腰椎穿刺術操作規(guī)范

腰椎穿刺術原則化操作規(guī)范【定義】腰椎穿刺術簡稱“腰穿”，是指用腰穿針從腰椎空隙刺入腰池，測定腦脊液壓力，并采集腦脊液進行臨床檢測的一種技術操作。【適應證】1.診療性穿刺：①取腦脊液作慣例、生化、細胞學、病原學、免疫學等項檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療。如出血性腦血管病和缺血性腦血管病的診療與鑒識診療，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診療和鑒識診療，某些原因不明的昏倒、抽搐等疾病的鑒識診療。②丈量顱內壓或動力學實驗以明確顱內壓高低及脊髓腔、橫竇暢達狀況。③注入空氣、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、腦室系統(tǒng)造影檢查以認識有無堵塞、狹小、變形、移位等變化。④注入放射性核素行腦、脊髓掃描。⑤屢屢穿刺檢查腦脊液對照各項化驗的動向變化以助病情、預后的判斷及指導治療。2.治療性穿刺：①采納治療藥品（抗生素、激素、維生素、抗癲癇藥、化療藥等）以治療對應疾病。②依病情可注入液體或放出腦脊液以保持、調節(jié)顱內壓均衡或引流有刺激性的腦脊液以改良癥狀。③腰麻以實施下腹部及下肢手術?！窘勺C】1/7①顱內壓高升伴有顯然的視乳頭水腫者和或有腦疝預兆者。②穿刺部位有化膿性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨質損壞者，脊髓壓迫癥的脊髓功效已處在立刻喪失的臨界狀態(tài)者。③血液系統(tǒng)疾病有出血偏向者、使用肝素等藥品致使的出血偏向者。④開放性顱腦損害或伴有感染的腦脊液漏者。⑤渾身嚴重感染、休克或躁動不安、衰竭或瀕危狀態(tài)的患者。⑥后顱窩病變或顱內占位病變有顱內壓增高體現(xiàn)或伴有腦干癥狀者。【辦法】1穿刺前準備消毒好的腰穿包，局部消毒物件。對神志清晰的患者，應向其闡明腰穿的目的和辦法，除去緊張情緒，獲得合作，必需時術前應用冷靜劑。2體位患者普通采納去枕側臥位，背部應與檢查臺垂直呈90°，低頭屈頸，雙手抱膝，使膝部盡量切近腹部，脊柱前屈，使椎空隙張開方便于進針。3消毒嚴格無菌操作技術，術者戴無菌手套，局部皮膚慣例消毒，鋪蓋無菌孔巾。4穿刺點腰穿普通在腰3～4椎空隙進行，穿刺點相稱于雙髂前上嵴最高點的連線與脊柱中線訂交處。嬰幼兒脊髓下端的停止水平較低，故穿刺點宜選擇腰4～5或腰5～骶1椎空隙。5麻醉2/7用0.5%～1%利多卡因或1%～2%普魯卡因（后者需行過敏實驗）1～2ml在穿刺點行皮內、皮下浸潤麻醉，而后垂直緩慢進針直至棘韌帶，邊回吸邊注藥，回吸時注意有無回血，避免麻藥注入血管內，充足麻醉后拔針。6進針左手固定穿刺點，右手持腰穿針，進針方向略偏向于頭部，即瞄準脊椎間隙刺入皮下，此時必然要保持針體自己呈水平位，針尖斜面與脊椎平行，穿刺針與背面橫軸垂直呈90°，慢慢進針，當針穿過棘上韌帶、棘間韌帶及硬脊膜時，有阻力忽然消逝樣落空感（進針深度成人普通為4～5cm，小兒為2～4cm，但可因年紀、體形胖瘦而異），闡明針已進入蛛網(wǎng)膜下腔，而后再把針頭的斜面轉向頭側，漸漸抽出針芯，可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，則可將穿刺針捻轉或略做深淺調理。7測壓及放液穿刺成功后，囑患者頭部、肢體自然放松，接測壓管，此時可見測壓管內腦脊液柱不停上漲，當其不再上漲時，腦脊液的液面跟著呼吸而上下顛簸，此時的讀數(shù)即是所測得的壓力值。拔掉測壓管，緩慢放出需要量的腦脊液，留腦脊液送檢，放液后測末壓。8拔針將穿刺針芯插入針體，而后一起拔出。在穿刺點蓋無菌紗布，略加按壓以防備出血，后用膠布固定。9術畢囑患者去枕平臥4～6小時，免得使腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外腔，惹起顱內低壓所致的腰穿背面痛?！狙┳⒁馐马棥竣俅┐提樢?，針體與針芯型號要般配，針尖要鋒利，不能夠帶鉤；根據(jù)患者的年紀、胖瘦狀況，穿刺針要選擇適合的型號、粗細。3/7②腰穿時患者采納的側臥位姿勢必然要對的，穿刺針的進針方向與背面的橫軸必然呈90°，且進針方向微偏向頭側，這是腰穿可否成功的重要環(huán)節(jié)。③當穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯時必然要緩慢，如遇顱內壓太高，腦脊液呈發(fā)射狀流出時，要快速把穿刺針拔出，以防腦脊液短時間大批流失。④有時腦脊液因某些病變不能夠滴出（如蛋白含量過高或腦脊液壓力過低），可接注射器輕輕抽吸一下，多可抽出。⑤腰穿操作的全過程均應嚴格根據(jù)無菌操作程序進行，否則任何一種環(huán)節(jié)均可能是造成感染的重要原由。另外，千萬注意勿將滑石粉、酒精、棉花纖維、皮膚消毒劑等注入鞘內，免得發(fā)生并發(fā)癥。【從頭穿刺應避免的問題】①若穿刺失敗而又持續(xù)多次穿刺，穿刺孔增加，可致腦脊液外漏，致使低顱壓，易出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀，故應注意避免。②若穿刺針進針方向有誤，欲進行再次穿刺時，必然要將針退至皮下再進針，否則穿刺針極易再次由原路進入，仍不會成功。穿刺過程中慣用的兩種辦法①可行壓腹實驗測定穿刺針能否在蛛網(wǎng)膜下腔及能否有椎管堵塞，辦法是用手掌或拳頭壓迫腹部，可見腦脊液壓力快速上漲，普通約增高1倍左右，松開手后，壓力快速降落，15～20秒恢復至正常。如穿刺針未在蛛網(wǎng)膜下腔內、引流不暢達或椎管內完整堵塞，則壓腹時壓力不升。②若腦脊液呈血性且又不去除穿刺損害時，可采納“三試管法”鑒識。辦法是：取3只試管分別持續(xù)接取腦脊液，如為病變致血性腦脊液，則3只試管呈均勻一致血性腦脊液。穿刺損害性出血則第1管呈血性，2、3管顏色挨次變淺甚至無色。穿刺損害性出血，腦脊液的赤色呈鮮紅色，且很快有血凝塊形成；病變致血性腦脊液的赤色呈暗紅色，無血塊形成。需要注意的是，腦脊液送檢時，普通要將相對后放出的標本送腦脊液慣例檢查，以免可能的穿刺損害對腦脊液細胞計數(shù)造成過大影響。4/7穿刺后應如何操作以減少痛苦①穿刺進針或撤出時，均應插入針芯，由于無針芯的穿刺針穿刺時可能把小的表皮栓子帶到蛛網(wǎng)膜下腔；無針芯穿刺針撤出時可能吸入某些神經(jīng)根纖維，進而惹起痛苦。②腰穿背面痛多因放腦脊液過多、穿刺針粗或因穿刺不可功而多次穿刺造成腦脊液外滲、外漏，致使顱內壓減少，或許三叉神經(jīng)感覺支支配的腦膜及血管受牽拉、移位而惹起。常伴惡心、嘔吐癥狀，臥位輕，站即刻重，多在腰穿后1～7天發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天。此時應臥床歇息，靜脈補液，同時囑患者大批飲水，頭痛即可消逝。【并發(fā)癥】頭痛是最常有癥狀，與穿刺針過大有關，腦脊液從硬脊膜漏出，小腦延髓池下列部位腦脊液容量減少，腦下移，牽引顱腔痛覺敏感構造引發(fā)頭痛。嚴重的體位性頭痛是低顱壓的重要癥狀。針尖斜面應位于人體矢狀位以減少硬脊膜損害，由于這樣穿刺針是分開而非洞穿縱形纖維，進而減少腦脊液漏。另外，腦脊液采集量應控制在最小量，少兒不適宜超出3ml。一旦診療腰穿背面痛，臥床歇息可減少腰穿背面痛的嚴重程度，同時賜予補液治療。腰背部痛苦有長短不等的潛藏期及特異性姿勢變化，可存在神經(jīng)根體征，與腰椎穿刺部位神經(jīng)根后方受刺激有關，其發(fā)生原由與腦脊液從硬脊膜穿刺點漏出和在硬膜外齊集有關，癥狀可自行緩和。恰入選擇腰穿針型號可減少腰背痛的發(fā)生率。創(chuàng)傷性穿刺穿刺針誤入板內靜脈叢引發(fā)出血，血凝塊緊壓脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)常是由于進針過于向脊柱兩旁傾斜或過多向前而惹起。為避免此并發(fā)癥，需熟習局部解剖、掌握操作技術和擺好對的體位。干穿(未穿出腦脊液)往常由于患者腰穿時姿位不對的（背部沒有完整屈曲，腰棘突空隙沒有完整變寬）和穿刺針方向不適合而致使穿刺針碰到骨質構造，受到正上/下方椎骨棘突或偏側上/下方關節(jié)突的阻攔，也可能會損害椎間孔內的脊神經(jīng)。5/7下肢刺激性神經(jīng)痛如果在穿刺時期患者出現(xiàn)沿一側下肢放射性閃電樣疼痛，穿刺針很可能偏離正中線而涉及神經(jīng)根，應當完整撤出穿刺針并從頭改正方向。疝出癥候群當腰穿減少了脊蛛網(wǎng)膜下腔壓力時，可能會發(fā)生小腦幕裂孔疝，腰穿后出現(xiàn)瞳孔異樣和眼球運動受限、固定，四肢輕癱，呼吸變化則闡明出現(xiàn)此癥候群可能。為避免此并發(fā)癥，需嚴格掌握腰穿適應癥，腦脊液放出量應限制在最小量。椎管內表皮樣腫瘤是由于穿刺針引入脊椎管里的有活力的表皮細胞在椎管內栽種的成果。表皮樣腫瘤往常位于腰穿地點鄰近的脊髓圓錐和馬尾部位，癥狀直接與腫瘤的大小和地點有關。由于空心針很簡樸分別皮膚組織并將皮膚組織帶入蛛網(wǎng)膜下腔造成醫(yī)源性植入而形成表皮樣腫瘤，故腰穿時應當在針尖通過皮膚進入椎管內后再移開管心針，避免使用無管心針的腰椎穿刺針，兒科應嚴禁用肌肉注射針取代腰椎穿刺針。顱腔積氣與坐位對比，側臥位時腰穿部位鞘膜內壓力相對較低；大批腦脊液的流出打破了腦脊液內環(huán)境的穩(wěn)固以及鞘膜內外自然壓力梯度，跟著腦脊液的過分引流，且當患者深呼吸（特別關閉聲門）將致使鞘膜內負壓增大，空氣俘獲進入顱腔；拉出穿刺針前，當管心針再次插入穿刺針時，空氣被推入蛛網(wǎng)膜下腔，當患者坐起時空氣向頭側挪動形成顱腔積氣。防止舉措：(1)如果病人狀況同意，可采納坐位腰穿；(2)測壓計監(jiān)測腦脊液壓力；(3)確保腰椎穿刺針容納腦脊液而非空氣后，再擱置管心針；(4)避免操作過程中患者深大喊吸，尤其不要聲門關閉。有關過分緊張的患者，腰穿前可考慮使用冷靜劑。腰穿后外展神經(jīng)麻木如果腰穿后腦脊液漏持續(xù)時間過長、硬腦膜缺損延遲閉合，便可惹起低顱壓，腦下沉，牽拉顱神經(jīng)，惹起外展神經(jīng)麻木。用大號針腰穿致使外展神經(jīng)麻木的風險較高，建議在腰穿中使用適合的小號針。硬膜外/下和蛛網(wǎng)膜下腔出血往常是由于患者的凝血體制不正常。只管