳啟動(dòng)延遲被定義為分娩后72小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦自我感覺(jué)無(wú)明顯的乳房充盈、脹滿感覺(jué)。該方法完全以產(chǎn)婦的主觀感受為評(píng)價(jià)指標(biāo),另外一種評(píng)價(jià)產(chǎn)后泌乳功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過(guò)精確測(cè)量母乳喂養(yǎng)前后嬰兒體重的改變計(jì)算乳汁的合成與分泌量,以評(píng)價(jià)產(chǎn)后泌乳功能,但該方法不適合臨床大樣本研究。CHAPMAN等研究報(bào)道,產(chǎn)婦產(chǎn)后主觀乳房脹滿感與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比,其靈敏度和特異度分別是71.4%和79.3%,認(rèn)為可作為評(píng)價(jià)產(chǎn)后泌乳延遲的指標(biāo)。以主觀感覺(jué)為評(píng)價(jià)指標(biāo)的泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率各地報(bào)道差異較大。美國(guó)加利弗尼亞州Davis地區(qū)產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為22.0%,危地馬拉農(nóng)村產(chǎn)婦的發(fā)生率為27.0%,澳大利亞產(chǎn)婦的發(fā)生率約為11.7%。3.2妊娠和妊娠中遲的調(diào)整的危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)是目前較公認(rèn)影響產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素。王炳順等報(bào)道,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)時(shí)間的中位數(shù)為產(chǎn)后12h,自然分娩產(chǎn)婦為產(chǎn)后2h,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SCOTT等報(bào)道,剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的調(diào)整OR=2.40(95%CI1.28~4.51),其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)調(diào)整OR=3.16(95%CI1.58~6.33)。DEWEY等報(bào)道,剖宮產(chǎn)調(diào)整RR=2.01(95%CI1.00~3.31)。本研究中調(diào)整后的剖宮產(chǎn)RR低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。本研究以分娩方式進(jìn)行分層分析后發(fā)現(xiàn),對(duì)于自然分娩產(chǎn)婦,孕早期應(yīng)激生活事件暴露是產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素,而孕期增重過(guò)多未顯示是危險(xiǎn)因素。對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,孕期增重過(guò)多是危險(xiǎn)因素,而孕早期應(yīng)激生活事件暴露則未顯示是危險(xiǎn)因素。這提示,分娩方式既是產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的影響因素,同時(shí)又影響著孕期心理應(yīng)激、孕期增重與產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲之間的關(guān)系。3.3妊娠合并妊娠和孕晚期應(yīng)激事件對(duì)產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)的影響剖宮產(chǎn)是泌乳延遲的風(fēng)險(xiǎn)因素,但尚不能解釋自然分娩產(chǎn)婦的泌乳延遲。孕期心理應(yīng)激作為影響分娩結(jié)局的因素已經(jīng)逐漸受到重視,但孕期心理應(yīng)激與產(chǎn)后泌乳直接關(guān)系的研究尚缺乏相關(guān)臨床資料。催乳素、催產(chǎn)素是主要的與乳汁合成與排出相關(guān)的激素,同時(shí),催乳素和催產(chǎn)素也被認(rèn)為是一種應(yīng)激激素,在應(yīng)激時(shí)也會(huì)被釋放。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,應(yīng)激可通過(guò)抑制催乳素和催產(chǎn)素直接抑制泌乳。GRAJEDA等研究認(rèn)為,產(chǎn)前較高的皮質(zhì)醇水平會(huì)延長(zhǎng)經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)時(shí)間,但對(duì)初產(chǎn)婦似乎沒(méi)有影響。本研究結(jié)果顯示,孕早期暴露于應(yīng)激生活事件會(huì)增加產(chǎn)后泌乳延遲風(fēng)險(xiǎn),以分娩方式分層分析發(fā)現(xiàn),對(duì)于自然分娩產(chǎn)婦,孕早期暴露于2分以上應(yīng)激生活事件的RR=4.12(95%CI1.38~12.30),這提示,孕早期暴露于應(yīng)激生活事件是自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的重要危險(xiǎn)因素。孕中期和孕晚期應(yīng)激生活事件得分在被單獨(dú)引入和同時(shí)引入多元回歸方程時(shí)中均未顯示會(huì)增加產(chǎn)后泌乳延遲的風(fēng)險(xiǎn)。孕期應(yīng)激生活事件的暴露時(shí)相對(duì)產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)的影響存在巨大差異,其作用機(jī)制目前尚不清楚,但越來(lái)越多的研究指出,妊娠早期可能是應(yīng)激作用于母體,導(dǎo)致孕母HPA軸調(diào)節(jié)功能紊亂以及子宮內(nèi)環(huán)境改變,并對(duì)母嬰健康產(chǎn)生影響的關(guān)鍵時(shí)期。3.4遲的危險(xiǎn)因素孕期體重與泌乳啟動(dòng)延遲之間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。SCOTT等報(bào)道,超重與肥胖的孕婦泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率約為14.0%,體重正常孕婦為10.0%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HILSON等報(bào)道,發(fā)生泌乳啟動(dòng)延遲的初產(chǎn)婦有更高的孕前BMI,且BMI每增加1個(gè)單位,產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)時(shí)間推遲0.5小時(shí)。DEWEY等報(bào)道,分娩前母親BMI>27是產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲的危險(xiǎn)因素(RR=2.46,95%CI1.45~3.64)。本研究對(duì)孕早期BMI、分娩前BMI與產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)延遲進(jìn)行分析,未發(fā)現(xiàn)存在顯著性相關(guān),但隨著分娩前BMI值的增加,泌乳延遲發(fā)生率也有升高的趨勢(shì)。而孕期體重增加與泌乳啟動(dòng)延遲關(guān)系密切,孕期BMI增幅≥7.6的產(chǎn)婦有著更高泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率,這提示孕期BMI增幅對(duì)產(chǎn)后泌乳延遲的預(yù)測(cè)意義可能比分娩前BMI更大。本研究在以下兩個(gè)方面還存在一些不足:(1)生活事件問(wèn)卷在設(shè)計(jì)時(shí),為了提高研究對(duì)象填寫(xiě)的依從性,盡量壓縮了生活事件