老年人消化系統(tǒng)的生理性老化

老年人消化系統(tǒng)的生理性老化一、概述由于人口不斷老化，醫(yī)務(wù)工作者正面臨日益增多的、患有難以解釋的胃腸疾病或營(yíng)養(yǎng)不良的老年人。這些老年患者常被誤認(rèn)為是正常老化所致而得不到有效的診斷和治療，醫(yī)務(wù)工作者必須對(duì)老年人消化系統(tǒng)生理特點(diǎn)胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)變化有一全面了解，才能做出正確判斷。以下就消化系統(tǒng)各器官老化過(guò)程中的特點(diǎn)和變化進(jìn)行分別闡述。二、口腔的老化隨著年齡的增長(zhǎng)，味覺(jué)和嗅覺(jué)的敏感性下降。據(jù)推測(cè)這種敏感性下降使食物變得乏味，老年人更偏愛(ài)味重的食物。老年人非刺激性唾液分泌可能減少，但刺激性唾液分泌滑改變，故大約40%的健康老年人有口干。隨著肌肉的萎縮，咀嚼也少有力量，尤其在無(wú)牙者更明顯。老年人牙齒、牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)長(zhǎng)期磨損，使牙本質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)末梢外露，引起對(duì)冷、熱、酸等食物的過(guò)敏而酸痛，牙本質(zhì)隨增齡而不斷向髓腔內(nèi)增厚，髓腔縮小，牙髓常鈣化成髓石，加之牙齦退化萎縮，牙齒逐漸脫落；同時(shí)牙周膜變薄，牙齦退縮，牙根暴露，故老年人易患牙周病。三、食管的老化在65歲以上無(wú)癥狀老年人中，25%的人有咽部低張力和環(huán)咽肌開(kāi)放不完全。經(jīng)測(cè)壓研究證實(shí)，食管上端括約肌靜息壓下降，吞咽時(shí)咽收縮壓升高，松弛延緩。在80歲以上老年人中，40%有食管運(yùn)動(dòng)異常，2/3的人口有吞咽困難。四、胃腸功能的老化（一）胃在消化道各器官中，隨著年齡增長(zhǎng)，胃的改變最為明顯，其特征性變化為與萎縮性胃炎相關(guān)的低酸和無(wú)酸。60歲以上的無(wú)癥狀者中，大多數(shù)人有萎縮性胃炎。在201例無(wú)癥狀的65~90歲老年人中發(fā)現(xiàn)僅有50例組織學(xué)正常，但胃萎縮的程度與年齡不相關(guān)，在20世紀(jì)90年代初期，胃的低酸、無(wú)酸主要?dú)w因于器官老化所致。實(shí)際上，大多數(shù)健康老年人仍保持胃酸分泌。最近研究也表明，血清胃泌素濃度僅在幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori,HP）感染時(shí)下降，在未感染幽門(mén)螺桿菌的老年人不下降。胃蛋白酶的分泌也無(wú)年齡相關(guān)性改變?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到，幽門(mén)螺桿菌在萎縮性胃炎和胃酸過(guò)低的致病機(jī)制中起有重要作用。萎縮性胃炎病人大多數(shù)存在既往或近期HP感染。也有報(bào)道，胃炎出現(xiàn)惡性貧血者，83%被檢測(cè)出HP抗體，提示HP也許在惡性貧轎發(fā)生中起作用。以上資料均表明，既往歸因于老化的胃組織學(xué)和功能上的改變可能被HP這一致病因子所解釋。幽門(mén)螺桿菌為革蘭陰性菌，早在1874年就在胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)螺旋菌，直到1983年Warren和Marshall從人胃黏膜中分離培養(yǎng)出該菌后，才引起人們重視。因該菌寄居于幽門(mén)部并引起炎癥，被命名為HP，世界范圍內(nèi)50%~80%的成人有HP感染，我國(guó)為50%~90%。HP感染引起慢性胃炎，在老年人易引起胃腺減少，最終進(jìn)展為萎縮性胃炎，這種胃上皮細(xì)胞的減少是不可逆的。在老年人胃酸分泌減少的其他機(jī)制中，胃黏膜前列腺素含量下降，胃微血管的超微病理檢查發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎患者存在年齡相關(guān)性微血管硬化，這些改變均削弱胃黏膜的防御功能。另外，在胃酸分泌的激素調(diào)節(jié)中，胃體內(nèi)D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，具有抑制胃酸分泌作用，有報(bào)道老年人胃液中生長(zhǎng)抑素增高，可能與胃酸減少有關(guān)。胃酸減少和缺乏具有重要臨床意義，一些依賴(lài)胃酸才能吸收的物質(zhì)如鐵和鈣在胃酸缺乏時(shí)吸收減少。胃酸最主要的功能之一是高酸下抑制上消化道細(xì)菌生長(zhǎng)。胃酸缺乏時(shí)，細(xì)菌生長(zhǎng)引起細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)綜合征（bacterialovergrowthsyndrome）,臨床表現(xiàn)為腹部不適、嘔吐、腹瀉以及吸收不良所致體重減輕。老年人胃動(dòng)力研究中，健康老年人胃的液體排空時(shí)間明顯延長(zhǎng)，而固體排空時(shí)間沒(méi)有改變。老年人保持正常的胃電節(jié)律。（二）小腸老年人小腸解剖、細(xì)胞高度和上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯改變。小腸蠕動(dòng)、傳輸正常，回盲腸通過(guò)時(shí)間在老年志愿者中一般無(wú)改變，用乳果糖-D-甘露醇試驗(yàn)和α-中-抗胰蛋白酶清除試驗(yàn)證實(shí)，小腸通透性、完整性在老化過(guò)程中無(wú)明顯改變。小腸是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要吸收器官，健康老年人適應(yīng)性?xún)?chǔ)量受限，但小腸刷狀緣葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)酶活性改變不明顯，因此小腸保持對(duì)葡萄糖的吸收功能。用氫氣呼氣度驗(yàn)檢測(cè)碳水化合物吸收發(fā)現(xiàn)老年人和年青對(duì)照組無(wú)差異。口服D-木糖試驗(yàn)檢測(cè)小腸碳水化合物吸收，發(fā)現(xiàn)80歲以上老年人小便D-木糖排泄減少，但這并不說(shuō)明80歲以上老年人碳水化合物吸收差，因受試者中同時(shí)發(fā)現(xiàn)肌酐清除低，腎功能下降所致D-木糖排泄減少，表明老年人碳水化合物吸收正常。但老年人乳糖耐受差，小腸刷狀緣乳糖酶活性明顯降低甚至喪失。全球75%老年健康人均有乳糖耐受差。他們攝入乳糖制品后出現(xiàn)消化不良癥狀，如腹脹、腹瀉、腹痛等。而長(zhǎng)期避免攝入這類(lèi)乳糖制品（如奶制品），又容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)是老年人最常見(jiàn)的特點(diǎn)之一，但臨床上常被忽略。正常情況下，上消化道為無(wú)菌狀態(tài)（＜103個(gè)細(xì)菌/L腸分泌液）。抑制上消化道細(xì)菌生長(zhǎng)的主要機(jī)制有胃酸、小腸蠕動(dòng)、小腸的連接完整性和肝、胰、小腸分泌免疫球蛋白，老年人胃酸分泌減少，一些老年疾病如糖尿病、硬皮病等影響小腸動(dòng)力、手術(shù)破壞小腸完整性、小腸憩室形成盲端等因素均易引起小腸過(guò)度生長(zhǎng)。小腸過(guò)度生長(zhǎng)綜合征的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良。脂肪瀉是由于細(xì)菌分解膽鹽，影響攝入脂肪乳化而致，此時(shí)同時(shí)伴有脂溶性維生素吸收障礙（表8-1）。表8-1老年胃腸器管功能和相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)變化（三）大腸便秘在老年人是一常見(jiàn)癥狀，隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)減慢，但減慢程度變異性大。通過(guò)體力訓(xùn)練能縮短腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，但這種作用完全局限于結(jié)腸。五、肝、膽胰的老化1.肝肝臟分泌膽汗外，還是物質(zhì)代謝的重要器官。老年人肝萎縮、體積變小、重量減輕、肝細(xì)胞體積增大而數(shù)量減少，并有不同程度的變性。肝功能減退，合成白蛋白功能下降，故血漿白蛋白減少。肝解毒功能下降，影響藥物的滅活與排出，易引起藥物性肝損傷。肝代償功能差，肝細(xì)胞損傷后恢復(fù)緩慢，由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致肝脂肪沉積。2.膽膽汗由肝細(xì)胞分泌。肝不斷分泌膽汗，膽汗在膽囊中貯備和濃縮，其排放入十二指腸則是間斷性的。膽汗中的膽鹽有助于脂肪的消化吸收，老年人膽囊及膽管變厚，彈性降低；膽囊常下垂，膽汗減少而黏稠，并含大量膽固醇，功能降低，易發(fā)生膽囊炎和膽石癥。3.胰隨著年齡的增長(zhǎng)，胰腺也發(fā)生改變，胰腺的重量減輕，85歲以上老年人更為明顯，主胰管明顯擴(kuò)張，甚至可達(dá)10mm，其分支也顯示出局灶性擴(kuò)張或狹窄。因此在經(jīng)內(nèi)鏡逆性胰管造影時(shí)，對(duì)X片分析結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎。但這一發(fā)現(xiàn)與生理功能無(wú)關(guān)。盡管胰腺形態(tài)學(xué)上隨著老化有改變，但功能上改變不明顯，胰液和酶的分泌無(wú)明顯降低，刺激性胰腺分泌無(wú)明顯減少，但重復(fù)刺激老年人胰腺外分泌有減少。部分老年人有碳酸氫鹽和酶分泌輕度減少，鈣分泌增加，但并不足以引起吸收障礙和營(yíng)養(yǎng)不良。六、內(nèi)臟血流隨著年齡增長(zhǎng)，內(nèi)臟血流呈絕對(duì)減少或心輸出量下降而相對(duì)減少，內(nèi)臟血循環(huán)也對(duì)心臟、呼吸功能不全相關(guān)的低氧血癥，低血容量或低血壓敏感。由供血不足引起的無(wú)痛隱匿性吸收不良在老年病人中鮮見(jiàn)報(bào)道，腸供血不足有關(guān)的綜合征在老年代中常見(jiàn)，它們幾乎總是伴有疼痛?？傊?，胃腸功能?chē)?yán)重減退很少是因老化所致，老年人明顯營(yíng)養(yǎng)不良不是單純老化本身引起。然而，由于胃腸功能儲(chǔ)備減少，使老年人對(duì)輕微傷害有較高的敏感性和胃腸功能容易出現(xiàn)失代償。老年人味覺(jué)變鈍和（或）伴隨疾病均是影響老年人食欲的重要