中國外周淺靜脈留置針兩種封管方法的效果評價

中國外周淺靜脈留置針兩種封管方法的效果評價

靜脈針又稱套筒針，是頭皮針的替代品。作為頭皮針的替代品，它工作簡單。適用于任何部位的穿刺，以減輕患者反復穿刺的疼痛，保護其他血管。這是支持臨床輸血、補液和靜脈營養(yǎng)的重要手段。同時，它有助于臨床用藥和緊急救援。同時，它可以降低護士的工作量，在臨床上受到保護。目前,我國主要應用美國B-D公司生產(chǎn)的靜脈留置針(型號18G、20G、22G、24G)、肝素帽、3M無菌透明敷貼。但靜脈留置針留置過程中會發(fā)生套管堵塞、液體外滲、靜脈炎、套管脫出等并發(fā)癥,從而影響留置時間,為防止靜脈留置導管堵塞,延長置管時間,減少患者反復穿刺的痛苦和不必要的費用,正確的封管是該技術的重要環(huán)節(jié)之一,影響成功封管的因素主要包括封管液的選擇及封管技術、病人年齡、環(huán)境溫度、輸注藥物的性質(zhì)及濃度等,而封管液是保持輸液通暢的關鍵。隨著靜脈留置針的廣泛應用,在臨床實踐中,對封管液的研究也相應增多。目前臨床使用的封管液主要是不同濃度肝素鈉溶液和生理鹽水。肝素是一種硫酸化的帶高負電荷的酸性粘糖混合物,可抑制血小板黏附、聚集和釋放,是一種高效能的抗凝血物質(zhì),稀釋后作為靜脈留置針封管液,可防止血液回流造成血液凝固,從而減少靜脈血栓形成,保持血管通暢,現(xiàn)作為常規(guī)靜脈留置針封管液應用于臨床。生理鹽水不具有抗凝作用,但能維持細胞外液容量、滲透壓與體內(nèi)鹽水平衡,與血液循環(huán)密切相關,用生理鹽水封管可以防止血栓形成。對于留置針的留置時間,美國輸液護理學會將套管針留置時間規(guī)定為3天,我國尚無統(tǒng)一規(guī)定。有報道認為,管針可留置5~7天,如無靜脈炎發(fā)生,留置7天完全可行;但也有報道認為,套管針留置5天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為0,建議將5天作為留置時間。但到底哪種封管液的封管效果較好,既能延長留置針的留置時間,又能減少阻管,尚無定論。為解決這一問題,為臨床封管液的選擇提供可靠的證據(jù),我們系統(tǒng)評價了靜脈留置針肝素鈉封管與鹽水封管的效果。1數(shù)據(jù)和方法1.1標準物質(zhì)的包含1.1.1研究類型1.1.2研究主題輸液采用靜脈留置針的患者,患者年齡、性別不限。采用的留置針及肝素帽相同,按常規(guī)操作方法穿刺和固定。1.1.3干預措施1.1.4結局指標1.2排除標準排除研究對象患有基礎疾病和留置針在深靜脈或者PICC(中心靜脈置管)者。1.3主要檢索詞參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCT檢索策略,以“靜脈留置針、封管液、肝素鈉封管、鹽水封管”為主要檢索詞,計算機檢索CNKI(1994~2009.12)和萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1990~2009.12),并手工檢索納入文獻的參考文獻。語種限為中文。1.4研究對象的選取由兩位研究者獨立進行文獻篩選與質(zhì)量評價,如有不同意見,通過討論或經(jīng)第三者裁定解決分歧。資料提取內(nèi)容包括作者、研究對象的例數(shù)、年齡、結局指標、隨機方法、分配隱藏、盲法、組間可比性等。按CochraneHandbookforSystematicReviersofInterventions5.0.2的質(zhì)量評價標準和吳泰相等對隱蔽分組的闡述評估納入研究的偏倚危險性。1.5亞組分析和合并分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%CI,計量資料采用加全均數(shù)差(WMD)及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量。根據(jù)可能導致臨床異質(zhì)性的因素進行亞組分析,如不同年齡段的人群。當各研究間有足夠的統(tǒng)計學和臨床同質(zhì)性時(P>0.10,I2<50%),采用固定效應模型進行合并分析;如各研究具有臨床同質(zhì)性,但有較大的統(tǒng)計學異質(zhì)性時,采用隨機效應模型進行合并分析;如果各研究具有明顯的臨床異質(zhì)性時,則僅采用描述性分析。2結果2.1納入研究的情況共檢索到相關文獻107篇,通過閱讀文題、摘要及全文,排除不符合納入標準的文獻98篇,最終納入9個RCT[8,9,10,11,12,13,14,15,16],包括1770例患者(圖1)。2.2隨機方法分組納入的9個RCT,6個報告了正確的隨機分組方法,其余3個雖提到按照隨機方法分組,但未提及具體的隨機方法;納入研究均未報告是否實施分配隱藏以及是否采用盲法,但均報告了組間可比性(P>0.05)。各納入研究的特征見表1。2.3納入研究的成績指標以留置針的堵管率、靜脈炎發(fā)生率、平均留置時間為結局指標對納入研究進行評價。由于納入研究患者分屬不同年齡段,為減少年齡因素對結局指標的影響,按年齡分成嬰幼兒和成人兩個亞組進行Meta分析。2.3.1采用固定效應模型分析肝素鈉封管降壓藥的效果納入的9個RCT[8,9,10,11,12,13,14,15,16]均比較了靜脈留置針在留置過程中套管堵塞的發(fā)生率。嬰幼兒亞組無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.97,I2=0%),故采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示,肝素鈉封管與生理鹽水相比可以降低堵管的發(fā)生率[OR=0.26,95%CI(0.12,0.57)]。而成人亞組[8,9,10,11,14,15,16]存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.03,I2=53%),故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,肝素鈉組和生理鹽水組之間差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.50,95%CI(0.35,0.73)](圖2),肝素鈉組留置針阻管率低于生理鹽水組。2.3.2兩組新生兒和兒童型ph分析結果有4個研究比較了靜脈炎的發(fā)生率,分為嬰幼兒亞組和成人亞組。固定效應模型Meta分析結果顯示,嬰幼兒亞組兩組間差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.44,95%CI(0.23,8.88)]。成人亞組兩組間差異也無統(tǒng)計學意義[OR=1.24,95%CI(0.59,2.58)](圖3)。2.3.3差異有統(tǒng)計學意義有4個研究報道了兩種封管液封管的留置針平均留置時間。嬰幼兒亞組中僅有1個研究有詳細數(shù)據(jù),兩組差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.63,95%CI(0.15,1.11)]。成人亞組2個研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(P=0.87,I2=0%),故采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示,肝素鈉組和生理鹽水組的留置時間相當[OR=0.16,95%CI(–0.06,0.37)](圖4)。3討論3.1分配隱蔽不清本研究由于可利用的資源有限,只檢索了我國外周淺靜脈留置針涉及肝素鈉與生理鹽水封管的相關文獻。符合納入標準的9篇文獻均報道了基線可比性,只有6篇報告了正確的隨機方法,其余3篇隨機方法不清楚,所有文獻均未報告分配隱藏和盲法。有研究顯示,不隱藏分配方案將直接導致選擇性偏倚,在分配隱藏不清楚的試驗中比值比降低可被夸大30%,在隱藏不充分的試驗中可被夸大41%。因此,雖然本次Meta分析結果提示肝素鈉封管液在減少留置針堵管率及延長留置時間方面優(yōu)于生理鹽水,在靜脈炎的發(fā)生率比較中差異無統(tǒng)計學意義,但由于文獻質(zhì)量普遍較低,隨機分配方案的隱藏方法不明確,所有文獻均屬于較低質(zhì)量的研究,因此可能存在的選擇性偏倚、實施偏倚、損耗偏倚和測量偏倚的可能性,直接影響Meta分析結果的可靠性和論證強度。3.2納入研究的方法學質(zhì)量本次Meta分析結果顯示,在患者沒有基礎疾病,年齡、性別均具有可比性,血液系統(tǒng)、出、凝血機制正常的情況下,肝素鈉封管在降低堵管發(fā)生率和延長留置時間方面優(yōu)于生理鹽水。納入文獻報道的平均留置時間為3~5天,符合我國的報告數(shù)據(jù)。對于靜脈炎的發(fā)生率這一結局指標,Meta分析結果顯示差異無統(tǒng)計學意義,看不出兩種封管液的優(yōu)劣。但是,我國臨床上使用的肝素鈉封管液的濃度和劑量各不相同,納入的9篇文獻中也存在此種現(xiàn)象。對于嬰幼兒所用的肝素鈉封管液濃度和劑量比較小,分別為1?5,2mL;而對于成年人臨床大多使用1?100的肝素鈉,也有使用1?50的報道,劑量有3mL和5mL兩種。封管液劑量和濃度的差別也可以影響留置針的通暢情況和留置時間。靜脈炎的發(fā)生,與封管液的配置過程和封管操作過程中無菌原則的遵循情況,患者個人的衛(wèi)生情況,以及血管情況等有關,對于這一指標有待進一步研究。同時,由于納入研究質(zhì)量低下,對于封管液選用肝素鈉溶液比生理鹽水效果好的結論尚不能完全肯定。綜上所述,目前我國關于外周淺靜脈留置針封管液的選擇的研究已經(jīng)不少,但試驗設計方面存在很多問題,導致文獻質(zhì)量較低,缺少高質(zhì)量的RCT,說服力不強。此次系統(tǒng)評價未涉及基