腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范

腰椎穿刺術(shù)原則化操作規(guī)范【定義】腰椎穿刺術(shù)簡稱“腰穿”，是指用腰穿針從腰椎空隙刺入腰池，測定腦脊液壓力，并采集腦脊液進(jìn)行臨床檢測的一種技術(shù)操作?！具m應(yīng)證】1.診療性穿刺：①取腦脊液作慣例、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、免疫學(xué)等項(xiàng)檢查以助中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療。如出血性腦血管病和缺血性腦血管病的診療與鑒識診療，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病和變性疾病的診療和鑒識診療，某些原因不明的昏倒、抽搐等疾病的鑒識診療。②丈量顱內(nèi)壓或動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)以明確顱內(nèi)壓高低及脊髓腔、橫竇暢達(dá)狀況。③注入空氣、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、腦室系統(tǒng)造影檢查以認(rèn)識有無堵塞、狹小、變形、移位等變化。④注入放射性核素行腦、脊髓掃描。⑤屢屢穿刺檢查腦脊液對照各項(xiàng)化驗(yàn)的動(dòng)向變化以助病情、預(yù)后的判斷及指導(dǎo)治療。2.治療性穿刺：①采納治療藥品（抗生素、激素、維生素、抗癲癇藥、化療藥等）以治療對應(yīng)疾病。②依病情可注入液體或放出腦脊液以保持、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓均衡或引流有刺激性的腦脊液以改良癥狀。③腰麻以實(shí)施下腹部及下肢手術(shù)?！窘勺C】1/7①顱內(nèi)壓高升伴有顯然的視乳頭水腫者和或有腦疝預(yù)兆者。②穿刺部位有化膿性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨質(zhì)損壞者，脊髓壓迫癥的脊髓功效已處在立刻喪失的臨界狀態(tài)者。③血液系統(tǒng)疾病有出血偏向者、使用肝素等藥品致使的出血偏向者。④開放性顱腦損害或伴有感染的腦脊液漏者。⑤渾身嚴(yán)重感染、休克或躁動(dòng)不安、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者。⑥后顱窩病變或顱內(nèi)占位病變有顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)或伴有腦干癥狀者?！巨k法】1穿刺前準(zhǔn)備消毒好的腰穿包，局部消毒物件。對神志清晰的患者，應(yīng)向其闡明腰穿的目的和辦法，除去緊張情緒，獲得合作，必需時(shí)術(shù)前應(yīng)用冷靜劑。2體位患者普通采納去枕側(cè)臥位，背部應(yīng)與檢查臺垂直呈90°，低頭屈頸，雙手抱膝，使膝部盡量切近腹部，脊柱前屈，使椎空隙張開方便于進(jìn)針。3消毒嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，術(shù)者戴無菌手套，局部皮膚慣例消毒，鋪蓋無菌孔巾。4穿刺點(diǎn)腰穿普通在腰3～4椎空隙進(jìn)行，穿刺點(diǎn)相稱于雙髂前上嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱中線訂交處。嬰幼兒脊髓下端的停止水平較低，故穿刺點(diǎn)宜選擇腰4～5或腰5～骶1椎空隙。5麻醉2/7用0.5%～1%利多卡因或1%～2%普魯卡因（后者需行過敏實(shí)驗(yàn)）1～2ml在穿刺點(diǎn)行皮內(nèi)、皮下浸潤麻醉，而后垂直緩慢進(jìn)針直至棘韌帶，邊回吸邊注藥，回吸時(shí)注意有無回血，避免麻藥注入血管內(nèi)，充足麻醉后拔針。6進(jìn)針左手固定穿刺點(diǎn)，右手持腰穿針，進(jìn)針方向略偏向于頭部，即瞄準(zhǔn)脊椎間隙刺入皮下，此時(shí)必然要保持針體自己呈水平位，針尖斜面與脊椎平行，穿刺針與背面橫軸垂直呈90°，慢慢進(jìn)針，當(dāng)針穿過棘上韌帶、棘間韌帶及硬脊膜時(shí)，有阻力忽然消逝樣落空感（進(jìn)針深度成人普通為4～5cm，小兒為2～4cm，但可因年紀(jì)、體形胖瘦而異），闡明針已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，而后再把針頭的斜面轉(zhuǎn)向頭側(cè)，漸漸抽出針芯，可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，則可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或略做深淺調(diào)理。7測壓及放液穿刺成功后，囑患者頭部、肢體自然放松，接測壓管，此時(shí)可見測壓管內(nèi)腦脊液柱不停上漲，當(dāng)其不再上漲時(shí)，腦脊液的液面跟著呼吸而上下顛簸，此時(shí)的讀數(shù)即是所測得的壓力值。拔掉測壓管，緩慢放出需要量的腦脊液，留腦脊液送檢，放液后測末壓。8拔針將穿刺針芯插入針體，而后一起拔出。在穿刺點(diǎn)蓋無菌紗布，略加按壓以防備出血，后用膠布固定。9術(shù)畢囑患者去枕平臥4～6小時(shí)，免得使腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外腔，惹起顱內(nèi)低壓所致的腰穿背面痛?！狙┳⒁馐马?xiàng)】①穿刺針要直，針體與針芯型號要般配，針尖要鋒利，不能夠帶鉤；根據(jù)患者的年紀(jì)、胖瘦狀況，穿刺針要選擇適合的型號、粗細(xì)。3/7②腰穿時(shí)患者采納的側(cè)臥位姿勢必然要對的，穿刺針的進(jìn)針方向與背面的橫軸必然呈90°，且進(jìn)針方向微偏向頭側(cè)，這是腰穿可否成功的重要環(huán)節(jié)。③當(dāng)穿刺針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯時(shí)必然要緩慢，如遇顱內(nèi)壓太高，腦脊液呈發(fā)射狀流出時(shí)，要快速把穿刺針拔出，以防腦脊液短時(shí)間大批流失。④有時(shí)腦脊液因某些病變不能夠滴出（如蛋白含量過高或腦脊液壓力過低），可接注射器輕輕抽吸一下，多可抽出。⑤腰穿操作的全過程均應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)無菌操作程序進(jìn)行，否則任何一種環(huán)節(jié)均可能是造成感染的重要原由。另外，千萬注意勿將滑石粉、酒精、棉花纖維、皮膚消毒劑等注入鞘內(nèi)，免得發(fā)生并發(fā)癥。【從頭穿刺應(yīng)避免的問題】①若穿刺失敗而又持續(xù)多次穿刺，穿刺孔增加，可致腦脊液外漏，致使低顱壓，易出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀，故應(yīng)注意避免。②若穿刺針進(jìn)針方向有誤，欲進(jìn)行再次穿刺時(shí)，必然要將針退至皮下再進(jìn)針，否則穿刺針極易再次由原路進(jìn)入，仍不會成功。穿刺過程中慣用的兩種辦法①可行壓腹實(shí)驗(yàn)測定穿刺針能否在蛛網(wǎng)膜下腔及能否有椎管堵塞，辦法是用手掌或拳頭壓迫腹部，可見腦脊液壓力快速上漲，普通約增高1倍左右，松開手后，壓力快速降落，15～20秒恢復(fù)至正常。如穿刺針未在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)、引流不暢達(dá)或椎管內(nèi)完整堵塞，則壓腹時(shí)壓力不升。②若腦脊液呈血性且又不去除穿刺損害時(shí)，可采納“三試管法”鑒識。辦法是：取3只試管分別持續(xù)接取腦脊液，如為病變致血性腦脊液，則3只試管呈均勻一致血性腦脊液。穿刺損害性出血?jiǎng)t第1管呈血性，2、3管顏色挨次變淺甚至無色。穿刺損害性出血，腦脊液的赤色呈鮮紅色，且很快有血凝塊形成；病變致血性腦脊液的赤色呈暗紅色，無血塊形成。需要注意的是，腦脊液送檢時(shí)，普通要將相對后放出的標(biāo)本送腦脊液慣例檢查，以免可能的穿刺損害對腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)造成過大影響。4/7穿刺后應(yīng)如何操作以減少痛苦①穿刺進(jìn)針或撤出時(shí)，均應(yīng)插入針芯，由于無針芯的穿刺針穿刺時(shí)可能把小的表皮栓子帶到蛛網(wǎng)膜下腔；無針芯穿刺針撤出時(shí)可能吸入某些神經(jīng)根纖維，進(jìn)而惹起痛苦。②腰穿背面痛多因放腦脊液過多、穿刺針粗或因穿刺不可功而多次穿刺造成腦脊液外滲、外漏，致使顱內(nèi)壓減少，或許三叉神經(jīng)感覺支支配的腦膜及血管受牽拉、移位而惹起。常伴惡心、嘔吐癥狀，臥位輕，站即刻重，多在腰穿后1～7天發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天。此時(shí)應(yīng)臥床歇息，靜脈補(bǔ)液，同時(shí)囑患者大批飲水，頭痛即可消逝?！静l(fā)癥】頭痛是最常有癥狀，與穿刺針過大有關(guān)，腦脊液從硬脊膜漏出，小腦延髓池下列部位腦脊液容量減少，腦下移，牽引顱腔痛覺敏感構(gòu)造引發(fā)頭痛。嚴(yán)重的體位性頭痛是低顱壓的重要癥狀。針尖斜面應(yīng)位于人體矢狀位以減少硬脊膜損害，由于這樣穿刺針是分開而非洞穿縱形纖維，進(jìn)而減少腦脊液漏。另外，腦脊液采集量應(yīng)控制在最小量，少兒不適宜超出3ml。一旦診療腰穿背面痛，臥床歇息可減少腰穿背面痛的嚴(yán)重程度，同時(shí)賜予補(bǔ)液治療。腰背部痛苦有長短不等的潛藏期及特異性姿勢變化，可存在神經(jīng)根體征，與腰椎穿刺部位神經(jīng)根后方受刺激有關(guān)，其發(fā)生原由與腦脊液從硬脊膜穿刺點(diǎn)漏出和在硬膜外齊集有關(guān)，癥狀可自行緩和。恰入選擇腰穿針型號可減少腰背痛的發(fā)生率。創(chuàng)傷性穿刺穿刺針誤入板內(nèi)靜脈叢引發(fā)出血，血凝塊緊壓脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)常是由于進(jìn)針過于向脊柱兩旁傾斜或過多向前而惹起。為避免此并發(fā)癥，需熟習(xí)局部解剖、掌握操作技術(shù)和擺好對的體位。干穿(未穿出腦脊液)往常由于患者腰穿時(shí)姿位不對的（背部沒有完整屈曲，腰棘突空隙沒有完整變寬）和穿刺針方向不適合而致使穿刺針碰到骨質(zhì)構(gòu)造，受到正上/下方椎骨棘突或偏側(cè)上/下方關(guān)節(jié)突的阻攔，也可能會損害椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)。5/7下肢刺激性神經(jīng)痛如果在穿刺時(shí)期患者出現(xiàn)沿一側(cè)下肢放射性閃電樣疼痛，穿刺針很可能偏離正中線而涉及神經(jīng)根，應(yīng)當(dāng)完整撤出穿刺針并從頭改正方向。疝出癥候群當(dāng)腰穿減少了脊蛛網(wǎng)膜下腔壓力時(shí)，可能會發(fā)生小腦幕裂孔疝，腰穿后出現(xiàn)瞳孔異樣和眼球運(yùn)動(dòng)受限、固定，四肢輕癱，呼吸變化則闡明出現(xiàn)此癥候群可能。為避免此并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握腰穿適應(yīng)癥，腦脊液放出量應(yīng)限制在最小量。椎管內(nèi)表皮樣腫瘤是由于穿刺針引入脊椎管里的有活力的表皮細(xì)胞在椎管內(nèi)栽種的成果。表皮樣腫瘤往常位于腰穿地點(diǎn)鄰近的脊髓圓錐和馬尾部位，癥狀直接與腫瘤的大小和地點(diǎn)有關(guān)。由于空心針很簡樸分別皮膚組織并將皮膚組織帶入蛛網(wǎng)膜下腔造成醫(yī)源性植入而形成表皮樣腫瘤，故腰穿時(shí)應(yīng)當(dāng)在針尖通過皮膚進(jìn)入椎管內(nèi)后再移開管心針，避免使用無管心針的腰椎穿刺針，兒科應(yīng)嚴(yán)禁用肌肉注射針取代腰椎穿刺針。顱腔積氣與坐位對比，側(cè)臥位時(shí)腰穿部位鞘膜內(nèi)壓力相對較低；大批腦脊液的流出打破了腦脊液內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)固以及鞘膜內(nèi)外自然壓力梯度，跟著腦脊液的過分引流，且當(dāng)患者深呼吸（特別關(guān)閉聲門）將致使鞘膜內(nèi)負(fù)壓增大，空氣俘獲進(jìn)入顱腔；拉出穿刺針前，當(dāng)管心針再次插入穿刺針時(shí)，空氣被推入蛛網(wǎng)膜下腔，當(dāng)患者坐起時(shí)空氣向頭側(cè)挪動(dòng)形成顱腔積氣。防止舉措：(1)如果病人狀況同意，可采納坐位腰穿；(2)測壓計(jì)監(jiān)測腦脊液壓力；(3)確保腰椎穿刺針容納腦脊液而非空氣后，再擱置管心針；(4)避免操作過程中患者深大喊吸，尤其不要聲門關(guān)閉。有關(guān)過分緊張的患者，腰穿前可考慮使用冷靜劑。腰穿后外展神經(jīng)麻木如果腰穿后腦脊液漏持續(xù)時(shí)間過長、硬腦膜缺損延遲閉合，便可惹起低顱壓，腦下沉，牽拉顱神經(jīng)，惹起外展神經(jīng)麻木。用大號針腰穿致使外展神經(jīng)麻木的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議在腰穿中使用適合的小號針。硬膜外/下和蛛網(wǎng)膜下腔出血往常是由于患者的凝血體制不正常。只管