從陽(yáng)虛論治抑郁癥麻痹

從陽(yáng)虛論治抑郁癥麻痹

易怒是抑郁的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，發(fā)病率超過(guò)90%。目前的中醫(yī)臨床多宗《素問(wèn)·至真要大論》“諸躁狂越,皆屬于火”及《素問(wèn)·逆調(diào)論》“陰氣少,陽(yáng)氣勝,故熱而煩滿”之說(shuō),以陽(yáng)熱證立論,而將抑郁癥“煩躁”的病機(jī)歸于陰虛或火熱,把“煩躁”癥狀當(dāng)成判斷抑郁癥“熱象”的辨證依據(jù)。我們?cè)趶?fù)習(xí)抑郁癥和中醫(yī)“煩躁”癥有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實(shí)踐,認(rèn)為陽(yáng)虛是抑郁癥“煩躁”的重要病機(jī),試作如下探討。1“神血”神亂而惡,神動(dòng)其形早在漢代張仲景《傷寒論》中就有大量陽(yáng)虛煩躁的記載。如《傷寒論》中112條記載:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽(yáng)必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之”。該條文講述的是虛性的狂證。此因誤用火法,汗出過(guò)多,亡失心陽(yáng),使心神不得潛斂,浮越于外,又因心陽(yáng)不足,水飲痰邪得而乘之,痰邪擾心,驚狂乃作,并伴見(jiàn)臥起不安之癥。再如《傷寒論》296條云:“少陰病,吐利躁煩,四逆者死?！痹隉樯裰灸：?、躁動(dòng)不安之象,為殘陽(yáng)外擾、神不守舍之征。如陳亮斯言:“臟中陽(yáng)虛,神氣不能固守,故浮越而發(fā)為躁煩。躁出于腎,煩出于心,先躁而后至煩者,腎之神亂而又上干于心也?！松駝?dòng)其形,故知必死?！薄秱摗?05條記載:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。尤在涇云:“傷寒里虛則悸,邪擾則煩。二三日悸而煩者,正虛不足,而邪欲入內(nèi)也,是不可攻其邪,但與小建中湯溫中養(yǎng)氣,中氣立則邪自解?！边@些論述為后世從陽(yáng)虛論治煩躁奠定了基礎(chǔ)。宋代成無(wú)己在《傷寒明理論》中明確提出煩躁有陰陽(yáng)之別:“有不煩而燥者,為怫怫然便作躁悶,此為陰盛隔陽(yáng)也”;“煩躁之由,又為不同,有邪氣在表而煩躁者,有邪氣在里而煩躁者,有因火劫而煩躁者,有陽(yáng)虛而煩躁者,有陰盛而煩躁者,皆不同也”。宋代朱肱、元代王好古等在其論著中也都曾涉及了陽(yáng)虛煩躁的證治。明清時(shí)期的醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛煩躁的認(rèn)識(shí)有所發(fā)展,并付諸實(shí)踐。如清代鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中說(shuō):“由素體陽(yáng)衰,……其人定見(jiàn)萎靡不振,氣短神衰,時(shí)多煩躁。法宜交通上下為主,如白通湯、補(bǔ)坎益離丹之類”。鄭氏所描述的煩躁在抑郁癥中頗為常見(jiàn)。清代高鼓峰在《醫(yī)宗已任編》中詳細(xì)記載了中氣不足導(dǎo)致的煩躁案:“……一仆患熱癥,遍身壯熱,煩躁作渴,醫(yī)作傷寒治。予曰:發(fā)散寒涼,逼成外熱,內(nèi)轉(zhuǎn)虛寒甚矣。急用補(bǔ)中益氣湯加炮姜,……三服而安?！边@些記載為陽(yáng)虛煩躁的治療提供了示范?，F(xiàn)代“火神派”醫(yī)家對(duì)陽(yáng)虛煩躁的論述更為詳細(xì),如盧崇漢宗鄭壽全的“扶陽(yáng)”學(xué)說(shuō),在《扶陽(yáng)講記》中專門論述了陽(yáng)虛導(dǎo)致煩躁的中醫(yī)學(xué)原理“一方面是陽(yáng)虛不能鎮(zhèn)納群陰,另一方面是陽(yáng)虛不能安住本位而出現(xiàn)躁擾不寧”,并記載了一例從陽(yáng)虛治療抑郁癥“煩躁證”的成功病案。根據(jù)劉德桓觀察,陽(yáng)虛煩躁的癥狀特點(diǎn)是晝?nèi)赵陻_不寧,夜則安靜;脈沉細(xì),苔滑潤(rùn),這與《傷寒論》提出的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?、夜而安靜”的干姜附子湯證以及少陰病“煩躁癥”相似,也頗似抑郁癥的晨重暮輕現(xiàn)象。中醫(yī)精神病學(xué)家王彥恒在《中西醫(yī)結(jié)合論治抑郁障礙》中提出:“煩躁在抑郁障礙極為常見(jiàn)。不少醫(yī)者只知以梔子寒涼除煩,其實(shí)非也”。因此,抑郁癥“煩躁”應(yīng)該與陽(yáng)虛有某種聯(lián)系。2抑郁癥患者相關(guān)情緒和心理反應(yīng)“煩躁”癥在抑郁癥臨床表現(xiàn)中盡管常見(jiàn),但并不是抑郁癥診斷所必需,在抑郁癥診斷要點(diǎn)中稱為精神運(yùn)動(dòng)性激越,主要表現(xiàn)為:檢查時(shí)有些心神不定;明顯心神不定或小動(dòng)作多;不能靜坐,檢查中曾起立;搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇。根據(jù)美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)·第4版》(DSM-Ⅳ)有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷抑郁癥必須具備抑郁情緒(depressedmood)和興趣喪失(lossofinterestorpleasure)中的一項(xiàng);《國(guó)際疾病分類法·第10版》(ICD-10)中規(guī)定抑郁癥的典型癥狀有3項(xiàng):抑郁情緒(depressedmood)、興趣喪失(lossofinterestandpleasure)和精力減退(reducedenergy);《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)中規(guī)定:診斷抑郁癥必須具備心境低落。也就是說(shuō),抑郁癥中的“煩躁”癥狀必定與部分這些癥狀伴隨存在。而這些癥狀產(chǎn)生的機(jī)理是很難用“熱證”來(lái)解釋的。因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)多從“心氣虛”、“肝氣虛”等認(rèn)識(shí)心境低落,從“脾氣虛”、“腎陽(yáng)虛”等認(rèn)識(shí)精力減退或疲勞感。例如,《素問(wèn)·本神》提出:“心氣虛則悲”;《類經(jīng)》中記載:“陽(yáng)衰則陰乘之,故多憂而悲”;《壽世保元》中說(shuō):“腎氣虛寒,牙齒作痛,面色黧黑,精神憔悴,腳膝無(wú)力”。我們前期從理論和方藥等角度探討了抑郁情緒的中醫(yī)學(xué)病機(jī),發(fā)現(xiàn)抑郁情緒屬虛寒性疾病,陽(yáng)氣虧虛、升發(fā)無(wú)力是主要病機(jī)。因此,從邏輯上說(shuō),在此基礎(chǔ)上伴隨的“煩躁”癥狀也應(yīng)該用“陽(yáng)氣虧虛”來(lái)解釋。研究發(fā)現(xiàn),抑郁狀態(tài)時(shí)的舌象主要顯示為舌淡紅,舌體大或有齒印,苔白或膩舌,而質(zhì)紅或黃苔等的出現(xiàn)頻率非常低。就我們臨床所見(jiàn),首次發(fā)作的原發(fā)性抑郁癥“煩躁”患者無(wú)一例舌象呈“熱象”表現(xiàn),抑郁者的舌質(zhì)紅、苔黃往往與服用抗抑郁的西藥有關(guān)。因?yàn)榇蟛糠挚挂钟粑魉幎季哂锌鼓憠A副作用,服這些藥物而出現(xiàn)舌質(zhì)紅或黃苔、口干、心悸、便秘、小便短澀、多汗、激動(dòng)等“熱證”表現(xiàn)就不奇怪了。這種由于藥物的副反應(yīng)造成的“熱象”顯然不應(yīng)與原發(fā)性抑郁癥的“煩躁”混淆在一起。我們臨床體會(huì),抑郁癥患者舌色由淡轉(zhuǎn)紅時(shí)“煩躁”程度往往減輕,病情也隨之好轉(zhuǎn)。我們前期的流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn),在出現(xiàn)畏寒肢冷癥狀的341例抑郁癥患者中,所有患者均伴有煩躁癥狀;在出現(xiàn)神疲乏力癥狀的583例抑郁癥患者中,所有患者也同時(shí)伴有煩躁癥狀。根據(jù)現(xiàn)行的中醫(yī)辨證體系,畏寒肢冷和神疲乏力是辨證陽(yáng)氣虧虛的重要依據(jù),因而有理由推測(cè)抑郁癥“煩躁”也與陽(yáng)氣虧虛相關(guān)。3對(duì)嘴唇、面的等對(duì)心理情感的影響我們前期研究表明,陽(yáng)氣虧虛是抑郁情緒伴隨的常見(jiàn)癥狀(焦慮情緒、失眠或多夢(mèng)、精神運(yùn)動(dòng)性激越、精力減退或疲勞感、性欲減退、食欲減退、嗜臥)共同病理基礎(chǔ),在97首抑郁情緒伴煩躁的古代方劑中,使用了人參、甘草、茯苓、肉桂、白術(shù)、干姜、附子、黃芪、山藥等9味益氣助陽(yáng)藥,而且這些藥物的使用頻次和種類明顯高于白芍、麥冬、生地黃、黃芩、牛黃、石膏等養(yǎng)陰藥和清熱藥。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),巴戟天、人參、淫羊藿、黑胡椒、鹿茸等益氣助陽(yáng)藥物都具有明確的抗抑郁作用,溫里藥附子、肉桂、干姜和助陽(yáng)藥仙茅、肉從蓉對(duì)利血平化動(dòng)物模型下丘腦的去甲腎上腺素(NE)、紋狀體多巴胺(DA)、腦干5-羥色胺(5-HT)有不同程度的提高作用,而瀉心火藥黃連則降低利血平化小鼠下丘腦NE和腦干5-HT。臨床研究也有類似的研究結(jié)果,如日本學(xué)者發(fā)現(xiàn),小建中湯治療老年抑郁癥4周后焦躁的有效例數(shù)為3/12例。我們臨床體會(huì),單純運(yùn)用梔子、郁金等清熱藥治療抑郁癥“煩躁”往往是越治越煩,這些藥物必須在運(yùn)用巴戟天、肉桂等益氣助陽(yáng)藥的基礎(chǔ)上使用。因此,從以藥測(cè)證(機(jī))的角度看,抑郁癥“煩躁”與陽(yáng)虛是相關(guān)的。4抑郁癥的中醫(yī)式的認(rèn)識(shí)綜合上述認(rèn)識(shí),無(wú)論在抑郁癥的臨床辨治還是證候研究中,都應(yīng)避免把“煩躁”的病機(jī)簡(jiǎn)單地歸于陰虛或火熱,而應(yīng)該把“煩躁”癥狀放入抑郁癥的核心癥狀群中進(jìn)行考察。只有這樣,才有