老年人外科疾病診療指南

老年人外科疾病診療指南隨著全球人口老齡化，臨床醫(yī)學將面對更多的老年患者，因此，老年醫(yī)學將面臨更大的挑戰(zhàn)和發(fā)展，以手術為治療老年病人疾病的主要手段的老年外科學是老年醫(yī)學的一個重要組成部分。老年外科病人的疾病特點是癥狀隱蔽或不典型，急癥、重癥多。例如老年腫瘤病人就診往往較晚，影響治療結果；再者，老年病人患急腹癥時，癥狀常不典型，與內科疾病鑒別困難，容易造成誤診或延誤治療時機。判斷老年病人的手術的造應證和手術時機十分重要，而準確的判斷依靠深入細致的臨床觀察和豐富的臨床經驗，在此基礎上進行處理才能提高治愈率，降低手術并發(fā)癥和死亡率。為此，必須對老年外科病人的病理生理學特點、圍手術期的處理及其常見疾病有較全面的認識。第一節(jié)老年外科病人的病理生理學特點隨著年齡的增長，機體組織器官發(fā)生退行性改變，臟器功能減退，儲備能力降低，代償能力不足，機體對麻醉和手術耐受力下降。一、呼吸系統(tǒng)的特點老年人呼吸系統(tǒng)的變化是：胸壁及肺組織彈力減退，肺和支氣管的血管硬化，支氣管黏膜纖維化，管腔狹小，纖毛運動減弱，肺泡管擴張，失去肺泡內間隔，肺泡數(shù)及總肺表面積減少，呈現(xiàn)肺氣腫樣改變，氣道反射和咳嗽反射減弱，排痰困難。因此常合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺不張或肺纖維化，另外，也容易誤吸造成肺內感染。這些都是老年人手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高的原因。胸廓硬化和呼吸肌肌力減弱降低了胸壁的順應性，胸壁彈性回縮力減弱使小氣管關閉，常有閉塞性通氣障礙。因此，呼吸功能衰退，最大通氣量、肺活量、時間肺活量及呼氣儲備量均減少，而殘氣量、肺氣排出時間和通氣阻力則增加。肺泡的擴張能力隨年齡增長而下降，致使肺順應性降低，閉合氣量和死腔量均增加。老年人對低氧血癥或高CO2血癥的反應能力降低，PaCO255mmHg(7.33kPa)時反應也不明顯。加之肺動脈血流減少而使肺內靜脈血摻雜增加，導致PaO2降低、PaCO2增高，術后也容易發(fā)生低氧血癥。此外，老年人肺的濾過和清除蛋白酶、激素等功能，以及脂類的代謝功能等，也均較年輕人差，因此，重視預防老年人術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是十分重要的。二、心血管系統(tǒng)的特點老年人血管硬化的程度隨著年齡的增長而增長。動脈硬化，周圍血管阻力增加，以致血壓增高。冠狀血管內膜增厚，管壁硬化，管腔變窄，是導致心肌供血不足或心肌梗死的原因。全身血管的退行性變化，靜脈管壁彈性差，血液淤積等，導致機體重要臟器功能的減退。老年人的心臟大小和重量隨年齡增長而增加，心內膜增厚，心臟外膜脂肪沉積，心肌營養(yǎng)物質轉換成機械能的效北差，維持心肌收縮的酶和ATP等減少，這均導致心肌收縮力減弱，心輸出量減少。老年人心輸出量較年輕人的減少30%~40%。心肌的退行性改變易導致心傳導障礙和心律失常。老年人心臟代償功能差，隨著年齡的增長，心血管異常的發(fā)生率明顯增多，高血壓的發(fā)生率增高，且多合并心、腎、腦功能障礙。老年人血壓易于波動，體位性低血壓常見，是手術中、術后發(fā)生心、腎功能衰竭和腦血管意外的誘因。三、神經系統(tǒng)的特點老年人的中樞神經系統(tǒng)多呈退行性改變，腦重量隨年齡的增長而減少，如成年人腦重量平均為1400克，80歲以上老年代則成為1150克。因此傳導功能衰退，調節(jié)功能減弱，對環(huán)境缺乏適應能力，注意力不易集中，易發(fā)生感情沖動或精神障礙。多種神經反射遲鈍，疼痛閾值升高，對疼痛的敏感性下降，且不易確定疼痛的位置。植物神經系統(tǒng)應激反應減弱，但對腎上腺素和去甲腎上腺素的反應增強。腦血管硬化增加血流阻力，使血流量減少。腦動脈粥樣硬化常導致腦供血不足，甚至梗死或血管破裂出血，導致腦神經組織軟化、壞死。腦血流減慢時易形成血栓，低血壓時更可造成腦缺血或神志障礙?？傊?，老年人神經系統(tǒng)病理生理特點表現(xiàn)主要有：（1）感覺功能下降。（2）運動功能失調。（3）學習、記憶功能減退。（4）精神、情緒改變。四、泌尿系統(tǒng)的特點形態(tài)學改變表現(xiàn)為：腎體積變小，重量減輕，80歲時重量減少20%~30%，腎小球數(shù)目減少1/2~1/3，且發(fā)生玻璃樣變性，腎球囊基膜增厚。腎小管細胞隨年齡增加而減少且發(fā)生脂肪變性。膀胱壁萎縮，纖維組織增生，尿道纖維化變硬。60歲以上的老年男性前列腺有不同程度的增生。所以老年人易發(fā)生排尿困難。病理生理改變：腎小球濾過率60歲減為90ml/min，80歲為65.3ml/min，90歲時為56.5ml/min。血中尿素氮50歲時開始上升，80歲以后明顯上升達7.6ml/L。腎血流量80歲老人可減少47%~53%。腎小管功能與腎小球功能減退及腎血流量減少的程度一致，到60歲時，腎小管功能減退達50%。腎的尿濃縮功能降低，最高尿比重年輕人為1.032，而80歲老人為1.024。所以在脫水、失血、低血壓和缺氧的情況下，老年人易發(fā)生腎功能障礙和水電解質失常及酸堿平衡失調，發(fā)生后不易及時診斷和糾正。老年人常有一定程度的脫水，老年人不顯性失水量相當于年輕人的2/3，大約600ml/d，而且不論是呼吸性或代謝性原因，老年人常有潛在性酸中毒。五、消化系統(tǒng)的特點老年人牙和牙周組織發(fā)生退行性變，門齒松動，牙齒逐漸脫落。胃腸黏膜及平滑肌萎縮，腺體減少，胃酸低，腸蠕動減弱和多種消化酶分泌減少致老年人常有營養(yǎng)不良、維生素缺乏、食欲不振等。大腸肌層萎縮，腸蠕動也減弱，易發(fā)生便秘。肝臟萎縮纖維化、重量減輕、肝細胞數(shù)目減少，酶活性降低，解毒功能降低，影響藥物的滅活和排出，易引起藥物性肝損傷；另外凝血因子減少易使手術出血，白蛋白合成減少，對創(chuàng)傷、感染等的應激反應及傷口修復、愈合能力都比中青年人差，膽囊壁和膽管壁增厚、黏膜萎縮。胰腺萎縮，結締組織增生。六、內分泌系統(tǒng)的特點老年人的內分泌功能低下，尤其是腎上腺皮質功能低下時，機體免疫和應激能力差，易出現(xiàn)低血壓、心動過緩和心動無力等。糖耐量降低，易并發(fā)糖尿病。另外，基礎代謝代，體溫也容易降低。七、免疫系統(tǒng)的特點衰老過程中，人體免疫系統(tǒng)形態(tài)學發(fā)生改變，免疫功能也逐漸下降，同時老年人自身免疫功能增強，體內常有較多的自身免疫抗體。第二節(jié)老年外科病人的查體為了提高病人對手術的耐受力，就應該對病人的全身情況有足夠的了解，因此，除了仔細詢問病史，進行全面細致的體格檢查外，還需要做常規(guī)的化驗檢查。如果發(fā)現(xiàn)問題，或是實施較大的手術，還應當對機體重要臟器進行其他檢查，如腦、心、肝、腎等功能試驗，X線檢查，心電圖檢查，血清電解質和酸堿度測定，凝血功能試驗等，這樣才能進一步了解病人情況，才能正確地估計患者的手術耐受力。一、老年期的神經系統(tǒng)檢查老年期神經系統(tǒng)疾患的檢查與診斷較其他年齡組困難，這主要是由于：①病史采集困難：老年病人由于視力與聽力下降、注意力與識別力減退、言語及感覺運動功能障礙、常不能理解醫(yī)生所提出的問題，故難提供有關自己疾病的確切病史，病人家屬如對病人的觀察不夠細致，其估計也不一定可靠，或難反映客觀實際，尤其當老年人緩慢起病，或有些情況也可見于正常健康老人的時候更是如此。因此，其病情常常在發(fā)生突然改變或加重時，才被家人發(fā)現(xiàn)。這樣，就更增加病史要集的困難，增加了診斷的復雜性，故需臨床醫(yī)生注意分析，仔細觀察。②神經系統(tǒng)體征不易辨識：由于老年人神經系統(tǒng)功能退化、交談困難，不能充分理解醫(yī)生所提的問題，并難以配合完成需要的檢查，更增加了醫(yī)生對神經系統(tǒng)檢查的難度，檢查者必須知道老年病人的這些特征，才能對所檢查到的神經體征做出恰當?shù)慕忉?。?）詳盡詢問有關病史：如腦動脈硬化常有頭痛、眩暈和遺忘，詳細的詢問病史對診斷腦動脈硬化癥是有意義的，這使醫(yī)生能在術中、術后預防可能發(fā)生的神志障礙。（2）顱神經檢查：應注意老年人常因年齡增高而出現(xiàn)嗅覺與味覺的減退，瞳孔縮小，眼的全聚力量受限。瞳孔對光反應緩慢，尤其是調節(jié)反應更易隨年齡增長而變得更加遲緩。這些改變都是正常健康老人常有的改變，隨年齡增長而加重，與病人所患的神經系統(tǒng)疾病可無直接關聯(lián)，不可與該病直接造成的神經系統(tǒng)體征同等看待。（3）運動方面的檢查：老年人常發(fā)生一般性肌肉萎縮，與神經系統(tǒng)所引起的神經性肌萎縮很難鑒別，故需在檢查時注意分辨。（4）反射檢查和感覺檢查：老年人常有全身反射減退，但沒有臨床診斷意義，老年人均存在觸覺、振動覺、痛覺、位置覺和溫度覺的減退，且一般下肢較上肢更嚴重。（5）檢查重點：應放在對腦的供血和功能狀態(tài)的檢查，以避免術中、術后腦血管意外的發(fā)生?？蛇M行的是誘發(fā)缺血試驗，有人檢查了100例70歲以上的老年人，其中11例由臥位改為坐位5分鐘后其收縮壓下降20mmHg(2.67kPa)以上，有17例臥位改為立位2分鐘后收縮壓下降最多可達60mmHg(8.00kPa)以上或出現(xiàn)眩暈，意識障礙等現(xiàn)象，往往是對手術耐受力的表現(xiàn)。必要時進行眼底鏡及腦血流圖檢查。如果不是急診手術，應適當推遲手術4~8周。二、老年期的循環(huán)系統(tǒng)體征（1）老年期病人有動脈硬化、高血壓，入院后常規(guī)測量血壓。（2）心臟的視診、觸診、叩診和聽診檢查，對于判斷有無心臟病以及心臟病的病因、性質、部位與程度等，均有重要意義，而不是片面地依靠X線、心電圖、超聲心動圖、心導管等檢查來診斷心臟疾病。（3）心電圖及心肺X線片檢查是必須做的。必要時應做超聲心動圖檢查。對心血管及全身情況，實事求是地全面分析評價，以便估計患者能否耐受需做的手術，并做好各種準備，預防術中及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥。三、老年期的呼吸系統(tǒng)功能的檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是老年外科手術后最常見的并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥幾乎占了術后多種并發(fā)癥的40%。老年人隨年齡增長伴有不同程度的慢性阻塞性肺部疾?。–OPD），導致肺功能的相應改變，成為術后肺部病理生理變化的基礎。所以老年患者呼吸系統(tǒng)功能檢查的重點在于肺功能檢查。（1）通過詢問病史，體格檢查及胸部X線片做出初步評估。危險因素有：①年齡大于70歲；②吸煙史；③慢性咳嗽、咳痰；④肥胖；⑤慢性阻塞性肺部疾患病史或檢查確定有該病；⑥任何繼發(fā)呼吸困難。具有以上因素之一的全部病人均應做呼吸功能測定，測定用力肺活量（forcedvitalcapalicy,FVC)、一秒鐘用力呼氣容量（forcedend-ex-pixatoryvolume,FEV1)、FEV1/FVC，及最大通氣量（MMV），做出評定，若有不正常，表明病人發(fā)生并發(fā)癥的危險性增大，應作處理后，再次檢查。如果各項檢查指標均在正常范圍內，則病人發(fā)生并發(fā)癥的危險性較低。（2）有任何單項不正常的病人均應做肺功能檢查：①肺功能正常，病人的危險性?。虎诜喂δ懿徽＃瑧⒓床檠獨夥治?，伴有嚴重低氧血癥\[PaO2小于60mmHg(8.0kPa)\]。高碳酸血癥\[PaCO2大于45mmHg(6.00kPa)\]，或二者并存，則預示著高度危險性，預后堪憂。（3）簡單易行了解肺功能的試驗方法有：病人快步登樓，如不出現(xiàn)明顯的呼吸困難，表明肺功能尚可，病人緩步連續(xù)登樓運動試驗，若心率及呼吸頻率在10分鐘內完全恢復原狀，并無心律不齊，提示能耐受較大手術；吸氣性屏氣試驗可作為能否耐受手術的參考：大于60秒，能耐受手術；45~60秒之間者，一般能耐受手術；30~45秒者，術前充分做準備后依病情決定手術；小于30秒者，禁忌手術。四、老年期的消化、泌尿、內分泌系統(tǒng)的檢查（1）術前必須進行各種肝功能檢查，尿常規(guī)、腎功能檢查。（2）胰腺的內分泌功能隨年齡的增長而逐漸減退，故老年患糖尿病的發(fā)病率較高，老年糖尿病患者占糖尿病患者總數(shù)的40%以上，并且有其不同的臨床特點，約2/3的老年糖尿病患者缺乏糖尿病特有的癥狀（口渴、多尿、多飲），因此常易誤診或漏診，所以對老年患者的空腹血糖監(jiān)測應引起高度重視。第三節(jié)老年外科病人的術前準備掌握老年人手術因受年齡增大導致的器官形態(tài)、功能老化的影響等因素，做好手術前充分準備，對減少老年人手術并發(fā)癥，降低手術死亡率，有重要的意義。一、一般準備（1）清潔皮膚：是術前必要的準備程序，對保證無菌操作和手術時的切口愈合，均起重要作用。老年人的皮下脂肪少，皮膚松弛，彈力差。剃毛時必須繃緊所剃部位的皮膚，一般不要逆毛囊剃刮，清洗時動作要輕柔，忌用堿性強的肥皂，以免降低皮膚的防衛(wèi)功能。（2）清潔洗胃與灌腸：老年人由于腹肌張力低，身體少動量少，粗纖維攝入不多等因素，多數(shù)有習慣性便秘。根據手術需要，一般術前要灌腸。行胃手術（特別是存在幽門梗阻時），術前要洗胃，由于老年人有消化系統(tǒng)功能相對低下，胃腸蠕動緩慢的特點，進行洗胃或灌腸時，要嚴格掌握灌腸液的溫度、液量和壓力。灌腸液溫39~40℃，液量為800~1000ml,壓力按桶底至床面計算，以0.3~0.5米為宜。灌洗時以低壓、慢流效果為佳，切忌大量的高壓灌腸，后者可導致虛脫或胃腸黏膜出血，尤其對久病虛弱的老年人更需注意。（3）臥位的呼吸運動訓練：一些手術為了切口選擇及術中暴露需要，常需特殊的手術臥位,術前可多次訓練,以適應手術,鍛煉時還要指導病人注意伴發(fā)病的防護，對頸椎增生、腰椎增生的病人，要避免由于體位的不恰當，壓迫神經根造成上、下肢疼痛。呼吸運動的訓練，對慢性支氣管炎、肺氣腫的病人尤為重要，這些病人呼吸道分泌物多，排痰能力差，不僅妨礙換氣，且易發(fā)生肺不張。手術前2~3周必須戒煙，用抗生素治療能減少分泌物，用支氣管擴張劑或霧化吸入可改善排痰效能，訓練深呼吸運動則可增加肺通氣量和提高排痰能力。（4）術前禁食：要向老人交待清楚禁食的起始時間，并按時到床前反復強化宣傳和檢查，防止由于多年習慣及記憶力低下造成誤食。二、術前對存在的各種危險性情況進行特殊處理（1）脫水、貧血、惡性病及營養(yǎng)不良：對有脫水情況者應分析原因，一般情況下，多因水分攝入不足或應用利尿劑所致，應輸液予以糾正，若有電解質失常，亦應糾正，老年人一旦攝食障礙，易發(fā)生低鉀血癥，應密切注意，有貧血者，應輸全血或紅細胞懸液，術前病人的血紅蛋白至少應達到100g/L，血漿白蛋白提高至30g/L，對于低蛋白血癥老年病人，術前應適量補充白蛋白。（2）心血管系統(tǒng)異常情況；近期有心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、頻發(fā)性室性期前收縮、短暫性室性心動過速及失控性高血壓均屬危險因素，應預先處理。對急性心肌梗死者，手術至少應推遲3個月，最好推遲至6個月以后手術；頻發(fā)性心絞痛，應盡量在病情較穩(wěn)定時進行手術，若為急癥，則術前、術中應使用冠狀血管擴張劑。有偶發(fā)性房性或室性期前收縮可不處理，頻發(fā)性期前收縮則需使用藥物使心律轉為竇性；存在心功能不全的老年人需行非心臟性手術，術前應用強心劑、血管擴張劑及利尿劑治療，使心衰控制在穩(wěn)定水平再行手術，急癥手術情況下，應行快速洋地黃化，應用地高辛、毛花苷丙（西地蘭）治療；高血壓為老年外科病人所常見，高血壓不應看做手術的禁忌，然而失控性高血壓進行任何類型手術均存在危險性，術前應采用降壓藥物治療，術中應用全麻，保證手術過程平穩(wěn)，若舒張壓仍然高于110mmHg(14.67kPa)以上，術中應用硝酸甘油靜脈點滴，可有一定效果。（3）肺部疾?。郝詺夤苎?、肺氣腫、哮喘、慢性阻塞性肺病變是老年外科病人常見的并存的疾病，長期吸煙者尤為明顯。為此，術前應對肺部疾病進行治療，除了一般準備中提到的戒煙、訓練深吸氣和排痰外，術前應常規(guī)漱口咳出痰液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據痰液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，術前選用敏感抗生素治療。如有呼吸道阻力增高，應用β受體興奮藥物解除支氣管痙攣，應用必嗽平等類藥物，降低支氣管黏膜過敏狀態(tài)，有利于支氣管黏膜上皮修復，減少痰量。有阻塞性或限制性肺損害的病人，可用間歇正壓呼吸作為術前準備。有間質性肺纖維化或嚴重支氣管哮喘的病人，術前需用皮質激素治療。（4）消化道疾病和營養(yǎng)不良：肝功能障礙、重度梗阻性黃疸及重度營養(yǎng)不良均屬危險因素，易發(fā)生凝血酶原時間延長，術中、術后出血，免疫功能低下導致切口不愈合或切口裂開，對感染的抵抗力下降。根據大宗資料研究表明，老年人切口及手術局部感染率較年輕人增高2~3倍。為防止術后應激性潰瘍，在術前3天內應用H2受體阻滯劑靜脈注射。（5）糖尿?。豪夏耆颂谴x受損，年齡愈高，糖耐量愈差，60歲以上的病人約有1/3患有糖尿病，這是因為胰島素生物活性減低使葡萄糖利用率下降。老年糖尿病病人手術前后應用一定量的葡萄糖加胰島素是必要的，此間血糖水平不能太低，應每2~3小時檢查尿糖一次，以便及時調整葡萄糖與胰島素比例，重癥糖尿病術中即應該應用胰島素。手術時間愈長則在手術室即應監(jiān)測血糖和尿糖，按胰島素∶葡萄糖1∶4或1∶3的比例，血糖維持在9.4mmol/L左右，不低于5.6mmol/L較合適。對于糖尿病，血糖降得過低，發(fā)生低血糖，則危險性更大，可發(fā)生無癥狀的心肌梗死或神經系統(tǒng)損害。因此，對糖尿病病人或老年人糖耐量異常的病人不能經口進食時，應保證靜脈內輸入200g葡萄糖，同時給胰島素及鉀，結果可大大降低糖尿病手術后的并發(fā)癥發(fā)生率。（6）腎上腺皮質功能減退：大手術老年人術中一次性給予腎上腺皮質激素，老年人內分泌激素生成延緩，由于代謝亦相應緩慢，故而血中濃度可保持正常。術中給予一定量的腎上腺皮質激素，術后病人恢復平穩(wěn)，心肺并發(fā)癥發(fā)生率可明顯減少。全胃切除、結腸手術亦可應用，一般不會發(fā)生吻合口瘺。（7）泌尿系統(tǒng)疾?。豪夏耆撕喜⒂忻谀蛳到y(tǒng)疾病者日益增多，老年人多有前列腺增生。手術當天，由于麻醉作用，術后排尿困難，若未得到及時處理，由于尿大量潴留，可引起煩躁不安，甚至誘發(fā)心肌梗死，為此，對全麻、大手術病人常規(guī)留置導尿管，嚴密監(jiān)測尿量及尿比重。對老年人有輕度腎功能障礙者，要考慮到手術刺激有可能加重腎功能損害，更要密切監(jiān)測尿量、尿比重、腎功能；對慢性腎功能障礙的病人，若血清肌酐水平>600mmol/L，腎小球濾過率<5ml/min，有血液透析的指證，此類病人若需施行手術，一般在術前進行血液透析，一天一般透析一次，使肌酐、尿素氮等指標接近正常水平。并且術前半小時可預防性應用對腎臟損害最小的抗生素。第四節(jié)老年外科病人的術中注意事項對老年人伴有其他系統(tǒng)疾病者在手術技巧上一般無特殊之處，但應盡可能在較短的時間內完成必要的手術，尤其在緊急手術時更應該進行必要的而且最小限度的手術，當然還要保證手術的效果和徹底性。手術時為了防止術后因疼痛而抑制呼吸及創(chuàng)口裂開，應盡量減少肌肉損傷，徹底止血以減少失血量，對脆弱的組織操作要輕柔細致，另外，既要避免輸血過多，但也要避免血容量不足，故術中應測定出血量，并隨時監(jiān)測中心靜脈壓，進行適量的輸血。在一般情況下應常規(guī)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律的變化。對于歷時較長、手術較復雜的手術，還須做中心靜脈壓插管以監(jiān)測中心靜脈壓。必要時插入氣囊漂浮導管以測定肺動脈壓和肺毛細血管楔壓，所得的血流動力學參數(shù)可用以估計心功能的改變。對老年病人，尤其要避免大量出血及大量快速輸血。在短時間內大量輸血或輸液會加重心臟負擔，容易促成肺水腫。若有心力衰竭的前驅癥狀，可靜脈內注射毛花苷丙。如發(fā)現(xiàn)血壓下降或休克時，應去除病因，根據情況予以補充血容量，糾正酸中毒，應用血管活性藥物或強心藥。伴心血管疾病病人比一般患者在手術時更容易出現(xiàn)心律失常，多數(shù)較短暫，可不需特殊處理而自行消失。如心律失常持續(xù)時間較長尚不能自行消退或引起心功能不全，應迅速查明原因。手術時引起心律失常的原因主要為低血壓、缺氧、心力衰竭、酸中毒和神經反射等，一旦出現(xiàn)應及時處理，同時給予心律失常的對癥治療。手術出現(xiàn)的心律失常宜用靜脈注射給藥，藥物治療療效不佳時可用電復律。老年人的麻醉應在掌握全身狀態(tài)的基礎上，小手術可用局部麻醉，但在伴高血壓、心律失常時，局部麻醉藥中不宜加入腎上腺素，以免引起心動過速和血壓升高。椎管內麻醉包括硬膜外麻醉可能發(fā)生血壓驟降，在伴有高血壓尤易出現(xiàn)，且有少數(shù)病例可出現(xiàn)心臟停搏，故僅適用于心功能較好病人，已有心力衰竭或冠狀動脈供血不足者不宜應用此類麻醉。時間較長，范圍較大的手術可以應用全身麻醉，但麻醉不宜過深，并充分供氧，避免二氧化碳蓄積。麻醉全過程宜淺，術中遇有血壓特別是脈壓逐漸縮小時，常用高滲葡萄糖、代血漿、輸血等。老年患者術中呼吸道管理極為重要，否則可導致心律失常和血壓下降甚至窒息。對老年肺功能不全病人，首選氣管內麻醉，而少用或不用硬膜外阻滯麻醉，由于氣管內全麻能減少呼吸道無效死腔，能隨時有效地清除呼吸道分泌物。有效供氧，便于輔助呼吸和控制呼吸。第五節(jié)老年外科病人的術后并發(fā)癥一、術后肺功能不全、肺栓塞1.術后肺功能不全由于老年人呼吸系統(tǒng)的形態(tài)學特征是氣管腔徑相對狹小，氣管、支氣管黏膜纖維增生，兩肺可出現(xiàn)廣泛性氣腫性改變及肺血流供應減少等。此外，氣管上皮纖毛運動減弱，咳嗽反射遲鈍，清除呼吸道異物作用受到削弱，容易在麻醉與手術后引起肺功能不全。肺功能不全的主要表現(xiàn)為肺容量方面，肺活量減少、深吸氣量減少，呼吸的儲備功能減退，而功能性殘氣量增加，生理死腔亦增加。臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭。術后由于切口疼痛而限制了病人咳嗽，所以應指導病人咳嗽，將痰咳出，預防肺炎。還可定期低流量給氧，緩解缺氧狀態(tài)。2.肺栓塞老年人手術后發(fā)生肺栓塞的并不少見，但在臨床上不易確診，因而很難確定真正的發(fā)病率。最常見的癥狀是突發(fā)呼吸困難，或感到虛弱和暈厥，個別病人有胸痛。胸膜炎所致疼痛和咯血是肺栓塞的典型癥狀，一般在晚期出現(xiàn)。聽診可聞及胸膜摩擦音，肺動脈瓣后第二音增強，肺部可聞及少許哮鳴音及濕啰音。并可出現(xiàn)心動過速、奔馬律等體征有助于診斷。肺栓塞病人出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的約占30%。實驗室檢查可見白細胞增高，但極少超過15×109/L。PaO2降低，既往沒有心肺疾患，突發(fā)PaO2下降是肺栓塞的一個特征，當PaO2在90mmHg(12.00kPa)以上時可除外肺栓塞癥。老年人大的腹腔手術，髖部、肛門和前列腺手術后，肥胖者，特別是有血栓或栓塞史者，易發(fā)生肺栓塞。對這類危險性大的病例尤應警惕。術后應避免壓小腿，鼓勵病人要早期做下肢運動或下床活動。國外提倡術后應穿松緊襪，以防下肢靜脈血栓形成，并主張預防性肝素治療。然而，肺栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率國內遠較國外為低，故一般不采用預防性抗凝治療。對已疑肺栓塞者是否用抗凝者，應視病人具體情況而定，如需要，則治療開始越早越好，因早期肺栓塞可能是大面積致死性栓塞的先兆。一般先用肝素靜脈給藥，至少用7天；然后改用口服抗凝劑，繼用數(shù)周至數(shù)月。藥量要比年輕人略小，因為老年人藥物在肝內代謝較慢。二、術后肺部感染和肺不張老年病人術后肺部并發(fā)癥最常見的是肺部感染和肺不張，多發(fā)生在腦、胸、腹部大手術后，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者更易發(fā)生。特別是老年人多有齲齒、齒槽膿漏、慢性支氣管炎、肺氣腫和循環(huán)系統(tǒng)功能減退加之老年人咳嗽反射減弱，呼吸肌無力等均是誘發(fā)肺部并發(fā)癥的因素，所以肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高。不僅如此，而且一旦發(fā)生肺部并發(fā)癥，往往經過嚴重，預后不良，所以預防特別重要。三、術后尿潴留老年人術后排尿困難是最常見的癥狀之一，與麻醉的選擇，腹部切口疼痛，臥位不習慣等因素有關。在多種手術后都可以發(fā)生，但以肛門部、會陰部、下腹部、婦科與泌尿外科等的手術后常見。老年男性病人常伴隨有前列腺增生，則往往是老年期患者發(fā)生尿潴留的主要原因之一。術后尿潴留是引起尿道感染的重要原因，老年人放置尿管更會增加感染機會，應避免反復安插及長期留置尿管，二者均易引起感染或損傷尿道黏膜，放置了導尿管后，要分段放尿。對前列腺增生的病人，導尿時應選用彎頭尿管，此類病人的前列腺尿道彎曲伸長，彎頭尿管易于通過。四、其他老年期病人術后并發(fā)切口感染、切口裂開等與普通患者的臨床表現(xiàn)基本類似。但切口感染的局部癥狀和全身反應，一般比青壯年表現(xiàn)更隱匿。第七節(jié)老年病人麻醉一、概述隨著社會物質生活，醫(yī)療保健水平的不斷提高，人口老齡化問題日漸突出，老年病人外科手術及麻醉數(shù)量逐年增多。老年人機會會發(fā)生結構和功能的退行性改變，主要表現(xiàn)為生理功能減退，內環(huán)境不穩(wěn)定，心、肺、肝、腎等重要臟器的儲備功能和代償能力進行性顯著下降，中樞與外周神經系統(tǒng)亦出現(xiàn)調節(jié)功能減退，應激反應降低，對手術和麻醉的耐受力較差。老年人?？珊喜⒍喾N慢性器質性疾病。但是，由于生存環(huán)境，營養(yǎng)水平，社會習慣，飲食與文化水平的差異，基因背景的不同，以及疾病等其他因素的影響，個體間器官功能衰退與其年齡并不完全相符。因此，麻醉前，既要深入了解老年病人的生理功能的變化，還要熟悉老年病人的病理生理改變，以及其他并存疾病的影響。針對每一例病人，根據病史，體征，各項必要的實驗室檢查，做出病情估計，結合手術范圍和手術方式，制訂妥善的麻醉實施方案，以提高老年病人圍麻醉期的安全性，減少并發(fā)癥。二、麻醉前評估和麻醉前準備（一）麻醉前評估術后應詳細了解病史，仔細查體，根據老年病人身體情況，結合各項實驗室檢查，正確評估病人對手術及麻醉的耐受力。對圍麻醉期高危病人，如80歲以上高齡或同時患有不同系統(tǒng)多種疾??；嚴重高血壓伴器官受累；近6個月內有心肌梗死或腦卒中史；急診病人存在酸堿失衡與電解質失常，感染；嚴重心律失常與心功能不良；慢阻肺或呼吸衰竭病人，應高度警惕，認真做好各項術前準備，是保障麻醉及手術安全，減少麻醉并發(fā)癥的關鍵。（二）麻醉前準備老年病人合并的內科疾病中，常以心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病多見。對合并高血壓和冠心病的病人，術前應給予抗高血壓治療，維持心肌供氧/需氧平衡。對有心律失常的病人，應視其嚴重程度和性質予以糾正，必要時應會同心內科醫(yī)師共同維護其心功能的穩(wěn)定。對近期發(fā)生心肌梗死的病人，如病情允許，應推遲手術至心梗后3~6月手術，以減少手術中或術后再次發(fā)生心肌梗死的幾率。對Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯和病竇綜合征病人，術前應安置臨時或永久性心臟起搏器。對患有支氣管哮喘，肺部嚴重感染的患者，術前應積極抗感染，給予解痙祛痰劑。通氣功能的測定對開胸和上腹部手術病人尤為重要，對于通氣功能嚴重降低，或患有嚴重慢性阻塞性肺部疾病的患者，麻醉期間及術后易于發(fā)生低氧血癥或發(fā)生呼吸衰竭。術前半月應戒煙，指導病人練習深呼吸和咳嗽排痰，有利于開胸手術及術后呼吸功能的恢復，減少肺部并發(fā)癥。老年病人在外科疾病的影響下，常并存脫水，電解質失常和酸堿失衡，在術前應盡可能予以糾正。對營養(yǎng)不良低蛋白血癥患者和嚴重貧血者，應分別給予白蛋白或予以輸血。對糖尿病血糖高者，術前應規(guī)范化控制血糖。三、麻醉前用藥老年病人臟器功能衰退，藥物耐受量降低，痛閾升高，對麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性降低，術前藥不宜使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡，派替啶，選用巴比妥類和安定類藥物應慎重，并應減量，以免發(fā)生呼吸和循環(huán)的抑制?？鼓憠A藥以給予阿托品為宜，其對心動過緩者尚有調整心律的作用。東莨菪堿對老年人可能引起中樞神經系統(tǒng)興奮，導致不安、譫妄和驚厥，一般不用。但對心肌有明顯缺血者，為避免心肌氧耗增加宜改用東莨菪堿。四、麻醉方式選擇麻醉方式的選擇，應在滿足手術要求的前提下，盡管選擇相對簡單的麻醉方式。局部麻醉和外周神經阻滯對老年病人生理干擾小，能顯著減輕手術引起的應激反應，提供滿意的麻醉與鎮(zhèn)痛，但僅限于體表局部小手術或四肢手術。中下腹部，骨科腰椎以下手術，泌尿、婦科手術，可以選擇椎管內麻醉。但蛛網膜下隙阻滯麻醉，由于麻醉平面不易控制，易于引起循環(huán)的劇烈波動，目前已少用，而多選用硬膜外隙阻滯麻醉，如麻醉平面控制得當，對病人的呼吸，循環(huán)影響較小。但應強調，在麻醉前，常規(guī)面罩吸氧，提高血氧飽合度，開放靜脈，密切注意和防止由于容量血管擴張引起血壓下降。頭面部，胸，心臟大血管食管，上腹部，胸椎手術，以及對于一般情況差，手術范圍寬，創(chuàng)傷大，出血性手術，仍須選用氣管內插管，全身麻醉為安全。但對老年病人行單純全麻，存在對血流動力學影響較大、蘇醒期較長、呼吸道并發(fā)癥較多的缺點。近年大量臨床研究認為，全麻復合硬膜外神經阻滯，可以充分發(fā)揮氣管插管，控制呼吸道，氧供充分，皮層抑制完善的特點。同時外周神經阻滯阻斷了傷害性刺激對中樞的傳遞，能明顯減少全麻藥物的使用，循環(huán)穩(wěn)定，降低藥物不良反應的發(fā)生率，術后恢復快，還可以保留硬膜外導管用于術后鎮(zhèn)痛。五、常用全身麻醉藥（一）靜脈麻醉藥苯二氮類如地西泮和咪達唑侖，對呼吸和循環(huán)的影響較小，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐和遺忘作用而多于麻醉誘導，但老年病人對該類藥的敏感性增加，劑量較大時對循環(huán)仍有較明顯的抑制作用。巴比妥類如硫噴妥鈉，因其對循環(huán)有明顯的抑制作用應避免使用。依托咪酯，對循環(huán)的影響輕微，作用時間較短，可安全的用于麻醉誘導。新型靜脈麻醉藥丙泊酚，靜脈注射可引起容量血管擴張，回心血量減少，引起血壓下降，麻醉誘導應減小劑量，但由于其維持時間短，靜脈持續(xù)輸注可安全的用于全麻維持阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡，芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，由于其鎮(zhèn)痛作用強，循環(huán)抑制輕，是目前主要使用的鎮(zhèn)痛藥。但劑量過大，在術后易于引起呼吸抑制。（二）吸入麻醉藥常用有氧化亞氮（笑氣），恩氟烷，異氟烷，地氟烷和七氟烷等。除笑氣外，隨濃度增高均有不同程度的循環(huán)抑制作用。老年人對吸入麻醉藥的敏感性增加，隨著年齡增加，吸入麻醉藥MAC降低。（三）肌肉松弛藥目前常用有去極化肌松藥琥珀膽堿，非去極化肌松藥有阿曲庫銨，維庫溴銨，哌庫溴銨和羅庫溴銨等。一般情況下，去極化和非去極化肌松藥老年病人均可應用。但對于高鉀血癥或神經系統(tǒng)疾病患者應禁用琥珀膽堿。為避免肌松作用時間過長，對于肝臟功能不良或膽道梗阻病人維庫溴銨應減量或慎用，可選用阿曲庫銨。腎功能衰竭病人應禁用哌庫溴銨，以避免在體內蓄積導致肌松恢復時間延長。六、麻醉監(jiān)測老年病人麻醉中應重點監(jiān)測心、肺、腎功能，以及水電解質的變化。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈氧飽和度。必要時可做有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，中心靜脈插管或放置Swan-Ganz導管，行中心靜脈壓監(jiān)測或測定肺動脈壓、肺小動脈楔壓及心輸出量。全麻病人應常規(guī)做通氣、吸入氧濃度和呼氣末CO2濃度監(jiān)測。常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀以指導肌松藥的使用，防止因肌松藥過量引起肌松恢復時間延長。糖尿病患者，術中應激反應常致血糖升高，應常規(guī)監(jiān)測血糖。老年病人圍術期體溫降低發(fā)生率高。低溫引