體格檢查病歷書寫模板

體格檢查病歷書寫模板體格檢查病歷書寫模板篇一：體格檢查的病歷體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg普通狀況發(fā)育正常（不正常），體型勻稱（肥胖、瘦長），營養(yǎng)良好（中檔、不良），無急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其它），表情（痛苦、憂慮、恐懼、安靜，普通病例能夠不描述，精神疾病患者需描述），自主（被動、強(qiáng)迫）體位（異常體位如端坐位），步態(tài)正常（不正常）、神志清晰（嗜睡、含糊、昏睡、昏迷、譫妄），查體合作(不合作)。皮膚、粘膜色澤正常（顏面蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素從容、脫失），無皮疹及出血點(diǎn)（如有請描述類型及分布），皮膚干燥（濕潤），彈性良好（差），無皮下結(jié)節(jié)，無蜘蛛痣、肝掌，無潰瘍及瘢痕（如有請并明確統(tǒng)計(jì)大小和形態(tài)），毛發(fā)分布正常（稀疏、脫落、多發(fā)，注明部位）。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（腫大請注明部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動度、瘺管、瘢痕）.頭部頭顱無畸形，無壓痛及包塊，發(fā)黑濃密，有光澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，無下垂，雙側(cè)眼瞼無閉合障礙。眼球無突出及凹陷，眼球運(yùn)動自如，無眼球震顫。瞼結(jié)膜無充血、蒼白，未見出血及濾泡。鞏膜無黃染，角膜透明（無云翳、白斑、軟化、潰瘍及血管增生）。鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，集合反射存在。耳：耳廓無畸形，無觸痛，外耳道無異常分泌物。乳突無壓痛。粗測雙耳聽力正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼煽動，鼻中隔無偏曲、穿孔，鼻腔暢通，無異常分泌物。額竇、篩竇、上頜竇無壓痛。?？冢嚎诖郊t潤，無蒼白、發(fā)紺、皸裂，口唇無皰疹、腫脹、肥厚，口角無糜爛?？谇徽衬す饣?，無出血及潰瘍。牙齒完好，牙齒排列整潔，無齲齒、殘根、缺齒、義齒，牙齦無紅腫、出血、溢膿。舌苔薄，伸舌居中，無震顫。咽部無充血、無分泌物。雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物及假膜。聲音無嘶啞。頸部頸軟對稱，無抵抗。未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征（-）。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大（如腫大請描述大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音），氣管居中。未聞及頸部血管雜音。胸部雙側(cè)胸廓對稱，無畸形（如有描述桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸）、局部無膨隆(或凹陷)，胸壁無壓痛（包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），無靜脈曲張。以胸式（腹式）呼吸為主，呼吸平穩(wěn)（急促、淺促）。乳房對稱，無包塊、紅腫及壓痛，乳頭無內(nèi)陷，無異常分泌物。肺臟：視診：雙肺呼吸運(yùn)動一致（如異常描述左、右肺有無呼吸運(yùn)動增強(qiáng)或削弱），肋間隙正常（增寬還是變窄）。觸診：胸廓擴(kuò)張度雙側(cè)對稱。雙側(cè)語音震顫無明顯差別（如有異常描述，如右上肺語顫增強(qiáng)或削弱），無胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音（或濁音、實(shí)音、鼓音、過清音），肺下緣位于右鎖骨中線上第6肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，移動度為6cm（根據(jù)體檢成果填寫數(shù)值）。聽診：雙肺呼吸音清晰（如有異常請描述，如右肺呼吸音削弱），未聞及異常呼吸音及干濕啰音（如有描述粗、中、細(xì)，注明部位），語音共振正常（異常描述增強(qiáng)或削弱），無胸膜摩擦音（如有注明部位）。心臟：視診：心前區(qū)無異常隆起，未見心尖搏動，心前區(qū)無異常搏動。（如有請描述部位及范疇）。<觸診：心尖搏動于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)可觸及，搏動范疇直徑約2cm。無抬舉樣心尖搏動。心前區(qū)未觸及震顫（如有請描述部位及期間）及心包摩擦感。聽診：心率104次/分，心律齊，無奔馬律。心音有力，P2=A2，未聞及心音分裂及額外心音，無奔馬律（如有請描述），各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音(如有雜音描述部位和性質(zhì))，未聞及心包摩擦音。周邊血管征：雙側(cè)撓動脈搏動一致，搏動有力，脈率70次/分，節(jié)律整潔（異常狀況如不整潔、脈搏短促），無奇脈、槍擊音、無毛細(xì)血管搏動征、水沖脈，無動脈異常搏動。腹部視診：腹部對稱（平坦），無膨?。ò枷荩瑹o腹壁靜脈曲張。腹式呼吸存在（消失）。未見胃腸型及蠕動波。（如可見疝或包塊請描述部位、大小、輪廓）。觸診：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，無液波震顫和振水音，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及（如觸及請描述長度，有無觸痛和包塊）。膽囊未觸及，無壓痛，Murphy征（-）。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。腎未觸及，輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，肝濁音界存在，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分。未聞及血管雜音及振水音。肛門直腸無肛裂、脫肛、瘺管、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物、狹窄和壓痛。生殖器包皮，陰囊、睪丸、附睪、精索未見異常，無發(fā)育畸形和鞘膜積液。（女性：描述外生殖器和內(nèi)生殖器）。$脊柱活動度正常，無畸形（如有描述側(cè)凸、前凸、后凸），無壓痛及叩擊痛。四肢四肢無畸形，雙下肢無水腫。無杵狀指（趾），無靜脈曲張。四肢關(guān)節(jié)無畸形、紅腫、壓痛，關(guān)節(jié)活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)腹壁反射正常，四肢肌張力正常（異常描述增強(qiáng)或削弱），四肢肌力ⅴ級。雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，Hoffmann征（-），Babinski征（-）Oppenhein征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。篇二：完整病歷書寫模版完整病例姓名：性別：年紀(jì)：婚況：民族：籍貫：職業(yè)：出生地：住址：病史陳說者：,入院時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）統(tǒng)計(jì)時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）主訴：（普通20字以內(nèi)）現(xiàn)病史：例（緣患者于2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)白帶增多，色偏黃，較粘稠，后轉(zhuǎn)為淡紅色，無異味。無伴外陰瘙癢，無接觸性出血，無腹痛、腹脹，無尿頻尿急尿痛。服用“婦炎康”、“坤復(fù)康片”藥品（劑量不祥）后，癥狀未能緩解。10天前來我院門診診治，婦檢發(fā)現(xiàn)：子宮后方可觸及一囊性包快。今為求進(jìn)一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來胃納、睡眠尚可，大小便正常。）既往史：例（患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、等傳染病史。無輸血史，無藥品過敏史。無手術(shù)及外傷史。防止接種史不詳。）系統(tǒng)回想1、呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有無呼吸困難、發(fā)紺史，有無肺結(jié)核接觸史。2、循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、胸悶、胸痛，有無浮腫、暈厥史。3、消化系統(tǒng)有無惡心、嘔吐、有無反酸噯氣，有無慢性腹痛腹瀉，有無皮膚黃染。4、泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛史，有無血尿、浮腫史。>5、造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力史，有無皮下出血史，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。6、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝有無煩渴、多飲、多食、多尿史，有無食欲異常史。7、神經(jīng)精神系統(tǒng)有無頭痛、暈厥、癱瘓史，有無抽搐、痙攣史，有無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。8、肌肉骨骼系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫痛史、有無肌肉萎縮、肢體麻木史，有無骨折、脫臼史。月經(jīng)史：例（初潮13歲，周期/經(jīng)期4/28天，經(jīng)量中檔，有無血塊，經(jīng)前和經(jīng)期有無不適，有無痛經(jīng)。LMP：-5-1。）個(gè)人史：例（出生于本地，有無長久外地居留史，有無血吸蟲病流行區(qū)役水接觸史。平時(shí)飲食規(guī)律。有無煙酒嗜好。有無性病和冶游史。居住條件普通。）婚育史：例（25歲結(jié)婚，丈夫今年46歲，身體健康。夫妻關(guān)系和睦。育有一子，體健。）家族史：例（父母及一兄健在，家族組員中有無類似患者，有無遺傳性及家族性疾病患者。）體格檢查1．生命體征…體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa）。2.普通狀況發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中檔、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、含糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。3.皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素從容），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布狀況等；如有，應(yīng)記述部位，范疇（大?。┘靶螒B(tài)等。4．淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。5．頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需統(tǒng)計(jì)前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反映）。(（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以以下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。6．頸部與否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。7．胸部（1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查規(guī)定描述。（2）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。*叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。（3）心臟：視診：心尖搏動（位置、范疇、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范疇、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表達(dá)，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）ⅡⅢⅣ,Ⅴ鎖骨中線距前正中線cm8.血管檢查（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。（2）周邊血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。9．腹部（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，統(tǒng)計(jì)血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測量腹圍。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表達(dá)之），質(zhì)地、表面，邊沿，有無壓痛和搏動。.膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊沿狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表達(dá)（圖1）。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、削弱或消失），有無振水音、血管雜音。10．肛門及直腸有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時(shí)應(yīng)注意指套便染的顏色。11．外生殖器根據(jù)病情需要做對應(yīng)檢查。（1）男性：蔭毛分布，有無發(fā)育畸形、蔭莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。.（2）女性：必要時(shí)請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪伴。12．脊柱及四肢（1）脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直）。13．神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時(shí)做運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其它檢查。14．專科狀況^統(tǒng)計(jì)?？萍膊〉奶厥鉅顩r，如外科狀況、眼科狀況、婦科狀況等（參見各專科病歷書寫要點(diǎn)）。（三）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查統(tǒng)計(jì)與診療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查成果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。（四）摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等重要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診療的根據(jù)。（五）初步診療寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診療除疾病全稱外，還應(yīng)盡量涉及病因、疾病解剖部位和功效的診療。篇三：各科病歷書寫范文(免費(fèi)完整版)---第五節(jié)心臟內(nèi)科病歷-呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫規(guī)定心血管疾病的病歷除按普通病歷規(guī)定外，尚有下列某些注意點(diǎn)：>（一）病史先天性心臟病者當(dāng)詢明初次出現(xiàn)的癥狀及年紀(jì)，如發(fā)紺見于出生時(shí)或出生后數(shù)天者提示為大血管錯(cuò)位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回想性的癥狀，事實(shí)上不是疼痛，而重要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動量大或情緒激動等狀況下發(fā)生）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩和辦法、藥品療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥品療效及病情進(jìn)展?fàn)顩r，特別要注意近來應(yīng)用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥品的狀況，并應(yīng)注意探詢其毒性反映及注意有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與心功效不全有關(guān)，均應(yīng)記載。這些都對病情的判斷、分期或心功效的分級有重要價(jià)值。凡過去作過的檢查，也應(yīng)盡量將確切的成果擇要在病史中介紹。（二）體格檢查要有全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而無視全身的其它有關(guān)體現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長久臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見于骶部及大腿的低位處。入院時(shí)有高血壓者，應(yīng)一日多次測血壓連測三天，必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動強(qiáng)弱、范疇、異常搏動或感覺。聽診有雜音者當(dāng)擬定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)狀況，與呼吸及體位的關(guān)系，并按6級制注明其強(qiáng)度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長異常等體現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長等體征。（三）檢查及其它檢查心血管病例除作常規(guī)檢查外，普通均應(yīng)作心電圖，X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查，涉及心電圖運(yùn)動實(shí)驗(yàn)（二級梯、平板）、心電圖監(jiān)測、動態(tài)心電圖、心功效測定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定規(guī)定的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定時(shí)進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初予以抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時(shí)或在高熱時(shí)持續(xù)送血培養(yǎng)多次，以利獲得陽性成果，并獲得藥品敏感實(shí)驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者，應(yīng)在血培養(yǎng)送檢單上注明。--心血管內(nèi)科病歷舉例入院統(tǒng)計(jì)辛志強(qiáng)，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因重復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫，加重2月余，于1991年3月11日急診入院?；颊哂?952年～1956年間，常宿營野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，午后及黃昏下肢浮腫。1970年，于快步行走后感胸悶、心悸，休息半晌即能緩和。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患“感冒”，咳嗽激烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸緩和，無粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。1988年后來，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持普通工作。1990年后來浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診療為“風(fēng)濕性心臟病”。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長久服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥品，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量狀況。近2月來，始終服用地高辛，每日。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無發(fā)熱，無咯血?？人浴⒖┨?，痰呈白色泡沫樣，每日30～50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無胸痛、咯血史。1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20～～(150～160/100～130mmHg),間歇服降壓藥治療,1986年后血壓正常。1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無藥品過敏史。出生于原籍。1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營。無疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，，近2年來少飲，家族中無類似病史。體檢檢查體溫℃，脈搏92±/min,呼吸24/min,血壓(130/70mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)中檔,神志清晰,慢性病容,應(yīng)答切題,斜坡臥位,體檢合作.皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。~頭顱無畸形，頭皮無瘡癤瘢痕及壓痛，無脫發(fā)。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反映良好。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛?？诮禽p度發(fā)紺，無皰疹。7∣6齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動對稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見異常動脈搏動。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)乳房對稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致，呼吸動度增強(qiáng)，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少量細(xì)濕羅間，無胸膜摩擦音。心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范疇彌散，無局限隆起。心前區(qū)與心尖部都有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向