醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管制度

醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管制度為預(yù)防和減少社會(huì)矛盾，規(guī)范醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制管理工作，維護(hù)正常的醫(yī)院工作秩序，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。一、崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管制度（一）概述1.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)是指所有可能影響醫(yī)院目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的事項(xiàng)。2.醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管制度是醫(yī)院通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)組織建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制、風(fēng)險(xiǎn)處理等一系列活動(dòng)來(lái)發(fā)現(xiàn)、了解、處理風(fēng)險(xiǎn)，促成醫(yī)院減少失敗、降低不確定事項(xiàng)、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的一種方式。它是由一個(gè)不同部門(mén)不同層次人員共同參與的過(guò)程。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制管理，是指在我院工作范圍內(nèi)與社會(huì)群眾、廣大患者和醫(yī)院職工切身利益密切相關(guān)的重大決策、重要改革措施、重大工程建設(shè)項(xiàng)目，以及與社會(huì)公共秩序相關(guān)的重大活動(dòng)等重大事項(xiàng)在制定出臺(tái)、組織實(shí)施或?qū)徟鷮徍饲?，?duì)可能影響社會(huì)穩(wěn)定的因素開(kāi)展系統(tǒng)的調(diào)查，科學(xué)的預(yù)測(cè)、分析和評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略和預(yù)案。這是醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理的最重要的工作。二、醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理堅(jiān)持的原則崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理工作要堅(jiān)持以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持穩(wěn)定是硬任務(wù)，建立健全醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)化解制度，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)、提示、規(guī)避和化解風(fēng)險(xiǎn)，防止和克服因決策、政策、項(xiàng)目、改革、醫(yī)患糾紛等引發(fā)不穩(wěn)定隱患，實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)保穩(wěn)定向主動(dòng)創(chuàng)穩(wěn)定的轉(zhuǎn)變。三、建立醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理制度醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理制度應(yīng)包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制管理的組織架構(gòu)、組織人員、制度設(shè)計(jì)（修訂）流程及方法、評(píng)估流程和處置方法及措施、控制管理制度及職責(zé)等內(nèi)容。（一）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)制度。醫(yī)院建立崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理委員會(huì)。委員會(huì)分三級(jí)機(jī)構(gòu)組成，一級(jí)管理機(jī)構(gòu)為領(lǐng)導(dǎo)小組，二級(jí)管理機(jī)構(gòu)為專業(yè)組，三級(jí)管理機(jī)構(gòu)在二級(jí)機(jī)構(gòu)下根據(jù)工作職能由若干部門(mén)構(gòu)成。1.領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員；負(fù)責(zé)醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理整體組織的建立，并督促落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理的綜合協(xié)調(diào)、組織工作的落實(shí)。辦公室設(shè)在社會(huì)治安綜合治理辦公室。2.專業(yè)組：根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)分工各負(fù)其責(zé)，由各分管院領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員，分別成立醫(yī)療管理、護(hù)理管理、行政后勤管理、經(jīng)濟(jì)管理、黨群工團(tuán)及服務(wù)管理等5個(gè)專業(yè)組，負(fù)責(zé)所屬專業(yè)組范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制管理。3.工作小組：在二級(jí)管理機(jī)構(gòu)下，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，由主辦部門(mén)負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，協(xié)同部門(mén)及相關(guān)工作人員任成員，根據(jù)實(shí)際工作需要成立具體的工作小組。如成立醫(yī)療管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療缺陷管理、感染管理、外科管理、內(nèi)科管理、醫(yī)技管理工作小組；黨群工團(tuán)及服務(wù)管理專業(yè)組下設(shè)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、星級(jí)服務(wù)管理、黨務(wù)管理、工會(huì)管理等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的涉及范圍，可分別由一級(jí)、二級(jí)或三級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成，一般多鼓勵(lì)由三級(jí)工作小組開(kāi)展活動(dòng)，解決身邊現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。（二）建立醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理制度、崗位職責(zé)醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理制度體系具體應(yīng)對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理的組織架構(gòu)及職能、組織人員及職責(zé)權(quán)利與義務(wù)、崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理體系設(shè)計(jì)、崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理考核評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)建立、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制、崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)文化建設(shè)、崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理監(jiān)督、崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理報(bào)告等處出詳細(xì)的規(guī)定。因此，對(duì)醫(yī)院崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理制度體系的建設(shè)，由各專業(yè)組及工作小組負(fù)責(zé)本工作組崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理制度的擬報(bào)工作；由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室牽頭，負(fù)責(zé)制度建立的綜合協(xié)調(diào)、修訂完善工作；領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)制度的審議工作。四、建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估體系及風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)體系識(shí)別、評(píng)估醫(yī)院潛在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，并建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，這是醫(yī)院推行崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理的關(guān)鍵。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的目標(biāo)是要做到識(shí)別醫(yī)院每一部門(mén)、每一崗位、每一業(yè)務(wù)、每一事項(xiàng)、每一流程可能存在的重大風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要全院各部門(mén)按照部門(mén)工作取能權(quán)限、工作事項(xiàng)范圍、業(yè)務(wù)工作流程、崗位職責(zé)同步進(jìn)行，并最終交叉匯總形成風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別可由管理工作小組采用頭腦風(fēng)暴法將醫(yī)院目前所存在的風(fēng)險(xiǎn)逐一列出，也可按照業(yè)務(wù)流程圖組織架構(gòu)逐一清理風(fēng)險(xiǎn)。按崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理的規(guī)范，通過(guò)業(yè)務(wù)流程圖清理是最常用也是最有效的，其具體的工作流程如下：1.按每一部門(mén)、科室、班組、崗位、業(yè)務(wù)事項(xiàng)，將醫(yī)院所有業(yè)務(wù)工作按流程進(jìn)行分類并編號(hào)，建立醫(yī)院全部業(yè)務(wù)流程圖編碼目錄。2.對(duì)業(yè)務(wù)流程圖目錄進(jìn)行多層次的組織、拆分，以檢驗(yàn)其流程劃分的恰當(dāng)性，并對(duì)全部業(yè)務(wù)流程圖目錄進(jìn)行調(diào)整和修訂完善。3.按每一業(yè)務(wù)流程中的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，盡可能尋找出每一業(yè)務(wù)工作中可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括事前評(píng)估、事中評(píng)估、事后評(píng)估。1.事前評(píng)估：在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別時(shí)，要做好對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、發(fā)生的前提、發(fā)生的后果程度等進(jìn)行分析和評(píng)估。此項(xiàng)評(píng)估要作為風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明書(shū)的構(gòu)成要素一并納入。3.事后評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)處理完畢后，由工作小組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生、處理全過(guò)程進(jìn)行分析，以規(guī)避此類風(fēng)險(xiǎn)的再次發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一般流程：定義流程、目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)；確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告基礎(chǔ)；識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)；確定每一風(fēng)險(xiǎn)形成原因及后果；確定每一風(fēng)險(xiǎn)的影響程度；確定風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性；確定風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別；確定風(fēng)險(xiǎn)處置策略及策略的有效性；修訂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各要素；最后形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。領(lǐng)導(dǎo)小組可通過(guò)綜合安全檢查表法(SCL)、LEC評(píng)價(jià)法來(lái)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如下），以此來(lái)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。如根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的后果按無(wú)關(guān)重要、較小、中等、較大及空難性順序來(lái)定性量度（按1至5級(jí)）；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕見(jiàn)的順序來(lái)定性量化（按5至1級(jí)）。分別將橫向和縱向等級(jí)相乘，乘積表示風(fēng)險(xiǎn)的大小。注：可在此表基礎(chǔ)上再綜合風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻繁度。風(fēng)險(xiǎn)后果風(fēng)險(xiǎn)可能無(wú)關(guān)重要1較小2中等3較大4空難5幾乎可能5510152025很可能448121620可能33691215不太可能2246810罕見(jiàn)112345五、風(fēng)險(xiǎn)的控制處理風(fēng)險(xiǎn)的控制處理包括鑒定處理風(fēng)險(xiǎn)的各種選擇范圍，對(duì)這些選擇進(jìn)行評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)控制處理的具體計(jì)劃措施并加以實(shí)施。（一）風(fēng)險(xiǎn)的控制處理過(guò)程可選擇的模式不繼續(xù)進(jìn)行可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)；降低發(fā)生的可能性；減小后果；風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移；保留風(fēng)險(xiǎn)。選擇最適合的實(shí)施方法，使其成本需要與所得到的利益相稱。如果風(fēng)險(xiǎn)程度很高，但此風(fēng)險(xiǎn)可能得到相當(dāng)大的機(jī)會(huì)（如新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展），此時(shí)需要根據(jù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)處理的成本和糾正風(fēng)險(xiǎn)潛在后果的成本，相對(duì)此情況可通過(guò)增加對(duì)風(fēng)險(xiǎn)損失的提前告知、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、嚴(yán)格的工作流程，來(lái)減少風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)到來(lái)時(shí)的損失。例如在高?；颊呤中g(shù)及新技術(shù)應(yīng)用時(shí)，為了治愈病人及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展均采取接受風(fēng)險(xiǎn)方法來(lái)處理；在考慮其風(fēng)險(xiǎn)的大小及可能原因后，可采取嚴(yán)格的操作流程，由高水平富有經(jīng)驗(yàn)的專家來(lái)實(shí)施，以減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性；并在事先實(shí)施會(huì)診簽字、知情同意簽字等，一方面讓患者了解發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性、達(dá)到理解支持及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，另一方面進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)施者的責(zé)任感，準(zhǔn)確預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的情況，以分解轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，使風(fēng)險(xiǎn)降到最低。（二）風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)監(jiān)控處置充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)工作小組的作用，適時(shí)了解掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的實(shí)際情況，隨時(shí)掌控風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的進(jìn)程，適時(shí)發(fā)布處置命令，以化解風(fēng)險(xiǎn)或減少風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)的不良后果。六、崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理的持續(xù)改進(jìn)（一）修訂完善通過(guò)對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、監(jiān)管管理實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)達(dá)到控制效果、減少或降低風(fēng)險(xiǎn)后果的辦法、措施，予以保留；對(duì)未達(dá)到控制效果的，總結(jié)產(chǎn)生的問(wèn)題所在及形成原因，每年進(jìn)行修訂完善。（二）考核獎(jiǎng)懲對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事后評(píng)估的情況納入考核獎(jiǎng)懲或績(jī)效考核，及時(shí)予以兌現(xiàn)（具體細(xì)化納入獎(jiǎng)懲體系統(tǒng)一管理）。（三）標(biāo)準(zhǔn)固化對(duì)經(jīng)過(guò)實(shí)際運(yùn)行，較為成熟的管理制度、工作措施納入醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)的工作手冊(cè)，規(guī)范為管理辦法、工作指南，使風(fēng)險(xiǎn)處理納入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化處置程序。七、相關(guān)工作要求加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，建立工作機(jī)制。（一）整體聯(lián)動(dòng)，協(xié)調(diào)配合。各部門(mén)、科室要牢固樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)防范的工作觀念，相互配合、相互協(xié)調(diào)，建立整體分析、評(píng)估、處置、改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制管理工作格局。（二）信息預(yù)警超前，做好苗頭問(wèn)題及早發(fā)現(xiàn)。實(shí)現(xiàn)信息預(yù)警工作制度化、經(jīng)?；活I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、相關(guān)工作組、工作小組及部門(mén)要注意收集整理風(fēng)險(xiǎn)信息資料，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考，切