中國甲狀腺病診療指南甲狀腺炎

中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病。由本身免疫、病毒感染、細(xì)菌或真菌感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥品、創(chuàng)傷等多個(gè)因素所致甲狀腺濾泡構(gòu)造破壞,其病因不同,組織學(xué)特性各異,臨床體現(xiàn)及預(yù)后差別較大。病人可以體現(xiàn)甲狀腺功效正常、一過性甲狀腺毒癥或甲狀腺功效減退癥(甲減),有時(shí)在病程中3種功效異常均可發(fā)生,部分病人最后發(fā)展為永久性甲減。甲狀腺炎可按不同辦法分類:按發(fā)病緩急可分為急性、亞急性及慢性甲狀腺炎;按組織病理學(xué)可分為化膿性、肉芽腫性、淋巴細(xì)胞性、纖維性甲狀腺炎;按病因可分為感染性、本身免疫性、放射性甲狀腺炎等。亞急性甲狀腺炎一、概述亞急性甲狀腺炎(subacutethyrolditiB),又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、(假)巨細(xì)胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎等多個(gè)稱謂。本病呈自限性,是最常見的甲狀腺疼痛疾病。多由甲狀腺的病毒感染引發(fā),以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反映為特性,持續(xù)甲減發(fā)生率普通報(bào)道不大于10%,明尼蘇達(dá)州一項(xiàng)160例28年隨訪研究達(dá)成15%。國外文獻(xiàn)報(bào)道本病約占甲狀腺疾患的0.5%一6.2%,發(fā)生率為每10萬人年發(fā)生4.9,男女發(fā)病比例為l:4.3,30一50歲女性為發(fā)病高峰。多個(gè)病毒如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染與本病有關(guān),也可發(fā)生于非病毒感染(如Q熱或瘧疾等)之后。遺傳因素可能參加發(fā)病,有與HLA-B35有關(guān)的報(bào)道。多個(gè)抗甲狀腺本身抗體在疾病活動(dòng)期能夠出現(xiàn),可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放。二、臨床體現(xiàn)常在病毒感染后1—3周發(fā)病,有研究發(fā)現(xiàn)該病有季節(jié)發(fā)病趨勢(shì)(夏秋季節(jié)。與腸道病毒發(fā)病高峰一致),不同地理區(qū)域有發(fā)病聚集傾向。起病形式及病情程度不一。1.上呼吸道感染前驅(qū)癥狀:肌肉疼痛、疲勞、倦怠、咽痛等,體溫不同程度升高,起病3-4d達(dá)高峰?？砂橛蓄i部淋巴結(jié)腫大。2.甲狀腺區(qū)特性性疼痛:逐步或忽然發(fā)生,程度不等。轉(zhuǎn)頸、吞咽動(dòng)作可加重,常放射至同側(cè)耳、咽喉、下頜角、頦、枕、胸背部等處。少數(shù)患者聲音嘶啞、吞咽困難。3.甲狀腺腫大:彌漫或不對(duì)稱輕、中度增大,多數(shù)伴結(jié)節(jié),質(zhì)地較硬,觸痛明顯,無震顫及雜音。甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴(kuò)展到另一葉。4.與甲狀腺功效變化有關(guān)的臨床體現(xiàn):(1)甲狀腺毒癥階段:發(fā)病早期約50%一75%的患者體重減輕、怕熱、心動(dòng)過速等,歷時(shí)約3—8周;(2)甲減階段:約25%的患者在甲狀腺激素合成功效尚未恢復(fù)之邁進(jìn)入功效減退階段,出現(xiàn)水腫、怕冷、便秘等癥狀;(3)甲狀腺功效恢復(fù)階段:多數(shù)病人短時(shí)間(數(shù)周至數(shù)月)恢復(fù)正常功效,僅少數(shù)成為永久性甲減。整個(gè)病程約6—12個(gè)月。有些病例重復(fù)加重,持續(xù)數(shù)月至2年不等。約2%-4%復(fù)發(fā),極少數(shù)重復(fù)發(fā)作。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1.紅細(xì)胞沉降率(ESR):病程早期增快,>50mm/lh時(shí)對(duì)本病是有利的支持,ESR不增快也不能除外本病。2.甲狀腺毒癥期呈現(xiàn)血清T4、L濃度升高,甲狀腺攝碘率減少(常低于2%)的雙向分離現(xiàn)象。血清T3/T.比值常<20。隨著甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞破壞加重,儲(chǔ)存激素殆盡,出現(xiàn)一過性甲減,T4、T3濃度減少,促甲狀腺素(TSH)水平升高。而當(dāng)炎癥消退,甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞恢復(fù),甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘率逐步恢復(fù)正常。3.甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查i早期典型細(xì)胞學(xué)涂片可見多核巨細(xì)胞、片狀上皮樣細(xì)胞、不同程度炎性細(xì)胞;晚期往往見不到典型體現(xiàn)。FNAC檢查不作為診療本病的常規(guī)檢查。4.甲狀腺核素掃描(∞Tc。或mI):早期甲狀腺無攝取或攝取低下對(duì)診療有協(xié)助。5.其它:早期白細(xì)胞可增高。甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陰性或水平很低。這些均不作為本病的診療指標(biāo)。血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高,與甲狀腺破壞程度相一致,且恢復(fù)很慢,Tg也不作為診療必備的指標(biāo)。四、診療根據(jù)急性起病、發(fā)熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬,結(jié)合ESR明顯增快,血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率減少的雙向分離現(xiàn)象可診療本病。五、鑒別診療1.急性化膿性甲狀腺炎:甲狀腺局部或鄰近組織紅、腫、熱、痛及全身明顯炎癥反映,有時(shí)可找到鄰近或遠(yuǎn)處感染灶;白細(xì)胞明顯增高,核左移;甲狀腺功效及攝碘率多數(shù)正常。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血:忽然出血可伴甲狀腺疼痛,出血部位伴波動(dòng)感;但是無全身癥狀,ESR不升高;甲狀腺超聲檢核對(duì)診療有協(xié)助。3.橋本甲狀腺炎:少數(shù)病例能夠有甲狀腺疼痛、觸痛,活動(dòng)期ESR可輕度升高,并可出現(xiàn)短暫甲狀腺毒癥和攝碘率減少;但是無全身癥狀,血清TgAb、TPOAb滴度增高。4.無痛性甲狀腺炎:本病是橋本甲狀腺炎的變異型,是本身免疫甲狀腺炎的一種類型。有甲狀腺腫,臨床體現(xiàn)經(jīng)歷甲狀腺毒癥、甲減和甲狀腺功效恢復(fù)3期,與亞急性甲狀腺炎相似。鑒別點(diǎn):本病無全身癥狀,無甲狀腺疼痛,ESR不增快,必要時(shí)可行FNAC檢查鑒別,本病可見局灶性淋巴細(xì)胞浸潤?！?.甲狀腺功效亢進(jìn)癥(甲亢):碘致甲亢或者甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物克制,出現(xiàn)血清L、T3升高,但是”1I攝取率減少,需要與亞急性甲狀腺炎鑒別。根據(jù)病程、全身癥狀、甲狀腺疼痛,甲亢時(shí)T|/T4比值及ESR等方面能夠鑒別。六、治療早期治療以減輕炎癥反映及緩和疼痛為目的。輕癥可用乙酰水楊酸(1—3e/d,分次El服)、非甾體消炎藥(如吲哚美辛75—150mg/d,分次口服)或環(huán)氧酶-2克制劑。糖皮質(zhì)激素合用于疼痛激烈、體溫持續(xù)明顯升高、水楊酸或其它非甾體消炎藥治療無效者,可快速緩和疼痛,減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始潑尼松20一加me,/d,維持1—2周,根據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量,總療程6—8周以上。過快減量、過早停藥可使病情重復(fù),應(yīng)注意避免。停藥或減量過程中出現(xiàn)重復(fù)者,仍可使用糖皮質(zhì)激素,同樣可獲得較好效果。甲狀腺毒癥明顯者,能夠使用B一受體阻滯劑。由于本病并無甲狀腺激素過量生成,故不使用抗甲狀腺藥品治療。甲狀腺激素用于甲減明顯、持續(xù)時(shí)間久者;但由于TSH減少不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù),故宜短期、小量使用;永久性甲減需長久替代治療。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎一、概述慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chroniclymphocyticthymiditis)又稱橋本甲狀腺炎(Hashimoto’Bthyroidilis,Hr),由日本學(xué)者Hashimoto于19首先報(bào)道,是本身免疫性甲狀腺炎(autoimmunethyroidifis,柵)的一種類型。除HT以外,AIT還涉及萎縮性甲狀腺炎(atrophicthyroiditis,AT)、無痛性甲狀腺炎(painiessthymiditis)以及產(chǎn)后甲狀腺炎(postpartumthyroiditis,PPT)。下列重要論及/-IT和AT。二、流行病學(xué)按照AIT出現(xiàn)甲減的病例計(jì)算,國外報(bào)道AIT患病率占人群的l%一2%。發(fā)病率男性0.8/1000。女性3.5/1000。也有報(bào)道,女性發(fā)病率是男性的15—20倍,高發(fā)年紀(jì)在30—50歲。如果將亞臨床患者涉及在內(nèi),女性人群的患病率高達(dá)1/30—1/10,且隨年紀(jì)增加,患病率增高。三、病因和發(fā)病機(jī)制HT的發(fā)生是遺傳和環(huán)境因素共同作用的成果。現(xiàn)在公認(rèn)的病因是本身免疫,重要為1型輔助性T細(xì)胞(Thl)免疫功效異常?？膳c其它本身免疫性疾病如惡性貧血、干燥綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等并存?；颊哐逯谐霈F(xiàn)針對(duì)甲狀腺組織的特異性抗體(Tg*b或TPOAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)等。甲狀腺組織中有大量淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤。促使本病發(fā)生的機(jī)制迄今尚未明確?？赡芫売赥淋巴細(xì)胞亞群的功效失平衡,特別是克制性T淋巴細(xì)胞的遺傳性缺點(diǎn),使其對(duì)B淋巴細(xì)胞形成自身抗體不能發(fā)揮正常克制作用,由此造成甲狀腺本身抗體的形成。抗體依賴性細(xì)胞毒作用(ADCC)、抗原抗體復(fù)合物激活自然殺傷(NK)細(xì)胞作用、補(bǔ)體損傷作用以及Thl型細(xì)胞因子的作用均參加了甲狀腺細(xì)胞損傷的過程。四、病理甲狀腺多呈彌漫性腫大,質(zhì)地堅(jiān)韌或橡皮樣,表面呈結(jié)節(jié)狀。鏡檢可見病變甲狀腺組織中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌散性浸潤。腺體破壞后,首先代償?shù)匦纬尚碌臑V泡,另首先破壞的腺體又釋放抗原,進(jìn)一步刺激免疫反映,增進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖,因而,在甲狀腺內(nèi)形成含有生發(fā)中心的淋巴濾泡。甲狀腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不同階段的形態(tài)學(xué)變化,早期有部分濾泡增生,濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)多;隨著病變的進(jìn)展,濾泡變小和萎縮,腔內(nèi)膠質(zhì)減少,其上皮細(xì)胞腫脹增大,胞質(zhì)呈明顯的嗜酸染色反映,稱為Askmmzy細(xì)胞或Httrthle細(xì)胞,進(jìn)而細(xì)胞失去正常形態(tài),濾泡構(gòu)造破壞,間質(zhì)有纖維組織增生,并形成間隔,但包膜常無累及。五、臨床體現(xiàn)lit起病隱匿,進(jìn)展緩慢,早期的臨床體現(xiàn)常不典型。甲狀腺腫大呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性腫大,質(zhì)地大多韌硬,與周邊組織無粘連。常有咽部不適或輕度咽下困難,有時(shí)有頸部壓迫感。偶有局部疼痛與觸痛。隨病程延長,甲狀腺組織破壞出現(xiàn)甲減?；颊唧w現(xiàn)為怕冷、心動(dòng)過緩、便秘甚至黏液萬方數(shù)據(jù)·786·性水腫等典型癥狀及體征。少數(shù)患者能夠出現(xiàn)甲狀腺有關(guān)眼病。AT則常以甲減為首發(fā)癥狀就診,患者除甲狀腺無腫大以外,其它體現(xiàn)類似HT。HT與Graves病能夠并存,稱為橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)。血清中存在甲狀腺刺激抗體(TSAb)和TPOAb,組織學(xué)兼有H-I.和Craves病兩種體現(xiàn)。臨床上體現(xiàn)為甲亢和甲減交替出現(xiàn),可能與刺激性抗體或阻斷性抗體占主導(dǎo)作用有關(guān)。甲亢癥狀與Graves病類似,自覺癥狀可較單純Graves病時(shí)輕,需正規(guī)抗甲狀腺治療,但治療中易發(fā)生甲減;也有部分患者的一過性甲狀腺毒癥源于甲狀腺濾泡破壞,甲狀腺激素釋放入血所致。H,I’與AT患者也可同時(shí)伴有其它本身免疫性疾病。H,I'與AT能夠成為內(nèi)分泌多腺體本身免疫綜合征Ⅱ型的一種構(gòu)成成分,即甲減、l型糖尿病、甲狀旁腺功效減退癥、腎上腺皮質(zhì)功效減退癥。近年來還發(fā)現(xiàn)了與本病有關(guān)的本身免疫性甲狀腺炎有關(guān)性腦炎(橋本腦病)、甲狀腺淀粉樣變和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清甲狀腺激素和TSH:根據(jù)甲狀腺破壞的程度能夠分為3期。早期僅有甲狀腺本身抗體陽性,甲狀腺功效正常;后來發(fā)展為亞臨床甲減[游離T4(FT,)正常,TSH升高],最后體現(xiàn)為臨床甲減(FL減低,TSH升高)。部分患者可出現(xiàn)甲亢與甲減交替的病程。2.甲狀腺本身抗體:TgAb和TPOAb滴度明顯升高是本病的特性之一。特別在出現(xiàn)甲減以前,抗體陽性是診療本病的惟一根據(jù)。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)TPOAb的滴度與甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤的程度親密有關(guān)。TgAb含有與TPOAb相似的意義,文獻(xiàn)報(bào)道本病TgAb陽性率為80%,TPOAb陽性率為97%。但年輕患者抗體陽性率較低。3.甲狀腺超聲檢查:liT顯示甲狀腺腫,回聲不均,可伴多發(fā)性低回聲區(qū)域或甲狀腺結(jié)節(jié)。AT則呈現(xiàn)甲狀腺萎縮的特性。4.FNAC檢查:診療本病極少采用,但含有確診價(jià)值,主要用于HT與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病相鑒別。具體操作與特性參見本指南。甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查”部分(中華內(nèi)科雜志,,46:697-702.)。5.甲狀腺攝碘率:早期能夠正常,甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞后減少。伴發(fā)Graves病能夠增高。本項(xiàng)檢核對(duì)診療并沒有實(shí)際意義。6.過氯酸鉀釋放實(shí)驗(yàn):50%一70%的H.I’患者為陽性,提示本病甲狀腺存在碘有機(jī)化障礙。由于本實(shí)驗(yàn)含有較高的假陽性率,臨床不推薦常規(guī)使用。7.甲狀腺核素顯像:可顯示不規(guī)則濃集與稀疏,或呈。冷結(jié)節(jié)”變化。本項(xiàng)目亦非HT或AT患者的常規(guī)檢查。七、診療Irr:但凡彌漫性甲狀腺腫大,質(zhì)地較韌,特別是伴峽