抗生素的合理使用-講課課件

抗生素的合理應(yīng)用解放軍總醫(yī)院骨科抗生素

微生物(例如：放線(xiàn)菌)的代謝產(chǎn)物或合成的類(lèi)似物，在體外能抑制微生物的生長(zhǎng)和存活1929年，弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素1945年，弗萊明獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)1943年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，目前大約共有1萬(wàn)余種抗生素的主要類(lèi)別β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素β-Lactam青霉素Penicillins頭孢菌素Cephalosporins非典型的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)抗生素Aminoglycoside大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素Macrolide喹諾酮類(lèi)抗生素quinolone四環(huán)素類(lèi)抗生素Tetracycline與氯霉素

Chloramphenicol

磺胺類(lèi)抗生素sulfonamides抗生素的抗菌機(jī)制抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成〔青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)〕與細(xì)胞膜相互作用而影響膜的滲透性〔多肽類(lèi)抗生素〕干擾蛋白質(zhì)的合成〔氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素〕抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制〔磺胺類(lèi)〕青霉素類(lèi)

天然青霉素(1940年)

耐酶青霉素(甲氧青霉素苯唑青霉素)

廣譜青霉素(氨芐青霉素、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林)

抗革蘭氏陰性桿菌青霉素

福米西林、替莫西林第一代頭孢菌素類(lèi)頭孢唑林〔先鋒5號(hào)〕頭孢拉定〔先鋒6號(hào)〕頭孢氨芐〔先鋒4號(hào)〕

第二代頭孢菌素類(lèi)頭孢呋辛酯〔西力欣，力復(fù)樂(lè)〕頭孢克洛〔希克勞，可福樂(lè)〕

頭孢菌素類(lèi)比較第一代G+〔金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌〕不穩(wěn)定局部G—〔流感桿菌、肺炎桿菌〕抗菌譜

酶穩(wěn)定性第二代G+G—穩(wěn)定性〔流感桿菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌〕第三代G—

抗菌譜拓寬，某些假單胞菌有效穩(wěn)定

G+

第四代G+G—

穩(wěn)定

碳青酶烯類(lèi)泰能〔亞胺培南-西司他丁〕帕尼培南〔克倍寧〕美羅培南多肽類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素、穩(wěn)可信、替考拉寧強(qiáng)效、窄譜殺菌劑耳、腎毒性突出僅適用于難治性感染氨基糖苷類(lèi)鏈霉素，慶大霉素，卡那霉素，妥布霉素阿米卡星依替米星異帕米星抑制蛋白質(zhì)合成和釋放，細(xì)菌細(xì)胞膜通透性水溶性好，穩(wěn)定抗菌譜廣對(duì)厭氧菌天然耐藥腎毒性和耳毒性一般聯(lián)合用藥特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯及林可酰胺類(lèi)紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素大多肝濃縮，由膽道排出作用于細(xì)菌核糖體50S亞單位，抑制蛋白質(zhì)合成抗菌譜主要為需氧G+、G-菌組織濃度＞血藥濃度，胞內(nèi)＞胞外對(duì)胞內(nèi)繁殖病原體〔支原體、軍團(tuán)菌等〕有良效喹諾酮類(lèi)口服吸收好，組織穿透力強(qiáng)、濃度高抗菌譜廣，尤其對(duì)G-桿菌活力高半衰期相對(duì)較長(zhǎng)拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制有些藥物神經(jīng)系統(tǒng)、肝、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等毒副反響較嚴(yán)重孕婦與兒童不宜使用，老年和腎功減退者減量不良藥物相互作用，如血茶堿濃度增高存在問(wèn)題

喹諾酮類(lèi)藥物分類(lèi)及作用抗菌藥物的活性分類(lèi) 抑菌劑殺菌劑〔濃度依賴(lài)性〕殺菌劑〔時(shí)間依賴(lài)性〕氯霉素氨基糖苷類(lèi)青霉素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)頭孢菌素類(lèi)磺胺藥甲硝唑其他β內(nèi)酰胺類(lèi)四環(huán)素類(lèi)萬(wàn)古霉素臨床抗菌藥物濫用

臨床抗菌藥物濫用已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要問(wèn)題，已受到各級(jí)部門(mén)、各類(lèi)團(tuán)體的高度重視：2003年全國(guó)衛(wèi)生總支出4764億，其中藥費(fèi)2580億，抗菌藥物1030億，占43%；醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品占醫(yī)療總收入40%～60%，抗菌藥占其中30%～40%。

中國(guó)是重災(zāi)區(qū)抗菌藥物濫用的最主要領(lǐng)域內(nèi)科抗菌藥物使用無(wú)指征預(yù)防使用：病毒性感染，無(wú)細(xì)菌感染征象的預(yù)防用藥，化、放療病人的常規(guī)預(yù)防，免疫功能受損患者的常規(guī)預(yù)防超廣譜抗菌藥物及不合理聯(lián)合用藥外科抗菌藥物使用〔未執(zhí)行圍手術(shù)期用藥原那么〕手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥手術(shù)后使用幾率高達(dá)100%，且長(zhǎng)期預(yù)防用藥為主圍手術(shù)期使用廣譜抗菌藥物VS美國(guó)隨處可以買(mǎi)到槍中國(guó)隨處可以買(mǎi)到抗生素抗菌藥物應(yīng)用醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情況國(guó)內(nèi)調(diào)查1995年中華醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)調(diào)查資料一級(jí)醫(yī)院90%二級(jí)醫(yī)院80%三級(jí)醫(yī)院70%院內(nèi)感染發(fā)病率逐年升高廣泛流行多重耐藥難以控制不正確使用或?yàn)E用抗菌藥物

與醫(yī)生用藥意識(shí)及業(yè)務(wù)水平相關(guān)1.未能?chē)?yán)格掌握適應(yīng)證，不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥2.病原學(xué)診斷不明或估計(jì)不準(zhǔn)確，錯(cuò)誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥3.不了解抗菌譜和抗菌特點(diǎn)，選用了無(wú)效的抗菌藥物4.劑量及其分配、療程、給藥途徑不當(dāng)5.過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物，無(wú)視引流、營(yíng)養(yǎng)支持等措施6.市場(chǎng)誤導(dǎo)，不必要地使用高檔、價(jià)高藥物臨床抗菌藥物使用的

管控重點(diǎn)

推行外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用

實(shí)施抗菌藥物的分級(jí)使用管理-----?抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案?〔試行〕〔2004〕外科圍術(shù)期抗生素使用問(wèn)題圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無(wú)作用?適應(yīng)范圍？什么時(shí)候開(kāi)始首劑用藥?抗生素種類(lèi)選擇?術(shù)后使用時(shí)間?采用怎樣的給藥途徑？Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者〔如開(kāi)顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門(mén)脈高壓癥手術(shù)〕Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù)病人有感染高危因素〔糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡〕Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)Ⅱ類(lèi)〔清潔-污染〕切口及局部Ⅲ類(lèi)〔污染〕切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證嚴(yán)重污染的Ⅲ類(lèi)切口及Ⅳ類(lèi)切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗生素抗生素給藥時(shí)機(jī)與

手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時(shí)間定義與描述SSI（SurgicalSiteInfection）發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3-24小時(shí)3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

圍術(shù)期選藥的原那么圍術(shù)期選藥結(jié)合手術(shù)部位常見(jiàn)的正常菌叢與致病菌叢，一般選擇一線(xiàn)有針對(duì)性、價(jià)格低廉、毒副反響較輕藥品頭孢菌素類(lèi)抗生素為首選一般不用喹諾酮類(lèi)藥物經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉〔或頭孢拉定〕口的大手術(shù)口咽部厭氧菌〔如消化鏈球菌〕＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛〔食管、肺〕凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前20～30min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已到達(dá)有效濃度手術(shù)室給藥?kù)o脈給藥，20～30min滴完常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為1～2h，假設(shè)手術(shù)超過(guò)３～４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)可用第３次圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用方法抗菌藥物的分級(jí)管理原那么◆第一線(xiàn)藥物〔非限制使用〕：窄譜、療效肯定、不良反響小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用抗菌藥物的分級(jí)管理分類(lèi)一線(xiàn)抗菌藥物（非限制使用）青霉素類(lèi)青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀

、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯

氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類(lèi)氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類(lèi)呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類(lèi)SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類(lèi)甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍(lán)根、雙黃連、抗病毒口服液、香蓮片、三金片、魚(yú)腥草注射液抗菌藥物的分級(jí)管理◆第二線(xiàn)藥物〔限制使用〕：抗菌譜較廣、療效好，但不良反響較明顯或價(jià)格較貴的藥物，或近年來(lái)耐藥開(kāi)展較為迅速的品種，屬控制使用抗菌藥物的分級(jí)管理分類(lèi)二線(xiàn)抗菌藥物（限制使用）青霉素類(lèi)美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸

頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯

其它β內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類(lèi)奈替米星、依替米星、異帕米星、大觀(guān)霉素、卡那霉素、新霉素

氯霉素類(lèi)甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿(mǎn)霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類(lèi)去甲萬(wàn)古霉素其他類(lèi)替硝唑、多粘菌素B、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋醫(yī)院對(duì)臨床抗菌藥物使用的管理第三線(xiàn)藥物〔特殊使用〕：療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種抗菌藥物的分級(jí)管理分類(lèi)三線(xiàn)抗菌藥物（特殊使用）青霉素類(lèi)哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素類(lèi)/酶抑制劑復(fù)合物頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物碳青霉烯類(lèi)亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素、替考拉寧其他類(lèi)鏈陽(yáng)霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B病歷分析記錄要求★首次使用、更改、停用抗菌藥物★有相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房分析記錄〔包括使用指征、藥品種類(lèi)選擇依據(jù)及使用方法的具體記錄★二、三線(xiàn)藥物使用須有分級(jí)管理執(zhí)行情況記載：如有相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生查房意見(jiàn)或有感染專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)，或有疑難病例討論意見(jiàn)等抗生素使用誤區(qū)〔一〕抗生素=消炎藥？

抗生素不直接針對(duì)炎癥發(fā)揮作用，而是針對(duì)引起炎癥的微生物起到殺滅的作用抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對(duì)由病毒及其它原因引起的