老年外科病人的查體指南

老年外科病人的查體指南為了提高病人對手術(shù)的耐受力，就應(yīng)該對病人的全身情況有足夠的了解，因此，除了仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查外，還需要做常規(guī)的化驗(yàn)檢查。如果發(fā)現(xiàn)問題，或是實(shí)施較大的手術(shù)，還應(yīng)當(dāng)對機(jī)體重要臟器進(jìn)行其他檢查，如腦、心、肝、腎等功能試驗(yàn)，X線檢查，心電圖檢查，血清電解質(zhì)和酸堿度測定，凝血功能試驗(yàn)等，這樣才能進(jìn)一步了解病人情況，才能正確地估計(jì)患者的手術(shù)耐受力。一、老年期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查老年期神經(jīng)系統(tǒng)疾患的檢查與診斷較其他年齡組困難，這主要是由于：①病史采集困難：老年病人由于視力與聽力下降、注意力與識(shí)別力減退、言語及感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙、常不能理解醫(yī)生所提出的問題，故難提供有關(guān)自己疾病的確切病史，病人家屬如對病人的觀察不夠細(xì)致，其估計(jì)也不一定可靠，或難反映客觀實(shí)際，尤其當(dāng)老年人緩慢起病，或有些情況也可見于正常健康老人的時(shí)候更是如此。因此，其病情常常在發(fā)生突然改變或加重時(shí)，才被家人發(fā)現(xiàn)。這樣，就更增加病史要集的困難，增加了診斷的復(fù)雜性，故需臨床醫(yī)生注意分析，仔細(xì)觀察。②神經(jīng)系統(tǒng)體征不易辨識(shí)：由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能退化、交談困難，不能充分理解醫(yī)生所提的問題，并難以配合完成需要的檢查，更增加了醫(yī)生對神經(jīng)系統(tǒng)檢查的難度，檢查者必須知道老年病人的這些特征，才能對所檢查到的神經(jīng)體征做出恰當(dāng)?shù)慕忉尅＃?）詳盡詢問有關(guān)病史：如腦動(dòng)脈硬化常有頭痛、眩暈和遺忘，詳細(xì)的詢問病史對診斷腦動(dòng)脈硬化癥是有意義的，這使醫(yī)生能在術(shù)中、術(shù)后預(yù)防可能發(fā)生的神志障礙。（2）顱神經(jīng)檢查：應(yīng)注意老年人常因年齡增高而出現(xiàn)嗅覺與味覺的減退，瞳孔縮小，眼的全聚力量受限。瞳孔對光反應(yīng)緩慢，尤其是調(diào)節(jié)反應(yīng)更易隨年齡增長而變得更加遲緩。這些改變都是正常健康老人常有的改變，隨年齡增長而加重，與病人所患的神經(jīng)系統(tǒng)疾病可無直接關(guān)聯(lián)，不可與該病直接造成的神經(jīng)系統(tǒng)體征同等看待。（3）運(yùn)動(dòng)方面的檢查：老年人常發(fā)生一般性肌肉萎縮，與神經(jīng)系統(tǒng)所引起的神經(jīng)性肌萎縮很難鑒別，故需在檢查時(shí)注意分辨。（4）反射檢查和感覺檢查：老年人常有全身反射減退，但沒有臨床診斷意義，老年人均存在觸覺、振動(dòng)覺、痛覺、位置覺和溫度覺的減退，且一般下肢較上肢更嚴(yán)重。（5）檢查重點(diǎn)：應(yīng)放在對腦的供血和功能狀態(tài)的檢查，以避免術(shù)中、術(shù)后腦血管意外的發(fā)生?？蛇M(jìn)行的是誘發(fā)缺血試驗(yàn)，有人檢查了100例70歲以上的老年人，其中11例由臥位改為坐位5分鐘后其收縮壓下降20mmHg(2.67kPa)以上，有17例臥位改為立位2分鐘后收縮壓下降最多可達(dá)60mmHg(8.00kPa)以上或出現(xiàn)眩暈，意識(shí)障礙等現(xiàn)象，往往是對手術(shù)耐受力的表現(xiàn)。必要時(shí)進(jìn)行眼底鏡及腦血流圖檢查。如果不是急診手術(shù)，應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)4~8周。二、老年期的循環(huán)系統(tǒng)體征（1）老年期病人有動(dòng)脈硬化、高血壓，入院后常規(guī)測量血壓。（2）心臟的視診、觸診、叩診和聽診檢查，對于判斷有無心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、部位與程度等，均有重要意義，而不是片面地依靠X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查來診斷心臟疾病。（3）心電圖及心肺X線片檢查是必須做的。必要時(shí)應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢查。對心血管及全身情況，實(shí)事求是地全面分析評價(jià)，以便估計(jì)患者能否耐受需做的手術(shù)，并做好各種準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。三、老年期的呼吸系統(tǒng)功能的檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是老年外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥幾乎占了術(shù)后多種并發(fā)癥的40%。老年人隨年齡增長伴有不同程度的慢性阻塞性肺部疾?。–OPD），導(dǎo)致肺功能的相應(yīng)改變，成為術(shù)后肺部病理生理變化的基礎(chǔ)。所以老年患者呼吸系統(tǒng)功能檢查的重點(diǎn)在于肺功能檢查。（1）通過詢問病史，體格檢查及胸部X線片做出初步評估。危險(xiǎn)因素有：①年齡大于70歲；②吸煙史；③慢性咳嗽、咳痰；④肥胖；⑤慢性阻塞性肺部疾患病史或檢查確定有該??；⑥任何繼發(fā)呼吸困難。具有以上因素之一的全部病人均應(yīng)做呼吸功能測定，測定用力肺活量（forcedvitalcapalicy,FVC)、一秒鐘用力呼氣容量（forcedend-ex-pixatoryvolume,FEV1)、FEV1/FVC，及最大通氣量（MMV），做出評定，若有不正常，表明病人發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增大，應(yīng)作處理后，再次檢查。如果各項(xiàng)檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，則病人發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較低。（2）有任何單項(xiàng)不正常的病人均應(yīng)做肺功能檢查：①肺功能正常，病人的危險(xiǎn)性小；②肺功能不正常，應(yīng)立即查血?dú)夥治觯橛袊?yán)重低氧血癥\[PaO2小于60mmHg(8.0kPa)\]。高碳酸血癥\[PaCO2大于45mmHg(6.00kPa)\]，或二者并存，則預(yù)示著高度危險(xiǎn)性，預(yù)后堪憂。（3）簡單易行了解肺功能的試驗(yàn)方法有：病人快步登樓，如不出現(xiàn)明顯的呼吸困難，表明肺功能尚可，病人緩步連續(xù)登樓運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若心率及呼吸頻率在10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)原狀，并無心律不齊，提示能耐受較大手術(shù)；吸氣性屏氣試驗(yàn)可作為能否耐受手術(shù)的參考：大于60秒，能耐受手術(shù)；45~60秒之間者，一般能耐受手術(shù)；30~45秒者，術(shù)前充分做準(zhǔn)備后依病情決定手術(shù)；小于30秒者，禁忌手術(shù)。四、老年期的消化、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)的檢查（1）術(shù)前必須進(jìn)行各種肝功能檢查，尿常規(guī)、腎功能檢查。（2）胰腺的內(nèi)分泌功能隨年齡的增長而逐漸減退