肺源性心臟病護(hù)理

肺源性心臟病的護(hù)理2023/11/19慢性肺源性心臟病的護(hù)理〔簡(jiǎn)稱慢性肺心病〕

Chronicpulmonaryheartdisease2023/11/19肺和心臟的關(guān)系2023/11/19定義

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈高壓，從而使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。

2023/11/19流行病學(xué)：患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長(zhǎng)患病率增高,但存在一定的地區(qū)差異發(fā)病率為4.4‰,≥15歲為6.7‰北方>南方,農(nóng)村>城市,吸煙者>不吸煙者男女無(wú)差異占住院心臟病的46%-38.5%2023/11/19定義如下：右心擴(kuò)張、肥大，或伴有右心衰竭的心臟病。肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓慢性病變肺動(dòng)脈壓力增高肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常肺血管阻力增高2023/11/19病因1、支氣管、肺疾病慢支并發(fā)肺氣腫〔COPD〕占80-90%;其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫型肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫。2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病較少見嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形；神經(jīng)-肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。二、病因2023/11/193、肺血管疾病甚少見累計(jì)肺A的過敏性肉芽腫；廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小A拴塞及肺小A炎；原因不明的原發(fā)性肺A高壓癥。4、其他原發(fā)性肺泡通氣缺乏及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合癥。2023/11/19肺動(dòng)脈高壓三、疾病過程病因肺血管阻力增高低氧血癥反復(fù)氣道感染右心功能缺乏〔代償期〕右心衰竭并發(fā)癥肺的功能和結(jié)構(gòu)改變2023/11/19臨床表現(xiàn)病程緩慢，有原有肺、胸疾病的病癥和體征〔一〕肺心功能代償期〔包括緩解期〕〔二〕肺心功能失代償期〔包括急性加重期〕以呼衰為主、有或無(wú)心衰〔三〕并發(fā)癥2023/11/191、慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)〔一〕肺心功能代償期〔包括緩解期〕慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，勞動(dòng)耐力下降，肺氣腫體征明顯

2023/11/192、肺動(dòng)脈高壓征:劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)右心相對(duì)濁音界增大三尖瓣區(qū)聽到收縮期雜音2023/11/193、右心室肥大:肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng)頸靜脈充盈三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū)4、肝界下移，下肢浮腫，營(yíng)養(yǎng)不良等2023/11/19〔二〕肺心功能失代償期〔包括急性加重期〕1、呼吸衰竭

2、右心衰竭

缺氧、呼吸困難、紫紺、抽搐、呼吸性酸中毒等病癥：心悸、氣促、紫紺加重等體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝腫大、下肢浮腫、腹水、心率加快、三尖瓣舒張期奔馬律、心律失常等2023/11/19紫紺SaO2<85%時(shí),口唇、指甲處出現(xiàn)紫紺〔中央性發(fā)紺〕；RBC增多者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差者，PaO2正常也可出現(xiàn)紫紺〔外周性發(fā)紺〕；是缺氧的典型病癥；皮膚色素及心臟功能也可影響紫紺。Clinicfeatures2023/11/19精神、神經(jīng)病癥缺氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：智力或定向力障礙二氧化碳潴留失眠、煩躁、躁動(dòng)；神志冷淡、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷；腱反射減弱或消失，錐體束征消失。Clinicfeatures2023/11/19血液、循環(huán)系統(tǒng)病癥慢性缺氧、CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰，伴有體循環(huán)淤血體征CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗、血壓升高、心博量增多而至脈搏洪大；腦血管擴(kuò)張致搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺氧、酸中毒影響心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。Clinicfeatures2023/11/19消化、泌尿系統(tǒng)病癥肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功異常：BUN、蛋白尿、尿中出現(xiàn)RBC和管型；胃腸道：粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。Clinicfeatures2023/11/19〔三〕并發(fā)癥肺性腦病酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血DIC2023/11/19肺性腦病是指因呼吸衰竭導(dǎo)致缺O(jiān)2和CO2潴留而引起的神經(jīng)、精神障礙的癥候群，稱為肺性腦病。2023/11/19肺心病的體征頸靜脈怒張2023/11/19一、肺性腦病1、是由于呼吸功能衰竭所致O2降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病癥的一種綜合征。2、鑒別診斷腦動(dòng)脈硬化嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂單純性堿中毒感染中毒性腦病3、是肺心病死亡的首要原因。并發(fā)癥complications2023/11/19二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒3、呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒4、呼吸性堿中毒5、呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒2023/11/19三、心律失常1、應(yīng)與洋地黃引起的心律失常鑒別。2、房早，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征，房撲，房顫。3、急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫抖以至心跳驟停。complications2023/11/19四、休克預(yù)后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心原性休克，由嚴(yán)重心力衰竭及心律失常所致。五、上消化道出血六、彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC)complications2023/11/19實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主要工程：X線胸片檢查心電圖超聲檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2023/11/19X線檢查：原發(fā)肺疾病體征右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度右心室肥大征2023/11/19X線檢查胸、肺根底疾病及急性肺部感染的特征肺動(dòng)脈高壓征1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑15mm；2、右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑1.07；3、肺動(dòng)脈段明顯突出，正位其高度3mm；右心室圓錐部〔右前斜位45〕7mm；4、右心室增大征，心尖上翹。右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)Laboratorytest2023/11/192023/11/19心電圖檢查1、右心室肥大表現(xiàn)

電軸右偏，額面平均電軸

+90；

重度順鐘向轉(zhuǎn)位；

RV1+SV51.05mV;

肺性P波。2、右束支傳導(dǎo)阻滯3、低電壓4、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。Laboratorytest2023/11/19其他檢查1、肺功能檢查：早期或緩解期肺心病；2、痰細(xì)菌檢查：急性加重期肺心病。Laboratorytest2023/11/19診斷要點(diǎn)

1．慢性肺胸疾病史2．肺動(dòng)脈高壓征3．右心室肥大或伴有右心功能不全表現(xiàn)4．實(shí)驗(yàn)室、X線、心電圖檢查5．排除其他心臟病

2023/11/19鑒別診斷1、冠心病典型的心絞痛、心肌堵塞病史；左心衰竭發(fā)作史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史；體檢、心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)；肺心病合并冠心病，均多見于老年人。2、風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變；X線、ECG、超聲心動(dòng)圖。3、原發(fā)性心肌病全心增大、無(wú)慢性呼吸道病史、無(wú)P高壓史Differentialdiagnosis

2023/11/19治療要點(diǎn)

1、急性加重期〔1〕控制呼吸道感染〔2〕通暢呼吸道，改善呼吸功能〔3〕控制心力衰竭〔4〕控制心律失常〔5〕抗凝治療2、緩解期防治原發(fā)病、祛除誘因減少或防止急性發(fā)作提高免疫力。2023/11/19治療一、急性加重期〔一〕、控制感染〔二〕、通暢呼吸道，改善呼吸功能。1、建立通暢的氣道2、氧療3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸興奮劑機(jī)械通氣4、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5、合理使用利尿劑Managementofcorpulmonale2023/11/19〔三〕、控制心力衰竭肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能改善。但對(duì)治療后無(wú)效的較重病人可適中選用利尿劑、強(qiáng)心及血管擴(kuò)張劑。Managementofcorpulmonale2023/11/191、利尿劑作用減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫。原那么選用作用輕、小劑量的利尿劑。方法：氫氯噻嗪25mg,1--3次/日，氨苯喋啶50--100mg3次/日，尿量多時(shí)加10%KCl10ml3次/日，重度而急需利尿者，呋塞米20mgim或poManagementofcorpulmonale2023/11/19

副作用低鉀、低氯性堿中毒痰液粘稠不易排出血液濃縮、DICManagementofcorpulmonale2023/11/193、血管擴(kuò)張劑減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)局部頑固性心力衰竭有一定效果。在擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)，也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，易造成體循環(huán)下降，反射性使心率增快，氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用，限制了其應(yīng)用。鈣通道阻滯劑、川芎嗪Managementofcorpulmonale2023/11/19急性加重期治療

〔1〕控制呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類2023/11/19急性加重期治療

〔2〕通暢呼吸道，改善呼吸功能排痰、霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開氧療呼吸興奮劑呼吸機(jī)2023/11/19急性加重期治療

〔3〕控制心力衰竭利尿：強(qiáng)心：

血管擴(kuò)張劑作用輕、小劑量的利尿劑：氫氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒K、西地蘭減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉2023/11/19急性加重期治療

〔4〕控制心律失?！?〕抗凝治療2023/11/19緩解期〔中西醫(yī)結(jié)合〕防治原發(fā)病祛除誘因減少或防止急性發(fā)作提高免疫力2023/11/19護(hù)理一、常用護(hù)理診斷：

1、氣體交換受損

2、清理呼吸道無(wú)效

3、活動(dòng)無(wú)耐力

4、體液過多

5、睡眠形態(tài)紊亂

6、潛在并發(fā)癥肺性腦病見肺氣腫2023/11/19活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施：1、環(huán)境與休息、吸氧：2、體育鍛煉：臥床者：改變體位，拍背，有效咳嗽緩慢放松肌肉呼吸肌鍛煉舒適體位2023/11/19體液過多的護(hù)理措施：1、皮膚護(hù)理2、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理3、用藥護(hù)理限鈉鹽，防止高糖飲食高纖維素、易消化、清淡飲食少食多餐，口腔清潔，必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)重癥者：防止使用鎮(zhèn)靜、麻醉、催眠藥利尿劑：防低鉀及堿中毒，防過度脫水洋地黃類：防中毒血管擴(kuò)張劑：監(jiān)測(cè)心率、氧分壓、二氧化碳分壓水腫者衣著寬大柔軟受壓部位墊氣圈定時(shí)變換體位2023/11/19目標(biāo)：糾正心衰，緩解病癥右心衰竭1)利尿劑：氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿等。2)強(qiáng)心劑：西地蘭。3)血管擴(kuò)張劑：可降低肺動(dòng)脈壓，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。4)控制心律失常：可用抗心律失常藥物。2023/11/19潛在并發(fā)癥肺性腦病(1)病情觀察觀察呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸悶或下肢水腫，定期監(jiān)測(cè)和記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量。失眠、精神錯(cuò)亂、狂躁或表情冷淡、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性腦病的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救。(2)休息和平安保護(hù)對(duì)有肺性腦病先兆病癥者，予床檔或約束肢體。必要時(shí)專人護(hù)理。

2023/11/19

[其他護(hù)理診斷]

1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起畏食有關(guān)。

2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

3．潛在并發(fā)癥心律失常、休克、消化道出血。2023/11/19肺心病的一般護(hù)理〔1〕給予持續(xù)低流量吸氧〔2〕長(zhǎng)期家庭氧療〔LTOT〕〔3〕促進(jìn)排痰，止咳?！?〕控制感染。〔5〕康復(fù)治療：呼吸功能鍛煉、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療等2023/11/19〔6〕鼓勵(lì)飲水，保證足夠水分的攝入?！?〕如果痰液粘稠，給予扣背、霧化吸入等措施，幫助病人有效的排痰?！?〕觀察治療效果，支持患者堅(jiān)持用藥〔9〕健康指導(dǎo)：戒煙、防止誘因2023/11/19

(10)皮膚護(hù)理(11)營(yíng)養(yǎng)療法限制鈉鹽攝人，給予高纖維素、易