圍手術期處置

圍手術期解決一、圍手術期解決概述〔一〕圍手術期概念 入院→手術→出院時間?！捕硣中g期解決內容手術前解決手術后解決手術后解決二、手術前解決〔一〕明確診療明確診療的途徑 病史的詢問 體格檢查 輔助檢查1〕實驗室檢查2〕影像學檢查3〕內鏡4〕病理學檢查明確診療的內容〔規(guī)定〕 外科疾病的診療1〕原發(fā)疾病診療2〕疾病開展/轉移病灶的診療 他科疾病的診療明確診療的意義 外科疾病明確診療的意義1〕能否手術〔手術禁忌癥〕2〕如何手術3〕何時手術 他科疾病疾病明確診療的意義1〕能否手術〔手術禁忌癥〕2〕他科協(xié)助〔請他科會診充足術前準備〕〔二〕手術耐受力判斷〔有無禁忌癥〕手術耐受力好〔無手術禁忌癥〕：各個臟器功效良好手術耐受力不良 手術耐受力不良 通過充足術前準備能夠手術 手術耐受力不良 通過充足術前準備也不能夠手術〔三〕術前討論術前討論的意義：集思廣益，防漏補缺，完善方案。術前討論的內容診療與否明確手術指證與否含有與否有手術禁忌癥〔反手術指證〕手術方案手術意外狀況的解決術前討論的組織形式 醫(yī)院組織〔分管院長和醫(yī)務處〕 科室組織〔科室主任和治療組〕術前討論的統(tǒng)計和簽字〔四〕手術前的談話、簽字與請示與患者的談話 談話的必要性：我國醫(yī)療政策的轉變〔必須向患者交代〕 談話內容1〕手術術式、并發(fā)癥、利益與風險的告之〔知情權及其選擇權〕2〕手術期間的考前須知和配合3〕精神的安慰 談話的方式：知識性、關愛性、藝術性結合。與病人家眷的談話 必要性 談話內容：同上 談話的方式：知識性、關愛性、藝術性結合。手術同意單的書寫與簽字 病人的簽字 代理簽字〔家眷、法人〕 同時簽字〔五〕術前準備心理準備生理準備 適應性訓練1〕床上大小便的訓練2〕咳嗽的訓練3〕甲狀腺手術肩部墊高訓練4〕戒煙訓練 皮膚準備 洗澡、剪指甲、備皮 腸道準備1〕普通腸道準備術前8~12小時禁食；術前4小時禁水。2〕特殊腸道準備結腸手術■物理準備■化學準備 術前備血 特別注意的問題 術前置胃管1〕指證：胃腸手術、其它腹部手術2〕辦法 術前置導尿管1〕指證：泌尿系手術、長時間手術2〕辦法 術前用藥〔1〕術前抗生素應用 注意：指證、時機、種類、劑量、療程。2〕術前鎮(zhèn)靜劑應用3〕術前克制黏膜分泌藥品應用病理準備〔特殊準備〕 營養(yǎng)不良準備1〕貧血準備輸血2〕低蛋白血癥準備熱量補充和蛋白補充3〕電解質紊亂準備糾正 腦卒中〔1〕慢診擇期手術：3~6個月后手術2〕慢診限期手術：6周后手術3〕急癥手術：ICU和神經內科協(xié)助完畢 高血壓病1〕慢診手術：160/100mmHg下列，不規(guī)定降至正常2〕急癥手術：麻醉科和ICU協(xié)助完畢 心臟疾病1〕心衰病人：最少心衰控制3周，最佳控制6周后手術2〕心梗病人：發(fā)生6個月后手術3〕心律失常①心律過緩：起搏器/阿托品注射②心律過快〔房顫〕：西地蘭/β受體阻滯劑 肺功效障礙1〕因素：哮喘、肺氣腫、肺部感染2〕評定①肺功效檢查②胸部X線攝片和CT檢查3〕解決方案■戒煙2周■深呼吸和咳嗽訓練■霧化吸入濕化氣道■支氣管擴張劑應用氨茶堿■抗生素應用1~2周 肝功效異常1〕肝功效child分級A~B級，能夠手術2〕肝功效child分級C級，不能夠手術 腎功效異常1〕防止：血壓和血容量的維持、不使用對腎功效有害的藥品2〕治療：血液濾過 凝血功效異常1〕輕度異常PT延長<3秒，能夠不做特殊解決2〕嚴重異常PT延長>3秒，不能夠手術。糾正后手術。3〕血小板減少適宜輸注 糖尿病〔1〕病理危害①嚴重并發(fā)癥：酮癥酸中毒和高滲性昏迷②感染并發(fā)癥③切開愈合并發(fā)癥三、手術后解決〔一〕術后監(jiān)測術后普通工程監(jiān)測 病癥監(jiān)測 不適主訴、胃腸功效恢復 體征監(jiān)測 局部體格檢查、全身體格檢查〔血壓、心率、體溫等〕 心電監(jiān)測儀器監(jiān)測 心電圖 中心靜脈壓和動脈壓監(jiān)測 呼吸機監(jiān)測 血氧分析 實驗室監(jiān)測 常規(guī)與生化檢查 影像學監(jiān)測術后引流管道的監(jiān)測 胃管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■沖洗與避免堵塞■引流物的觀察：引流量與引流性質2〕拔管指證胃腸恢復功效 導尿管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■沖洗與避免堵塞■引流物的觀察：引流量與引流性質2〕拔管指證夾管后病人能夠自行排尿 胸腔引流管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■避免堵塞、避免氣體和液體進入■引流物的觀察：引流量與引流性質2〕置入指證胸腔剖開3〕拔出指證■觀察引流瓶無氣體和液體引出■胸部攝片和B超檢查無氣體和液體積聚 腹腔引流管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■避免堵塞、避免氣體和液體進入■引流物的觀察：引流量與引流性質2〕置入指證■腹腔有積液可能■腹腔有積膿可能■腹腔有出血肯能■腹腔有吻合口瘺可能■有胰腺損傷和漏可能3〕拔出指證■觀察引流瓶無液體引出■腹部B超檢查無液體積聚切口的監(jiān)測1〕切口的觀察與換藥①切開裂開②切口感染③切口出血2〕切口拆線①拆線時間〔由部位、血供和營養(yǎng)狀況決定〕■頭頸部5天■下腹部/會陰部7天■上腹部/胸部/背部/臀部9天■四肢12天■關節(jié)/減張縫合14天■老年/營養(yǎng)不良 延長拆線2天②拆線辦法 減少外露縫線在切口皮下的通過3〕切口愈合①切口清潔程度分類■Ⅰ類清潔無菌切口〔甲狀腺、乳腺、疝〕■Ⅱ類 可能污染切口〔胃腸、膽道〕■Ⅲ類 污染感染切口〔闌尾穿孔、消化道穿孔〕②切口愈合程度分級■甲級 愈合良好■乙級 愈合欠佳〔有炎癥反響〕■丙級 愈合不良〔感染/裂開〕③切口愈合程度的體現(xiàn)方式和統(tǒng)計/甲甲狀腺或乳腺切口愈合良好Ⅱ/甲胃腸切除手術切口愈合良好Ⅱ/乙胃腸切除手術切口愈合欠佳Ⅲ/丙闌尾切除手術切口愈合不良〔二〕術后解決1 普通解決 術后常規(guī)醫(yī)囑〔液體補充

/營養(yǎng)支持/抗生素應用

/引流管解決〕手術不適解決 疼痛1〕疼痛的觀察和鑒別■創(chuàng)傷引發(fā)■并發(fā)癥引發(fā)〔2〕解決 口服/納肛/透皮貼劑/肌注/靜滴/硬膜外 嘔吐1〕因素分析■創(chuàng)傷與麻醉■胃腸麻痹2〕解決止嘔劑〔胃復安/格拉司瓊〕 呃逆1〕因素分析■中樞刺激■膈肌刺激2〕解決■中樞刺激

壓眼眶上緣

/吸入二氧化碳

/注射呼吸興奮劑■膈肌刺激

明確因素理解膈下有無積液〔

B超、CT

等〕 腹脹〔1〕因素分析■創(chuàng)傷與麻醉■胃腸麻痹〔2〕解決 中藥灌腸/中藥敷臍/針灸/胃管置入術后并發(fā)癥解決 切口并發(fā)癥1〕切口出血止血劑應用/壓迫/敞開縫合2〕切口裂開①裂開因素■患者因素 營養(yǎng)不良因素/腹內壓增高因素■醫(yī)生因素 縫合技術②防止■醫(yī)生方面 縫合技術/減張縫合/麻醉腹部松弛■患者方面 營養(yǎng)改善/咳嗽腹脹嘔吐解決/腹帶加壓包扎③治療■全層裂開 手術室減張縫合■深層裂開 腹帶加壓包扎■淺層裂開 換藥3〕切口感染①切口感染出現(xiàn)時間48~72小時②切口感染臨床體現(xiàn)形式■局部切口紅腫熱痛■全身體溫升高和血象升高③解決原那么■炎癥反響 酒精濕敷/理療■化膿形成 敞開換藥/全身應用抗生素 出血并發(fā)癥①出血因素■醫(yī)生因素 止血不徹底■病人因素 凝血功效障礙②出血體現(xiàn)■局部 引流管有鮮血引出■全身 休克體現(xiàn)/血紅蛋白下降③出血防止■術中徹底止血■糾正凝血機制障礙④出血解決■非手術 止血藥品/輸血■手術 非手術無效/休克體現(xiàn) 感染并發(fā)癥1〕感染因素■病人抵抗力低下■醫(yī)生無菌觀念差2〕感染部位■切口同上■手術部位〔局部〕膿腫形成■全身見下3〕感染體現(xiàn)■局部 紅腫熱痛/壓痛肌緊張■全身 體溫升高和血象升高〔4〕解決■局部解決 換藥和穿刺引流■全身解決 抗生素應用/營養(yǎng)支持增強免疫力 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1〕類型■急性肺水腫■肺不張■肺炎■ARDS■肺功效衰竭■肺栓塞2〕體現(xiàn)■胸悶呼吸困難■胸痛■咳嗽咳痰咳血3〕解決原那么■會診 呼吸科會診/ICU會診/麻醉科會診■檢查 物理檢查/實驗室檢查/影像學檢查■治療 機器呼吸機/吸痰吸氧/藥品 泌尿系并發(fā)癥〔1〕種類■尿潴留 小便不能解出■泌尿系感染 尿頻尿急尿痛〔2〕解決■會診 泌尿外科/泌尿內科■檢查 實驗室■治療 按會診單四、中藥在圍手術期應用〔一〕術前應用術前腸道準備術前營養(yǎng)和免疫糾正術前異常臟器功效糾正〔二〕術中應用針刺麻醉術中腹腔給藥術中腸道給藥〔三〕術后應用1 術后口服 健脾行氣和通里攻下2 術后胃管給藥 健脾行氣和通里攻下3 術后小腸內該藥 健脾行氣和通里攻下術后中藥敷臍芒硝/麝香/吳茱萸術后直腸給藥健脾行氣和通里攻下術后肌注青蒿素術后靜脈給藥中成藥其中專業(yè)理論知識內容涉及：保安理論知識、消防業(yè)務知識 、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容涉及：崗位操作指導、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及規(guī)定培訓目的平安生產目的責任書為了進一步貫徹平安生產責任制，做到“責、權、利〞相結合，根據(jù)我公司 年度平安生產目的的內容，現(xiàn)與 財務部訂立以下平安生產目的：一、目的值：、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。、現(xiàn)金平安保管，不發(fā)生盜竊事故。、每月足額提取平安生產費用，保障平安生產投入資金的到位。、平安培訓合格率為100%。二、本單位平安工作上必須做到下列內容：、對本單位的平安生產負直接領導責任，必須模范恪守公司的各項平安管理制度，不公布與公司平安管理制度相抵觸的指令，嚴格推行本人的平安職責，確保平安責任制在本單位全方面落實，并全力支持平安工作。、確保公司各項平安管理制度和管理辦法在本單位內全方面實施，并自覺接受公司平安部門的監(jiān)督和管理。、在確保平安的前提下組織生產，始終把平安工作放在首位，當“平安與交貨期、質量〞發(fā)生矛盾時，堅持平安第一的原那么。、參加生產碰頭會時，首先報告本單位的平安生產狀況和平安問題貫徹狀況；在安排本單位生產任務時，必須安排平安工作內容，并寫入統(tǒng)計。、在公司及政府的平安檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。、組織本部門主動參加平安檢查，做到有檢查、有整治，統(tǒng)計全。、以身作那么，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責任，同時要予以查處。、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)