心血管疾病一級預(yù)防指南解讀

心血管疾病一級預(yù)防指南徐靜什么叫心血管疾病一級預(yù)防？指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預(yù)防措施，控制或減少心血管疾病危險因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率。有效控制致病因素，將延緩或阻止動脈粥樣硬化病變發(fā)展成臨床心血管疾病，減少心腦血管事件，降低致殘率和死亡率，改善人群健康水平。美國的成功例子1968年冠心病死亡率336.5/10萬，此后政府重視，主抓膽固醇、降壓和戒煙。到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險因素控制貢獻率最大，包括膽固醇（24%）、血壓(20%)、吸煙（11.7%），二級預(yù)防和康復(fù)貢獻率11%，三級預(yù)防貢獻率9%，血運重建貢獻率5%。我國心血管疾病和心血管危險因素流行病現(xiàn)狀2006年心血管死亡率183.7/10萬，2008年241/10萬，2015年農(nóng)村298.42/10萬，城市264.84/10萬。2007年新發(fā)急性心梗50萬人，2015年冠心病死亡率110.67/10萬，2015年大陸地區(qū)冠心病介入567583例，全國心血管病死亡人數(shù)達300萬，每3人就有1人死于心血管病。我國流行病學(xué)缺血性心血管病發(fā)病危險80%與高血壓（34.9%）、吸煙（31.9%）、高膽固醇（

11.4%）、糖尿?。?%）有關(guān)。8種為可控的危險因素：高膽固醇、吸煙、高血壓、糖尿病、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺乏水果蔬菜、精神緊張。心血管病危險評估方法第一步：評分年齡（歲）得分

收縮壓（mmHg）得分35～390男女40～441＜120-2-245～492120～0050～543130～1155～594140～22

160～53

≥18084

體重指數(shù)（Kg/m2）得分總膽固醇（mmol/L）得分＜240＜5.2024～1≥5.21≥282

1mg/dl=0.026mmol/L

吸煙得分

糖尿病得分男女男女否00否00是21是12第二步：求和

10年ICVD危險（%）男女危險因素得分總分絕對危險總分絕對危險年齡

≤-10.3-20.1收縮壓

00.5-10.2體重指數(shù)

10.600.2總膽固醇

20.810.3吸煙

31.120.5糖尿病

41.530.8

52.141.2總計

62.951.8

73.962.8第三步：絕對危險85.474.410年ICVD絕對危險參考標準97.386.8年齡平均危險最低危險109.7910.3男女男女1112.81015.635～391.00.30.30.11216.81123.040～441.40.40.40.11321.71232.745～491.90.60.50.21427.7≥13≥43.150～542.60.90.70.31535.3

55～593.61.41.00.51644.3

≥17≥52.6

注：BMI（表示體質(zhì)量指數(shù)），ICVD（表示缺血性心血管病）。估算10年缺血性心血管病總體風(fēng)險，按以下三步進行：第一步根據(jù)個體7個危險因素（年齡、性別、收縮壓、BMI、總膽固醇、吸煙和糖尿?。┙o予評分。第二步將所以評分相加，得出總分。第三步根據(jù)總分，在“絕對危險”欄中查到10年缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險，以發(fā)病概率（%）來衡量，<10%為低危，10-20%為中危，>20%為高危。動脈功能無創(chuàng)檢測在一級預(yù)防中的應(yīng)用動脈功能方法：動脈脈搏波傳導(dǎo)速度PWV，踝肱ABI指數(shù)（<0.9為異常，特別是診斷下肢動脈敏感性較高），頸總動脈內(nèi)中膜厚度C-IMT（≥0.9mm為增厚，每增加0.1mm，發(fā)生心梗危險增加11%）。推薦：大于45歲糖尿病患者至少每年查一次ABI，>50歲有高血壓、、高膽固醇血癥、吸煙或2項（早發(fā)冠心病家族史、肥胖、缺乏運動、>65歲）每5年查一次（ABI、PWV、C-IMT）。一級預(yù)防的主要措施目前認為傳統(tǒng)的危險因素：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張，其中有8項是可以改變的，是可以預(yù)防的。生活方式干預(yù)（基石）1.平衡膳食：低鹽，富含水果蔬菜，低脂。2.戒煙：醫(yī)生以身作則，勸導(dǎo)戒煙發(fā)揮作用。3.規(guī)律運動：有恒、有序、有度。4.控制體重：BMI指數(shù)22.5-25kg/m2病死率最低，>25每增加5病死率增加30%。5.心理平衡血脂異常干預(yù)1.建議40歲以下2-5年查1次，40歲以上每年1次，高危人群6個月1次檢查。目標值：1.低危LDL-C<3.4mmol/l；2.中危LDL-C<2.6mmol/l；3.高危LDL-C<1.8mmol/l。LDL-C高選他汀類，TG高首先貝特類，4-8周復(fù)查血脂和肝功能、肌酸激酶，血脂達標、肝功能肌酸激酶正常，6-12月查一次，肝酶大于3倍，肌酸激酶大于10倍停降脂藥。血糖監(jiān)測與控制1.研究證實IGT和IFG心血管損害就已經(jīng)發(fā)生，建議40歲開始每年查1次空腹血糖，<45歲如果以下危險因素：BMI≥28、有糖尿病家族史、高血壓、血脂代謝異常行OGTT試驗。2.積極干預(yù)IGT：強化生活方式干預(yù)（平衡膳食、體育鍛煉），3-6月無效使用二甲雙胍、阿卡波糖。血壓監(jiān)測與控制1.建議35歲以上每1年監(jiān)測1次血壓，心血管門診常規(guī)測血壓。高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測2次，血壓穩(wěn)定后每周2次。2.對于沒有其他危險因素的初發(fā)高血壓，1級高血壓強化生活方式3月后未控制藥物治療，2級觀察數(shù)周，3級高血壓立即藥物治療。3.有1-2個危險因素，1級和2級高血壓首先生活方式，數(shù)周后未得到控制開始藥物治療。3級立即藥物治療。高血壓的監(jiān)測與治療4.3個以上危險飲食、代謝綜合征、靶器官損害或糖尿病的高血壓患者正常血壓改變生活方式，1-3級高血壓改變生活方式同時藥物治療。5.所有高血壓患者血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿130/80mmHg以下。糖尿病的人群建議所以糖尿病患者強化生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上使用藥物控制空腹血糖4.4-6.1，非空腹血糖4.4-8.0，糖化血紅蛋白≤6.5%。合并有高血壓控制到130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。應(yīng)用他汀使TC小于4.14mmol/l，LDL-C小于2.6mmol/l。治療初3月復(fù)查HbA1c，達標后6月復(fù)查1次，血糖自我監(jiān)測2-4次/周。阿司匹林的使用心血管獲益同時增加出血風(fēng)險（爭議，特別是對低危人群的使用）。權(quán)衡獲益-出血風(fēng)險比，推介以下人群使用阿司匹林75-100mg作為一級預(yù)防：1.糖尿病40歲以上。2.高血壓合并之一者50歲以上、有靶器官損害、糖尿病。3.未來10年心血管事件危險>10%。4.以下3項以上危險因素：血脂異常、吸煙、肥胖、大于50歲、早發(fā)心血管病家族史。阿司匹林的使用80歲以上獲益同時胃腸道出血風(fēng)險增加，出血風(fēng)險高的患者聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，如不能耐受用氯吡格雷代替。不推薦30歲以下人群使用阿司匹林進行一級預(yù)防。特殊人群：慢性腎臟?。–KD）CKD是心血管病高危因素，建議早篩。1.2型糖尿病、高血壓一經(jīng)確診即應(yīng)檢測微量蛋白尿（MA），每年查1次MA和血肌酐。2.如果有MA要嚴格控制血糖、血壓、血脂，目標值血壓小于130/80mmHg，

HbA1c小于6.5%、TC小于4.14mmol/l，如無禁忌首選ACEI或ARB降壓。高齡（>歲）老年人特點：合并多種疾病、肝腎功能減退，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。建議：1.個體化治療，劑量不宜太大；2.改變生活方式；3.血壓目標值≤150/90mmHg；4.血脂控制目標值不變，使用他汀要注意監(jiān)測肝功能和肌酶；5.血糖控制可適當放寬（空腹≤7.0，餐后≤11.0，糖化≤6.5%，注意預(yù)防低血糖）女性特點：冠心病發(fā)病較男性晚，但一旦患有冠心病易發(fā)生心力衰竭，病死率高于男性。年輕女性主訴多，易過度檢查和治療。建議：1.保持健康生活方式；2.對于低危女性，有不典型癥狀或心電圖改變，要避免過度檢查和治療，要抗抑郁和抗焦慮治療；3.控制危險飲食如前述；4.建議55歲以上高血壓女性使用阿司匹林；女性5.不推薦使用維生素E、C，胡蘿卜素一級預(yù)防，不推薦選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑一級預(yù)防。6.不推薦使用葉酸、B族維生素一級預(yù)防。7.女性有