神經(jīng)外科質(zhì)控中心質(zhì)控標準

武漢市神經(jīng)外科質(zhì)控中心神經(jīng)外科質(zhì)控評價原則（）/4/1評價指標評價要點評價辦法分值一、科室管理（50分）501、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考核為零分。82、全部在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考核為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范疇執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范疇執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考核為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。公布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考核為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的規(guī)定。不符合人力資源部規(guī)定規(guī)定的酌情扣分6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的規(guī)定。不符合護理部規(guī)定規(guī)定的酌情扣分。7、在醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)這類狀況者，當月質(zhì)控考核零分。8、在醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)這類狀況者，當月質(zhì)控考核零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制訂有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,內(nèi)容涉及：首診負責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人急救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，核對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。52、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與有關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故解決條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理方法》，以及《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理方法》、《醫(yī)師外出會診管理方法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理方法》。每月隨機抽查醫(yī)護人員1~2名，不熟悉有關(guān)制度者，酌情扣分。53、醫(yī)務(wù)人員嚴格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵照與其執(zhí)業(yè)活動有關(guān)的重要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。104、制訂本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制訂有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無對應(yīng)預(yù)案不得分。52、有與有關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。35、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目的、制度和實施方法。無科室梯隊建設(shè)目的、制度、和實施方法的酌情扣分。22、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目的。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目的和實施目的的酌情扣分。33、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考核。未進行考核的不得分。56、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、學(xué)科帶頭人含有承當省市區(qū)級繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達成規(guī)定規(guī)定的酌情扣分。22、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含省級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達成規(guī)定規(guī)定的酌情扣分。2二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善（100分）1001、根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，確保門診診療質(zhì)量。1、科室嚴格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門診醫(yī)師準時上班，堅持專家?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、實習(xí)生單獨上門診。發(fā)現(xiàn)不準時出診，套排，頂替者不得分。53、嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其狀況酌情扣分。54、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督方法。無監(jiān)督方法不得分，監(jiān)督方法不到位者視狀況酌情扣分。55、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的急救方案和急救方法（有突發(fā)意外緊急狀況的解決預(yù)案及完整急救物品配備）。無對應(yīng)預(yù)案及方法不得分。56、副高以上職稱門診所占比例≥60%。未達比例者不得分。57、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能私自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師私自離崗者不得分。52、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合規(guī)定。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。102、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合規(guī)定。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。103、嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制規(guī)定。4、門診手術(shù)管理規(guī)范1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時精確并有登記。未及時上報疫情者不得分。52、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實施原則防止的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳輸途徑采用對應(yīng)的消毒隔離方法。未執(zhí)行好消毒隔離方法，酌情扣分。54、全部工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。51、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時精確并有登記。未及時上報疫情者不得分。52、嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實施原則防止的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳輸途徑采用對應(yīng)的消毒隔離方法。未執(zhí)行好消毒隔離方法，酌情扣分。54、全部工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未做好無菌操作，酌情扣分。55、門診手術(shù)統(tǒng)計寫規(guī)范，符合有關(guān)規(guī)定不符合書寫規(guī)范酌情扣分5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改善(200分)2001、由含有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評定成果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制度不得分。102、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情擬定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立刻進行初步評定，立刻告知上級醫(yī)師達成現(xiàn)場處置病人，擬定初步診療方案，并立刻執(zhí)行。未按規(guī)定及時進行處置的視其狀況酌情扣分。102、由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（藥品、手術(shù)、康復(fù)）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評定成果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評定成果及診治方案，并逐步實施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。102、危重病人應(yīng)成立對應(yīng)急救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時統(tǒng)計病人病情變化，及時調(diào)節(jié)治療方案。未成立急救小組的不得分。未隨時對病情變化進行統(tǒng)計的酌情扣分。103、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，擬定診治方案，并加以實施?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。104、急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查看病人擬定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。101、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床途徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床途徑使診療流程原則化。1、根據(jù)病人臨床特性，輔助檢查及初始診療效果，擬定病人下一步診療途徑，根據(jù)專業(yè)特點，極力達成診療流程的原則化。無診療途徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。102、執(zhí)行臨床途徑的過程中必須遵照對應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須貫徹。1）交接班制度：實施晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有統(tǒng)計。危重病人及當天手術(shù)后病人應(yīng)實施床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每七天最少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及經(jīng)上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度：對診療不明的病例，應(yīng)進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請有關(guān)科室參加，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)達成現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完畢；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出統(tǒng)計；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者原則進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達成衛(wèi)生部規(guī)定；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有統(tǒng)計。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應(yīng)進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能貫徹對應(yīng)核心制度的，視其狀況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行者該項不得分，對核心制度貫徹不到位的，視其狀況酌情扣分。204、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完畢病歷書寫，規(guī)定24小時內(nèi)完畢入院統(tǒng)計，8小時內(nèi)完畢初次病程統(tǒng)計，6小時內(nèi)完畢急救統(tǒng)計，24小時內(nèi)完畢死亡統(tǒng)計，一周內(nèi)完畢死亡討論統(tǒng)計。24小時內(nèi)完畢手術(shù)統(tǒng)計，術(shù)后持續(xù)三天有病程統(tǒng)計。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完畢對應(yīng)統(tǒng)計的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。202、嚴格遵照病歷的真實性，如實統(tǒng)計病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。203、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的有關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或有關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。205、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家眷的診療方案及臨床途徑，并有統(tǒng)計。無有關(guān)統(tǒng)計者不得分。202、特殊檢查、治療及用藥患者及家眷應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無對應(yīng)知情同意統(tǒng)計的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。20四、護理質(zhì)量與持續(xù)改善（200分）2001、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整潔、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。52、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合規(guī)定各扣1分。53、護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料統(tǒng)計規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護士長資料統(tǒng)計不規(guī)范或統(tǒng)計不全各扣1分。54、物品放置規(guī)范，標記、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標記不符扣1分；標記不清扣0.5分。55、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。52、護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作原則、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有統(tǒng)計。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按規(guī)定組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改善。未按規(guī)定組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定時修改的酌情扣0.5分。52、護士知曉有關(guān)護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。53、護士貫徹護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場查看，貫徹有缺點各扣1分。54、護士有效貫徹核對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理睬診制度、危重病人急救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人急救工作流程?，F(xiàn)場查看貫徹各項核心制度的狀況，未貫徹扣1分，貫徹有缺點扣0.5分。55、各級護理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量原則貫徹到位?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺點每人扣1分。53、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓(xùn)及考核計劃，方法有貫徹，有統(tǒng)計?？剖覠o有關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；統(tǒng)計不規(guī)范扣0.5分。102、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率不不大于100%?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”狀況，1人不合格扣1分。104、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效貫徹分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。1、臨床護士實施分床護理，責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實施分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充足的酌情扣0.5~1分。22、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任，執(zhí)行操作前實施告知義務(wù)。抽查3名患者，不懂得責(zé)任護士的每人扣0.5分；未貫徹病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護貫徹不到位扣1分。23、入院教育、住院教育、出院教育貫徹、產(chǎn)前與產(chǎn)后健康教育、產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練貫徹到位，統(tǒng)計規(guī)范。抽查3名患者，健康教育貫徹不到位每一例扣1分。24、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達成規(guī)定扣1分。25、病人著裝整潔，“三短六潔”貫徹到位。抽查3名患者，一項未達成規(guī)定扣1分。26、多個管理清潔、暢通，固定妥善，管道有標記。管道護理末貫徹扣0.5分；末標記扣0.5分；末達成有效引流扣0.5分；固定不當善扣0.5分。27、嚴格執(zhí)行核對制度，手術(shù)物品做到清點“三核對”（開包前、鋪桌時、下臺前）。手術(shù)器械準備合格率100%。未達成規(guī)定規(guī)定扣1分28、嬰兒出生時做到“五核對”（母親姓名、嬰兒性別、出生時間、手腕標記、外觀畸形和產(chǎn)傷）。貫徹不到位扣1分29、親密觀察產(chǎn)程，無吊產(chǎn)、墜床、無嚴重差錯事故、滯產(chǎn)、子宮破裂、Ⅲ度會陰撕裂傷等發(fā)生。觀察產(chǎn)程不及時，出現(xiàn)嚴重差錯事故的不得分；貫徹有缺點扣2分210、護理人員理解病人病情，重要治療、護理要點等狀況，能對的指導(dǎo)或協(xié)助病人采集多個標本。抽查3名護士，未達成規(guī)定每人扣1分。211、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務(wù)，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的原則和規(guī)定對病人實施護理服務(wù)。抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理原則對患者實施護理各扣1分。212、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的狀況。抽查3名患者，未貫徹的各扣1分；貫徹不到位各扣0.5分。213、多個特殊檢查護理方法到位。未達成規(guī)定規(guī)定的每人扣1分。214、產(chǎn)后病人訪視率100%。抽查3名病人，一項末達成規(guī)定規(guī)定扣分1分。215、每月科室有質(zhì)控自查統(tǒng)計，對存在問題有分析、改善方法和效果反饋，統(tǒng)計完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改善方法和效果評價扣2分，無統(tǒng)計扣1分。25、加強對急救藥品及器材的管理，急救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處在備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的急救藥品、器材齊備，急救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕與否處在備用狀態(tài)。未達成規(guī)定規(guī)定的每一項扣1分。52、急救車實施專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達成規(guī)定規(guī)定的每一項扣1分。53、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有統(tǒng)計。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無統(tǒng)計每一項扣0.5分。54、確保護理人員對急救儀器能對的操作。抽查3名護士62未達成規(guī)定各扣1分。56、加強護理缺點管理，制訂并實施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與解決程序，重點涉及輸血反映、用藥錯誤、輸液反映、藥品不良反映等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與解決流程的不得分，不符合規(guī)定的各扣0.5分。52、制訂防止不良事件的防備方法，上報制度及流程，不良事件報告率100%。無不良事件的防備方法、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。53、護士嚴格執(zhí)行核對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，核對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。104、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班統(tǒng)計及時，未用完的毒麻藥品有銷毀統(tǒng)計，空安瓿回收。未按規(guī)定規(guī)定管理不得分；交接統(tǒng)計執(zhí)行不到位扣1分。55、藥品分柜放置，標記明確；藥敏標記規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標記不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標記扣1分。56、確保對危重病人、急救病人、高危產(chǎn)婦實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，高危產(chǎn)婦有觀察重點，方法要具體，檢核對危重病人、高危產(chǎn)婦實施護理操作與否對的、快速、有效；對危重病人、高危產(chǎn)婦與否實施床旁交接；對有墜床危險的病人與否采用防護方法及懸掛警示標記。對高危患者未進行風(fēng)險評定扣1分；無警示標記扣1分；護理方法貫徹不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。57、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有統(tǒng)計。執(zhí)行有缺點的每項扣1分。57、按照醫(yī)囑規(guī)定觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范規(guī)定》進行規(guī)范統(tǒng)計。1、護理計劃及時貫徹到位，方法有針對性。1項不符合規(guī)定的每項扣1分。52、體溫單填寫規(guī)范，統(tǒng)計完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。53、醫(yī)囑解決及時，核對認真，統(tǒng)計規(guī)范。醫(yī)囑解決不及時扣1分；未做到班班核對扣1分。54、護理統(tǒng)計客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣y(tǒng)計要含有持續(xù)性，頻次符合規(guī)定規(guī)定。一項不符合規(guī)定扣0.5分。58、貫徹貫徹《醫(yī)院感染管理方法》和有關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效防止和控制醫(yī)院感染。1、護士對的掌握控制醫(yī)院感染的有關(guān)知識、基本方法、原則防止、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺點每人每項扣1分。22、護士嚴格恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺點發(fā)現(xiàn)一次扣1分。23、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步”洗手法，定時接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。24、多個消毒監(jiān)測達標，資料齊全，統(tǒng)計完整。監(jiān)測未達標不得分；資料統(tǒng)計不全扣1分。25、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。26、進入分娩室的工作人員需要更換鞋，非工作人員不得隨意進入。產(chǎn)婦、嬰兒用物一人一用一解決。執(zhí)行有缺點發(fā)現(xiàn)一次扣1分。27、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標記，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標記不清扣1分。28、用后物品解決規(guī)范。用后物品解決不規(guī)范扣1分。29、垃圾分類寄存，銳器有專門容器收集，解決及時。垃圾寄存不規(guī)范扣1分；解決不及時扣1分。210、有感染或傳染病的產(chǎn)婦，須按隔離規(guī)定進行解決。未按規(guī)定進行解決不得分，解決有缺點扣0.1分。2五、患者服務(wù)與持續(xù)改善(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)極力確保本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。52、各項醫(yī)療活動均符正當律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的規(guī)定。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。53、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等含有知情權(quán)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。52、維護患者的正當權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床實驗等真實狀況含有知情的權(quán)利，患者及家眷在知情的狀況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違反患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室含有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。無對應(yīng)知情同意統(tǒng)計的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。53、保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛解決。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責(zé)解決投訴糾紛，并有統(tǒng)計及整治意見。科室未建立投訴渠道，無對應(yīng)統(tǒng)計及整治意見不得分，統(tǒng)計或整治意見不完善酌情扣分。104、患者及其家眷教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家眷權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。22、科室應(yīng)向患者及其家眷提供有關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參加診療活動。未向患者及家眷提供對應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。25、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)極力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評定。1、科室負責(zé)對患者進行病情評定管理。無患者病情評定不得分。22、患者評定的成果應(yīng)在住院病歷中有統(tǒng)計，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院病歷中無統(tǒng)計不得分，統(tǒng)計不完善酌情扣分。2六、患者安全目的與持續(xù)改善（50分）501、嚴格執(zhí)行核對制度，精確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行核對制度，應(yīng)最少同時使用姓名、性別、床號3種辦法確認患者身份。未執(zhí)行核對制度不得分，局限性3種識別辦法者酌情扣分。22、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家眷溝通，并訂立知情同意書。未訂立知情同意書不得分。23、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是手術(shù)患者?；颊邿o腕帶識別標示不得分。22、嚴格避免手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完畢。術(shù)前準備工作部充足酌情扣分。102、建立手術(shù)部位識別標志制度。無手術(shù)部位識別標志制度的不得分。53、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評定制度與工作流程。無有關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評定的制度與工作流程不得分。53、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥品不良反映的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥品不良反映未上報不得分。22、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥品配伍禁忌。出現(xiàn)藥品配伍禁忌造成不良后果不得分。24、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅?。22、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。23、臨床對“危急值”報告成果不擬定時，應(yīng)立刻重復(fù)檢查。未對陽性報告成果及時采用方法造成不良后果不得分。25、防備與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防備與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標記和語言提示等，避免患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無對應(yīng)警示標記不得分。22、建立跌倒、墜床報告制度與方法，并有解決流程或預(yù)案。未建立對應(yīng)報告制度與方法不得分。23、建立壓瘡風(fēng)險評定與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無對應(yīng)評定與報告制度不得分。24、認真實施有效的防止壓瘡護理。出現(xiàn)不良后果視其狀況酌情扣分。26、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，激勵患者參加醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。22、針對患者疾病診療，為患者及其家眷提供有關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出對的理解與選擇。未對患者及家眷提供對應(yīng)的健康教育視其狀況酌情扣分。23、主動邀請患者參加醫(yī)療安全管理，特別是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥品治療時。未進行該項目時酌情扣分。2七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改善(100分)1001、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制訂并貫徹醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理方法》規(guī)定，貫徹醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作原則，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度貫徹不到位不得分。52、合理使用抗菌藥品，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴格執(zhí)行抗菌藥品分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其狀況酌情。72、嚴格掌握抗生素防止性使用和治療性使用原則。違對抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部規(guī)定。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染能夠使用氟喹諾酮類藥品外，其它感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用規(guī)定的視其狀況酌情扣分。74、嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用原則”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)防止使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間不不大于3小時或失血量不不大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。防止性抗菌藥品使用種類選擇參考衛(wèi)生部《常見手術(shù)防止用抗菌藥品表》執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。75、主動開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其它體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。56、主動配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作規(guī)定。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。53、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、原則防止、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行對應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其狀況酌情扣分。52、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。53、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標記清晰。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。24、重癥監(jiān)護室NCU醫(yī)院感染防控。1．NCU室內(nèi)空氣換氣和消毒符合規(guī)定，并有登記。不符合規(guī)定不得分，無完善登記統(tǒng)計酌情扣分。52．特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。53．嚴格執(zhí)行防止、控制呼吸機有關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項方法。未嚴格執(zhí)行對應(yīng)方法視其狀況酌情扣分。54．加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實施監(jiān)控。未對耐藥菌感染實施監(jiān)控的不得分。55、腔鏡醫(yī)院感染防控。1、腔鏡器械的清洗、消毒嚴格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未按照《規(guī)范》執(zhí)行的不得分。56、神經(jīng)微創(chuàng)、介入醫(yī)院感染防控。1．一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。22．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其闡明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行解決。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。23．使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效器，失效器最長不得超出3個月。不符合對應(yīng)檢測規(guī)定的不得分。24．傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35．必須進行靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負責(zé)。未進行感染監(jiān)測的不得分，監(jiān)測貫徹不到位的視其狀況酌情扣分。36．醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未嚴格執(zhí)行有關(guān)過程的視其狀況酌情扣分。37．醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化解決。未按規(guī)定解決醫(yī)療廢物不得分。27、教育與培訓(xùn)。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓(xùn)統(tǒng)計，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)局限性的酌情扣分。3八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改善（150分)1501、實施手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1、實施手術(shù)四級管理制度未實施手術(shù)分級管理制度的不得分。72、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定時能力評價與再授權(quán)的機制，嚴禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定時評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。153、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。82、實施圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。1、術(shù)前：應(yīng)對患者診療、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進行充足評定，特別重視患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。多個知情同意貫徹到位，手術(shù)前各項核對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。未嚴格按照術(shù)前準備進行評定，未貫徹知情同意，未進行各項核對，無術(shù)前談話內(nèi)容統(tǒng)計的視其狀況酌情扣分。252、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外解決方法果斷、合理，術(shù)式變化等及時告知家眷或委托人。未按規(guī)定操作，未及時與家眷或委托人進行溝通、告知的不得分253、術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善解決。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有統(tǒng)計。做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并統(tǒng)計在病歷中。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人有關(guān)統(tǒng)計不得分，無手術(shù)后治療與護理計劃不得分。254、手術(shù)的全過程應(yīng)及時、精確地統(tǒng)計在病歷中。認真填報《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評定表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。手術(shù)過程統(tǒng)計不及時，描述不清晰酌情扣分。85、大型手術(shù)或危重患者事項“危重程度評分”制度，達成ICU原則的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接統(tǒng)計。無術(shù)后患者評定不得分，無送返病房交接統(tǒng)計不得分。56、加強“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、因素分析、反饋、整治和控制體系。無“非計劃再次手術(shù)”有關(guān)分析統(tǒng)計不得分。123、主動做好術(shù)后教育、功效鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。1、術(shù)后主動做好康復(fù)教育、功效鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。無術(shù)后康復(fù)教育，功效鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機制不得分。20九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改善（100分）1001、NCU管理規(guī)范。1．嚴格掌握NCU病人的適應(yīng)證，入、出NCU應(yīng)進行“危重程度評分”。適應(yīng)證掌握不當視其狀況酌情扣分。未進行“危重程度評分”不得分。52．NCU的醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。查看排班統(tǒng)計，未達規(guī)定不得分。33．NCU醫(yī)護人員應(yīng)定時參加有關(guān)專業(yè)的培訓(xùn)。抽查醫(yī)護人員培訓(xùn)統(tǒng)計，未參加培訓(xùn)的不得分。34．NCU醫(yī)護人員必須掌握完善的神經(jīng)專業(yè)知識，特別是昏迷的有關(guān)知識。抽查醫(yī)護人員專業(yè)知識掌握狀況，視其掌握狀況酌情扣分。35．NCU醫(yī)護人員必須掌握心臟起搏、復(fù)律的操作和呼吸機的使用、工作狀態(tài)和所設(shè)定的參數(shù)，理解呼吸機報警所提示的問題和解決辦法。不定時現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員操作狀況，視其掌握狀況酌情扣分。56．重視及做好基礎(chǔ)護理、專業(yè)護理及心理護理技術(shù)。不定時現(xiàn)場抽查護理人員操作狀況，視其掌握狀況酌情扣分。42、腔鏡診療技術(shù)。1、嚴格掌握腔鏡使用指征。未嚴格掌握使用指征的不得分。32、嚴格掌握腔鏡技術(shù)操作規(guī)范。未嚴格掌握技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。33、嚴格做好腔鏡清洗、消毒工作。未按《規(guī)范》做好清洗消毒工作的不得分。64、不停開展腔鏡下診療和治療項目。未進一步開展腔鏡下多個項目的不得分。53、神經(jīng)微創(chuàng)、介入技術(shù)。1．嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證。不能嚴格掌握介入指征不得分。52．主動開展神經(jīng)介入診療技術(shù)。未主動開展有關(guān)技術(shù)。53．建立介入診療器材登記制度，確保器材來源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。無對應(yīng)登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。54．建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪統(tǒng)計的登記。無差錯事故登記、分析統(tǒng)計和隨訪統(tǒng)計不得分，統(tǒng)計不完善酌情扣分。54、三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。1、科室必須完畢三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。未完畢規(guī)定項目的酌情扣分。155、臨床途徑及單病種質(zhì)量控制。按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達規(guī)定酌情扣分。156、醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。1、完畢醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”規(guī)定。未達規(guī)定酌情扣分。10附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標1、門急診人次；2、出院人次；3、平均住院日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天；7、處方合格率達95%；8、住院病人三日確診率達95%；9、出入院診療符合率達95%；10、完畢成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；11、傳染病報告率100%；12、甲級病案率不不大于90%；13、危重病人急救成功率80%；14、醫(yī)院感染漏報率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%；15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率達97%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；16、術(shù)前術(shù)后診療符合率≥85%；17、臨床診療與病理診療符合率≥60%。附件二：科室重點監(jiān)測指標1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；4、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；5、24/48小時重返ICU率；6、手術(shù)患者重點并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；7、腦腫瘤手術(shù)后出血再開顱發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標（呼吸機有關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；10、醫(yī)療器械不良事件報告；11、藥品不良反映報告。附件三：臨床途徑及單病種質(zhì)量控制臨床途徑管理工作制度和實施工作方案一．目的規(guī)范診療過程縮短住院時間控制醫(yī)療成本提高醫(yī)療質(zhì)量和效率優(yōu)化服務(wù)流程。二．途徑設(shè)計根據(jù)住院時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項目、次序和時限進行規(guī)定。三．目的建立一套有別于傳統(tǒng)項目收費的原則化治療模式四．臨床途徑的組織管理臨床途徑管理委員會、臨床途徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床途徑實施（一）臨床途徑管理委員會由院長任組長，分管院長任副組長，各有關(guān)職能部門人員擔(dān)任組員。職責(zé)1，制訂臨床途徑管理開發(fā)與實施的規(guī)劃和有關(guān)制度2，協(xié)調(diào)臨床途徑開發(fā)和實施中碰到的問題、難點3，擬定實施臨床途徑管理的病種4，審核臨床途徑文本5，審核臨床途徑管理的評價成果和改善方法（二）臨床途徑指導(dǎo)評價小組由分管院長任組長，有關(guān)職能部門和臨床專家任組員。職責(zé)1，對臨床途徑的開發(fā)和實施進行技術(shù)指導(dǎo)2，制訂臨床途徑管理的