妊娠期應(yīng)激生活事件暴露對產(chǎn)后泌乳啟動延遲的影響

妊娠期應(yīng)激生活事件暴露對產(chǎn)后泌乳啟動延遲的影響

根據(jù)中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010），明確了保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)的措施。2010年，母乳喂養(yǎng)率達到85%，低于省級（自治區(qū)和直隸?。?。而文獻報道顯示,我國大城市的4個月以內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率不足60%,美國2002年調(diào)查顯示,3月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為42.5%。有母乳喂養(yǎng)意愿產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)失敗原因中,產(chǎn)后泌乳啟動延遲是一個非常重要的原因。在泌乳啟動延遲的危險因素研究中,剖宮產(chǎn)是較公認(rèn)的導(dǎo)致產(chǎn)后泌乳啟動延遲的危險因素之一,但難以解釋自然分娩產(chǎn)婦的泌乳啟動延遲。近些年來,國外一些研究分別報道了孕期心理應(yīng)激和孕期體重增加過多均可能會對產(chǎn)后泌乳啟動產(chǎn)生影響。但這些研究多是對其中單一的危險因素進行研究,難以避免其它因素的混雜作用。本研究對上述3個產(chǎn)后泌乳延遲的可控危險因素在同一研究中進行了系統(tǒng)的探討,為促進產(chǎn)后早期母乳喂養(yǎng)率的提高提供新的干預(yù)線索。1對象和方法1.1孕產(chǎn)婦妊娠前接受的醫(yī)療情況2008年1月至9月,在合肥市婦幼保健院住院分娩的孕產(chǎn)婦共計3316名。在住院登記時由首診醫(yī)生進行本項目內(nèi)容的告之,由孕婦本人或家屬簽署知情同意書,共有2522名孕婦分娩前接受了問卷調(diào)查。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)分娩時孕周≤32周,共14人;(2)年齡≥35周歲或<20周歲,共151人;(3)經(jīng)產(chǎn)婦,共184人;(4)本次妊娠因患病而放棄母乳喂養(yǎng)者,如患梅毒、乙型肝炎病毒攜帶者或乙肝病人、甲狀腺功能異常而服藥者,共51人;(5)人工輔助生殖技術(shù)受孕者,共6人;(6)死產(chǎn),共11人;(7)出生缺陷,共12人;(8)產(chǎn)后新生兒因病轉(zhuǎn)入新生兒病房,共99人。依照上述標(biāo)準(zhǔn),共有2017名孕產(chǎn)婦成為本次研究對象。1.2方法1.2.1分娩情況調(diào)查孕婦住院待產(chǎn)時,由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員與孕婦在醫(yī)生辦公室中的隔間內(nèi)進行面對面的問卷調(diào)查。在分娩后記錄分娩方式、孕周、新生兒出生情況、新生兒疾病。在產(chǎn)后住院期間為所有產(chǎn)婦提供產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)指導(dǎo),在分娩72小時后詢問并記錄泌乳情況。1.2.2孕產(chǎn)婦妊娠和妊娠相關(guān)事件的人口統(tǒng)計學(xué)變量根據(jù)調(diào)查內(nèi)容,自制調(diào)查問卷,內(nèi)容包括:孕婦的一般人口統(tǒng)計學(xué)信息(年齡、戶籍、教育年限)、既往妊娠史、本次妊娠患病情況、應(yīng)激生活事件問卷。1.2.3應(yīng)激生活事件的評價應(yīng)激生活事件問卷是在楊德森等編制的生活事件量表(LES)48個條目中選擇在孕期容易發(fā)生且影響較大的生活事件,經(jīng)專家篩選和補充,共有19個條目,其中家庭生活方面有10條(丈夫打罵、兩地分居、夫妻關(guān)系緊張、家人賭博、家人重病或重傷、家人死亡、丈夫重病或重傷、住房緊張、搬家、與家人不和、),工作學(xué)習(xí)方面有3條(自己失業(yè)、丈夫失業(yè)、與同事關(guān)系緊張),社交及其它方面有6條(與鄰里關(guān)系緊張、意外驚嚇、財產(chǎn)丟失、投資失誤、介入法律糾紛、與它人爭吵)。另有2個開放式條目,若研究對象發(fā)生的生活事件不包括在上述19個條目中可在開放式條目中填寫。應(yīng)激生活事件的評價包括:孕期是否發(fā)生該生活事件、在孕期的哪個時間發(fā)生(孕早、中、晚期)、自評對自己精神影響的程度(0:無、1:輕度、2:中度、3:重度)。將所有條目得分累加后就是該孕婦的應(yīng)激生活事件評分的總分,將總分分為0分、1分、2分以上3組。以2分以上組作為應(yīng)激生活事件暴露。在研究對象中選擇了200人進行重測信度評價,結(jié)果顯示,孕早、中、晚期生活事件得分的重測相關(guān)系數(shù)分別為0.96、0.95和0.96。1.2.4孕產(chǎn)婦妊娠和分娩前后bmi從孕產(chǎn)婦保健手冊中獲得孕產(chǎn)婦在孕早期(孕8~10周)的身高、體重,計算孕早期體質(zhì)指數(shù)(BMI);在孕產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時進行身高、體重的測量,計算分娩前BMI。孕期BMI增幅=分娩前BMI—孕早期BMI,本研究中孕期增幅范圍最小值為2.3、最大值為16.2。依據(jù)四分位法,將孕期BMI增幅分為4組:<5.2、5.2~6.3、6.4~7.5、≥7.6。1.2.5新生兒膨脹、脹滿感將分娩后72小時內(nèi)產(chǎn)婦自我感覺無明顯的乳房充盈、脹滿感覺界定為產(chǎn)后泌乳延遲。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員在產(chǎn)后72小時后詢問產(chǎn)婦:在產(chǎn)后72小時內(nèi)是否出現(xiàn)至少一次的明顯的或者是不舒服的乳房充盈、脹滿感。選項分為:0:無;1:有略微脹的感覺但并不明顯;3:有明顯的或者是不舒服的脹滿感。選擇0和1為產(chǎn)后泌乳啟動延遲。1.3bmi擴增、分娩方式及孕產(chǎn)婦的人口特征分布采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。不同孕期應(yīng)激生活事件得分、孕期BMI增幅、分娩方式及產(chǎn)婦的人口特征分布采用χ2檢驗;先進行產(chǎn)后泌乳啟動延遲影響因素的單因素Logistic回歸分析,計算各因素的RR值,再進行多因素Logistic回歸分析,控制協(xié)變量,計算調(diào)整后研究變量RR值。2結(jié)果2.1應(yīng)激生活事件暴露情況由表1可見,研究對象主要為20~29歲(1640人,占81.3%)、非農(nóng)業(yè)戶口(1619人,占80.3%)和教育程度>9年(1725人,占85.5%)的孕產(chǎn)婦。在孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件暴露(總分2分以上)的孕產(chǎn)婦分別為:101人(5.0%)、62人(3.1%)、53人(2.6%)。三個時期應(yīng)激生活事件暴露人數(shù)構(gòu)成差異有顯著性,孕早期暴露人數(shù)比例顯著高于孕中晚期(分割卡方檢驗:χ2=18.17,P<0.01)。孕早期暴露于2分以上應(yīng)激生活事件的的孕產(chǎn)婦其教育年限>9年的人數(shù)構(gòu)成顯著高于2分以下的孕產(chǎn)婦(分割卡方檢驗:χ2=23.42,P<0.01)。孕中期應(yīng)激生活事件不同得分的孕產(chǎn)婦其年齡、戶口、教育年限分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孕晚期暴露于2分以上應(yīng)激生活事件的孕產(chǎn)婦其教育年限>9年的人數(shù)構(gòu)成顯著高于2分以下的孕產(chǎn)婦(分割卡方檢驗:χ2=4.44,P<0.05)。不同分娩方式孕產(chǎn)婦在孕早、中、晚期應(yīng)激得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。孕期BMI增幅不同的孕產(chǎn)婦其戶口、教育年限的構(gòu)成存在統(tǒng)計學(xué)差異。研究對象中剖宮產(chǎn)率為61.5%,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中年齡在30~34歲、非農(nóng)業(yè)戶口、教育年限>9年的人數(shù)比例較高。2.2泌乳延遲影響因素的多因素分析對本研究的自變量(包括研究變量:孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件得分、孕期BMI增幅、分娩方式;協(xié)變量:年齡、戶口、教育年限、孕周)與因變量(泌乳延遲)進行單因素Logistic回歸分析。表2結(jié)果顯示:孕期BMI增幅≥7.6和分娩方式為剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動延遲發(fā)生率分別為13.5%和12.2%,其發(fā)生產(chǎn)后泌乳啟動延遲的危險增加,RR值分別為1.93(95%CI1.23~2.94)和1.35(95%CI1.20~1.53)。孕早期應(yīng)激生活事件得分2分以上的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動延遲發(fā)生率為14.9%,高于得分小于2分的孕產(chǎn)婦(P=0.064)。2.3孕產(chǎn)婦泌乳啟動延遲風(fēng)險將研究變量(孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件得分,孕期BMI增幅,分娩方式)和協(xié)變量(年齡、戶口、教育年限、孕周)以Enter方式帶入多因素Logistic回歸分析,以計算調(diào)整后的研究變量RR值。表3結(jié)果顯示:孕早期應(yīng)激生活事件得分2分以上、孕期BMI增幅大于等于7.6、剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動延遲的危險度較高,分別為1.97(95%CI1.09~3.55)、1.64(95%CI1.07~2.54)和1.32(95%CI1.17~1.49)。而孕中期和孕晚期應(yīng)激生活事件得分2分以上均不會增加產(chǎn)后泌乳啟動延遲發(fā)生的風(fēng)險。年齡、戶口、教育年限、孕周在回歸方程中未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義。以分娩方式不同進行分層分析結(jié)果顯示:對于自然分娩孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳延遲,孕早期應(yīng)激生活事件得分2分以上的RR=4.12(95%CI1.38~12.30),孕中期、孕晚期和孕期BMI增幅在回歸方程中均無統(tǒng)計學(xué)意義;對于剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳延遲,孕期BMI增幅≥7.6的RR=1.88(95%CI1.11~3.21),孕早、中、晚期應(yīng)激生活事件得分在回歸方程中均無統(tǒng)計學(xué)意義。3討論3.1“金標(biāo)準(zhǔn)”與新生兒泌乳功能在多數(shù)研究中,泌乳啟動延遲被定義為分娩后72小時內(nèi)產(chǎn)婦自我感覺無明顯的乳房充盈、脹滿感覺。該方法完全以產(chǎn)婦的主觀感受為評價指標(biāo),另外一種評價產(chǎn)后泌乳功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”是通過精確測量母乳喂養(yǎng)前后嬰兒體重的改變計算乳汁的合成與分泌量,以評價產(chǎn)后泌乳功能,但該方法不適合臨床大樣本研究。CHAPMAN等研究報道,產(chǎn)婦產(chǎn)后主觀乳房脹滿感與“金標(biāo)準(zhǔn)”相比,其靈敏度和特異度分別是71.4%和79.3%,認(rèn)為可作為評價產(chǎn)后泌乳延遲的指標(biāo)。以主觀感覺為評價指標(biāo)的泌乳啟動延遲發(fā)生率各地報道差異較大。美國加利弗尼亞州Davis地區(qū)產(chǎn)婦泌乳啟動延遲發(fā)生率為22.0%,危地馬拉農(nóng)村產(chǎn)婦的發(fā)生率為27.0%,澳大利亞產(chǎn)婦的發(fā)生率約為11.7%。3.2妊娠和妊娠中遲的調(diào)整的危險因素剖宮產(chǎn)是目前較公認(rèn)影響產(chǎn)后泌乳啟動延遲的危險因素。王炳順等報道,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動時間的中位數(shù)為產(chǎn)后12h,自然分娩產(chǎn)婦為產(chǎn)后2h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。SCOTT等報道,剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后泌乳啟動延遲的調(diào)整OR=2.40(95%CI1.28~4.51),其中初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)調(diào)整OR=3.16(95%CI1.58~6.33)。DEWEY等報道,剖宮產(chǎn)調(diào)整RR=2.01(95%CI1.00~3.31)。本研究中調(diào)整后的剖宮產(chǎn)RR低于國外文獻報道。本研究以分娩方式進行分層分析后發(fā)現(xiàn),對于自然分娩產(chǎn)婦,孕早期應(yīng)激生活事件暴露是產(chǎn)后泌乳啟動延遲的危險因素,而孕期增重過多未顯示是危險因素。對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,孕期增重過多是危險因素,而孕早期應(yīng)激生活事件暴露則未顯示是危險因素。這提示,分娩方式既是產(chǎn)后泌乳啟動延遲的影響因素,同時又影響著孕期心理應(yīng)激、孕期增重與產(chǎn)后泌乳啟動延遲之間的關(guān)系。3.3妊娠合并妊娠和孕晚期應(yīng)激事件對產(chǎn)婦泌乳啟動的影響剖宮產(chǎn)是泌乳延遲的風(fēng)險因素,但尚不能解釋自然分娩產(chǎn)婦的泌乳延遲。孕期心理應(yīng)激作為影響分娩結(jié)局的因素已經(jīng)逐漸受到重視,但孕期心理應(yīng)激與產(chǎn)后泌乳直接關(guān)系的研究尚缺乏相關(guān)臨床資料。催乳素、催產(chǎn)素是主要的與乳汁合成與排出相關(guān)的激素,同時,催乳素和催產(chǎn)素也被認(rèn)為是一種應(yīng)激激素,在應(yīng)激時也會被釋放。動物實驗表明,應(yīng)激可通過抑制催乳素和催產(chǎn)素直接抑制泌乳。GRAJEDA等研究認(rèn)為,產(chǎn)前較高的皮質(zhì)醇水平會延長經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后泌乳啟動時間,但對初產(chǎn)婦似乎沒有影響。本研究結(jié)果顯示,孕早期暴露于應(yīng)激生活事件會增加產(chǎn)后泌乳延遲風(fēng)險,以分娩方式分層分析發(fā)現(xiàn),對于自然分娩產(chǎn)婦,孕早期暴露于2分以上應(yīng)激生活事件的RR=4.12(95%CI1.38~12.30),這提示,孕早期暴露于應(yīng)激生活事件是自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳啟動延遲的重要危險因素。孕中期和孕晚期應(yīng)激生活事件得分在被單獨引入和同時引入多元回歸方程時中均未顯示會增加產(chǎn)后泌乳延遲的風(fēng)險。孕期應(yīng)激生活事件的暴露時相對產(chǎn)后泌乳啟動的影響存在巨大差異,其作用機制目前尚不清楚,但越來越多的研究指出,妊娠早期可能是應(yīng)激作用于母體,導(dǎo)致孕母HPA軸調(diào)節(jié)功能紊亂以及子宮內(nèi)環(huán)境改變,并對母嬰健康產(chǎn)生影響的關(guān)鍵時期。3.4遲的危險因素孕期體重與泌乳啟動延遲之間的關(guān)系尚存在爭議。SCOTT等報道,超重與肥胖的孕婦泌乳啟動延遲發(fā)生率約為14.0%,體重正常孕婦為10.0%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。HILSON等報道,發(fā)生泌乳啟動延遲的初產(chǎn)婦有更高的孕前BMI,且BMI每增加1個單位,產(chǎn)后泌乳啟動時間推遲0.5小時。DEWEY等報道,分娩前母親BMI>27是產(chǎn)后泌乳啟動延遲的危險因素(RR=2.46,95%CI1.45~3.64)。本研究對孕早期BMI、分娩前BMI與產(chǎn)后泌乳啟動延遲進行分析,未發(fā)現(xiàn)存在顯著性相關(guān),但隨著分娩前BMI值的增加,泌乳延遲發(fā)生率也有升高的趨勢。而孕期體重增加與泌乳啟動延遲關(guān)系密切,孕期BMI增幅≥7.6的產(chǎn)婦有著更高泌乳啟動延遲發(fā)生率,這提示孕期BMI增幅對產(chǎn)后泌乳延遲的預(yù)測意義可能比分娩前BMI更大。本研究在以下兩個方面還存在一些不足:(1)生活事件問卷在設(shè)計時,為了提高研究對象填寫的依從性,盡量壓縮了生活事件