護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷匯報(bào)5篇

護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷匯報(bào)5篇第一篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷匯報(bào)護(hù)理查房病歷匯報(bào)C5床XXX,男,69歲，蒙古族，2016年5月16日入科；主要診斷：1.心律失?？诙榷头渴覀鲗?dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯偶發(fā)室性早搏2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病勞力型心絞痛心功能口級3.高血壓病（1級極高危）患者于2016-5-1613:00步入CCU病房，T36.3,P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO295%，此次因患者自訴2015年5月商店買東西過程中突感頭暈，遂即出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約5分鐘左右自行緩解，未行診治。至2015年11月起身開門再感頭暈，并再次出現(xiàn)暈厥，醒后對當(dāng)時(shí)情況不能清醒回憶，感頭痛，伴惡心未嘔吐，摔倒致頭部外傷，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，日?；顒?dòng)未感不適。此次近20天活動(dòng)時(shí)（上3樓）感胸痛，位于胸骨中下段，呈燒灼樣疼痛，范圍手掌大小，休息5分鐘左右自行緩解，伴有胸悶、氣短、出汗，感頭暈明顯，有反酸、燒心，行動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、II度二型房室傳導(dǎo)阻滯（2：1下傳）、偶發(fā)室早、偶發(fā)室上早、交界性逸搏心律、為進(jìn)一步診療，門診以“冠心病、口度二型房室傳導(dǎo)阻滯”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕臥位，口唇輕度發(fā)紺，主訴：胸悶、胸痛。病情重，遵醫(yī)囑報(bào)病危，給予重癥監(jiān)護(hù)，行心電監(jiān)護(hù)示：竇律，口度二型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，監(jiān)護(hù)心率：38-72次/分。鼻導(dǎo)管吸氧3升/分。完善相關(guān)檢查，擇日行起搏器植入術(shù)輔助檢查：入科心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。①五分類:白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8*10~9/L，中性粒細(xì)胞百分比69.20%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32*10?9/L，血紅蛋白117.00Ig/L,血小板計(jì)數(shù)197.00*10?9/L，②生化全項(xiàng):總蛋白65.3g/L，白蛋白38.1g/l，鉀4.34mmol/L，鈉144.0mmol/L,氯107.4mmol/L,胱抑素C1.08mg/l，尿素氮4.59mmol/L,肌酐83umol/l，甘油三脂1.63mmol/L，低密度脂蛋白1.87Immol/L,葡萄糖5.57mmol/L,③血凝:凝血酶原時(shí)間12.30秒,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.07,纖維蛋白原4.50tgL,④肌鈣蛋白T0.004ng/mL。⑤胸片提示：雙肺間質(zhì)改變，主動(dòng)脈硬化。⑥心臟彩超提示：左室舒張功能減退，主動(dòng)脈瓣鈣化并瓣口輕度返流，EF51%。治療：非洛地平緩釋片5mg每日一次口服控制血壓、辛伐他汀20mg每晚1次口服調(diào)脂,優(yōu)甲樂25ug每日一次,沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等對癥治療；異舒吉10ml/h泵入擴(kuò)血管治療；丹參川芎嗪改善循環(huán)等治療。經(jīng)治療,患者輕微床旁活動(dòng)后未感胸痛等不適,偶感胸悶。5月20日遵醫(yī)囑停病危開病重,行永久起搏器安置術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備已做,術(shù)前2h給予頭孢唑林鈉抗炎治療,于16:30在DSA室局麻下行“永久性心臟起搏器（DDD）植入術(shù)”，20:00安返病房，精神一般，左鎖骨下術(shù)區(qū)無菌敷料加壓包扎,給予沙袋壓迫止血?；颊咧髟V：手術(shù)切口疼痛。囑其平臥位休息。5-2023:00訴腰痛劇烈,遵醫(yī)囑予以布桂嗪0.1g肌肉注射后癥狀緩解。5-21給予換藥,5-228:00去除沙袋后可床上坐起、床旁輕微活動(dòng)。目前患者精神及食欲一般,床旁輕微活動(dòng)未感不適。術(shù)區(qū)無菌敷料覆蓋,無滲出。心電監(jiān)護(hù)示：竇律+起搏心律,監(jiān)護(hù)心率：60-78次/分。起搏器感知良好。術(shù)后3天監(jiān)測體溫波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。第二篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房時(shí)間：2012年11月30日1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號(hào)：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護(hù)士孟雪介紹病情：患兒,男,5歲1個(gè)月,因雙側(cè)耳前紅腫2月余來院就診,門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院,入院后行一級護(hù)理,留陪人,普通飲食,阿莫西林克拉維酸鉀1.0靜滴bid。定于2012年11月21日&00在全麻下行雙側(cè)耳前痿管切開引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護(hù)士：本次查房的目的是掌握先天性耳前痿管的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，邱坤護(hù)士：先天性耳前痿管的臨床表現(xiàn)：痿管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前痿管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內(nèi)，可呈分枝狀，官腔壁為復(fù)層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時(shí)有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時(shí)無癥狀，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿痿或瘢痕。宋娜護(hù)士：先天性耳前痿管的護(hù)理措施合并感染時(shí)，可按醫(yī)囑指導(dǎo)病人使用抗生素（注意有無過敏反應(yīng)）膿腫需切開排膿時(shí)，應(yīng)向病人說明病情，及手術(shù)必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前痿管切除術(shù)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，并向病人及家屬說明手術(shù)目的和過程以及術(shù)后會(huì)遺留瘢痕，做好心理護(hù)理。術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。給予半流質(zhì)飲食1-2天。需及時(shí)換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進(jìn)其早期愈合。健康指導(dǎo)告知病人和家屬經(jīng)常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓痿管，避免化膿感染。劉艷秋護(hù)士長總結(jié)：此次查房準(zhǔn)備不充分，護(hù)理查房有利于增加知識(shí)更全面的了解病情。希望下次改進(jìn)。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進(jìn)的知識(shí)。第三篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房病種：（對危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入口以上的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）查房日期：主查人：責(zé)任護(hù)士：參加人員：護(hù)理部成員、科護(hù)士長、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、科室護(hù)理人員等主查人說明查房目的。責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件）?；颊咭话闱闆r（床號(hào)，姓名，性別，年齡，診斷，入院時(shí)間，手術(shù)情況）簡要病歷：運(yùn)用四診（望，聞，問，切）收集的有關(guān)資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關(guān)系，中西醫(yī)診斷輔助檢查的結(jié)果（陽性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物施護(hù)是在辨證的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的施護(hù)原則和方法。采取的護(hù)理措施（具體，可操作性），達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及商需要解決的護(hù)理診斷/問題。舉例：病情介紹：患者，彭根炎，男性，83歲，因反復(fù)胸悶氣促五年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月于2016年04-18由門診以“冠心病”收住入我院心血管內(nèi)科?，F(xiàn)癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫(yī)院行“鼻內(nèi)出血窺鏡下探查+篩動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)。否認(rèn)糖尿病，有磺胺藥過敏史。陽性指標(biāo)：胸部CT:右側(cè)胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴(kuò)大，冠脈及主動(dòng)脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液尿酸：690umol/L中醫(yī)診斷:心衰病（脾腎陽虛，水濕內(nèi)停）西醫(yī)診斷：1.冠心?。ㄈ毖孕募〔。┓款澬墓δ躀V級慢性阻塞性肺疾病急性加重期?肺源性心臟病胸腔積液?貧血血小板減少癥?腔隙性腦梗塞中醫(yī)治療

?湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術(shù)甘湯加減。西醫(yī)治療?頭孢地嗪:抗感染?呋塞米+多巴胺組：利尿升壓?氨溴索：止咳化痰?低分子肝素鈉：抗血小板凝集癥候要點(diǎn)宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。癥狀/癥候施護(hù)一、活動(dòng)后胸悶、氣促1、觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現(xiàn)2、絕對臥床休息，減少下床活動(dòng)，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時(shí)陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風(fēng)險(xiǎn)評估。343456控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時(shí)，速度要遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。每日按揉3-5次，重點(diǎn)按揉耳甲腔。二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫1、注意保暖，出汗后避風(fēng)，以防風(fēng)寒內(nèi)閉，加重水腫2、 保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。3、 水腫嚴(yán)重期要低鹽或無鹽飲食，適當(dāng)給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。4、 觀察水腫的部位、性質(zhì)、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。5、 遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：艾灸：足三里、氣海、關(guān)元等穴位等溫陽扶正。燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。三、陣發(fā)性呼吸困難1、選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免刺激性的氣體的吸入。2、取半臥位，指導(dǎo)患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。3、觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及紫癜狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。四、咳嗽、有痰1、飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。2、痰液護(hù)理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時(shí)沿脊椎兩側(cè)的膀胱經(jīng)由下往上，由外至內(nèi)叩拍，促進(jìn)痰液松動(dòng)脫落有效排痰。五、大便次數(shù)多1、飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。2、指導(dǎo)患者撮谷道以提升中氣，調(diào)節(jié)腸道功能。3、逆時(shí)針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護(hù)理評價(jià)效果患者生命體征平穩(wěn)，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。大便次數(shù)減少，夜寐較前轉(zhuǎn)好。護(hù)理難點(diǎn)1、患者依從性差：極為不配合，喜長時(shí)間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導(dǎo)致陰囊處水腫加重。2、患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）1、與患者溝通，取得患者的配合。2、針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。3運(yùn)用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現(xiàn)癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉(zhuǎn)），查：舌質(zhì)，苔，脈。了解患者現(xiàn)存或潛在的問題。②?？撇轶w：查體后小結(jié)突出的陽性體征提問及討論：1、 疾病的相關(guān)知識(shí)2、 疑難或不妥的護(hù)理問題及護(hù)理措施3、 提出本專科國內(nèi)、外的護(hù)理進(jìn)展情況，要有前瞻性。4、 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣?！偨Y(jié)講評：護(hù)理部、上級資深護(hù)士、護(hù)士長（查房指導(dǎo)性發(fā)言）：如：責(zé)任護(hù)士資料的收集是否全面護(hù)理問題的提出是否準(zhǔn)確、有無遺漏辯證施護(hù)措施的實(shí)施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng)4.協(xié)助解決護(hù)理疑難問題5、 對該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)記錄：護(hù)理記錄單2.護(hù)理查房記錄單第四篇：護(hù)理查房和護(hù)理病歷討論護(hù)理查房與護(hù)理病例討論護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論是根據(jù)中心學(xué)習(xí)理論來提高護(hù)理質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的一種方法，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進(jìn)行介紹護(hù)理查房與護(hù)理病歷討論一、護(hù)理查房：（一）目的一是通過查房及時(shí)解決病人的診斷、治療、護(hù)理；二是通過查房進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、管理等工作的檢查；三是通過查房對各類人員進(jìn)行臨床教學(xué)。（二）分類根據(jù)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，可以把查房分為三種：1、管理查房：重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)情況中存在的問題及改進(jìn)措施等。2、業(yè)務(wù)查房：針對科室人員培養(yǎng)計(jì)劃與工作需求，選擇與提高業(yè)務(wù)能力相關(guān)的內(nèi)容，由上級護(hù)師、護(hù)理專家等在了解病人病情、治療護(hù)理情況的基礎(chǔ)上、通過本人對病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理難點(diǎn)、下一步的護(hù)理措施進(jìn)行分析、指導(dǎo)、修正，同時(shí)檢查評價(jià)責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理效果的落實(shí)情況，以保證病人護(hù)理安全、改進(jìn)、提升護(hù)理質(zhì)量的過程。3、教學(xué)查房：教學(xué)查房的內(nèi)容包括兩種，一是對學(xué)生進(jìn)行臨床病例教學(xué)；二是針對臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評價(jià)的查房，也有人把這部分歸為教學(xué)管理查房。（三）護(hù)理查房的方法1、準(zhǔn)備階段病例的選擇（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關(guān)，每月一次的業(yè)務(wù)查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如?？萍膊?、多發(fā)病、常見病等）或特殊個(gè)案及開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。1.2主持人與查房負(fù)責(zé)人查房根據(jù)參加對象不同，可以由護(hù)士長或責(zé)任組長等主持，負(fù)責(zé)人為負(fù)責(zé)本次查房內(nèi)容的護(hù)士，一般為在該內(nèi)容方面能力較強(qiáng)的護(hù)士2、查房程序2.1主持人說明查房目的2.2由查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行病史匯報(bào)2.3查房負(fù)責(zé)人進(jìn)行護(hù)理查體，包括向患者及家屬進(jìn)行溝通交流，對典型體征和臨床表現(xiàn)介紹大家觀察認(rèn)識(shí)。2.4然后由查房負(fù)責(zé)人系統(tǒng)講解病因、臨床表現(xiàn)、治療原則，按護(hù)理程序?qū)⒆o(hù)理診斷相關(guān)因素、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施落實(shí)情況一一講述，并在查房中隨時(shí)提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理措施，解決護(hù)理問題的實(shí)際操作能力。2.5參加查房的人員可針對查房內(nèi)容對護(hù)理問題和措施提問，或提出自己的見解。2.6最后由主持人結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。3、記錄格式眉欄：病人姓名、床號(hào)、年齡、病例號(hào)、診斷、病例屬性、主持人、查房負(fù)責(zé)人、查房日期、參加人員、記錄人員等查房內(nèi)容：病史與查體情況、護(hù)理計(jì)劃、提問與補(bǔ)充意見等總結(jié)與評價(jià)二、護(hù)理病歷討論護(hù)理病例討論正處于起步發(fā)展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重?fù)尵炔±勺o(hù)理部或病人所在病區(qū)及時(shí)組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論；對重大、疑難、新開展的手術(shù)由護(hù)理部或手術(shù)室在術(shù)前組織手術(shù)室及手術(shù)科室護(hù)理人員進(jìn)行討論；死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開討論會(huì)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。病例討論不僅促進(jìn)了各科室、各專業(yè)及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)安全有效和提高服務(wù)質(zhì)量的重要措施。（一）目的1、解決護(hù)理中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題；2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足，以達(dá)到不斷提高、不斷進(jìn)步的目的（二）分類這是根據(jù)病例討論的內(nèi)容和目的來分的，也可按病例討論的級別來分，如“科室——大科內(nèi)——院內(nèi)”等。（三）病例討論的組織方法1、準(zhǔn)備階段1.1病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見死亡等病例。1.2主持人與參加人員：護(hù)理病例討論一般要求主持人在專業(yè)方面具有較高的造詣，具有高級技術(shù)職稱或者是部門負(fù)責(zé)人，如護(hù)士長等。參加人員：根據(jù)討論目的要求相關(guān)專業(yè)人員，如其他護(hù)理專家、相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生、科室主任、行政后勤等部門的相關(guān)人員等，除邀請的專業(yè)人員外，還包括科室護(hù)士等可以參加的人員。記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責(zé)任護(hù)士或?qū)I(yè)組長進(jìn)行記錄。1.4申請：由專業(yè)組長或護(hù)士長提出討論申請，獲取上級領(lǐng)導(dǎo)的同意并給以相應(yīng)的支持。1.5準(zhǔn)備：由討論申請人負(fù)責(zé)討論病例相關(guān)資料的收集、提出問題等準(zhǔn)備工作。2、組織程序：2.1申請人進(jìn)行病史匯報(bào)2.2主持人提出需要討論與解決的問題（必要時(shí)對病例的其他資料進(jìn)行補(bǔ)充）2.3記錄：記錄的內(nèi)容包括討論意見、診斷及下一步護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施2.4參加病例討論的專家及上級領(lǐng)導(dǎo)對討論病例的情況進(jìn)行詢問，針對問題提出自己的意見，并進(jìn)行討論與補(bǔ)充。2.5主持人進(jìn)行討論意見的總結(jié)并對受邀專家及領(lǐng)導(dǎo)表示感謝。3、記錄格式3.1眉欄3.2討論的中心問題專家對問題的討論意見、結(jié)論、護(hù)理診斷與進(jìn)一步的護(hù)理措施等。第五篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房記齊護(hù)士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責(zé)任護(hù)士劉艷榮匯報(bào)簡要病史。責(zé)任護(hù)士劉艷榮介紹病情：齊護(hù)士長：下面請大家針對病人的情況談?wù)劜∪爽F(xiàn)在可能存在的護(hù)理問題和護(hù)理措施。主管護(hù)師：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：相關(guān)因素：與軀體活動(dòng)障礙、營養(yǎng)不良、尿、便失禁、長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背2小時(shí)一次，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜安臵舒適的體位，患肢保持功能位。6）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。7）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。馮志華護(hù)師：感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：于留臵尿管、長期臥床咳痰無力有關(guān)護(hù)理措施：1）妥善固定留臵導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管每日一次，會(huì)陰消毒每日兩次。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。6）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。7）加強(qiáng)翻身拍背每2小時(shí)一次，口腔護(hù)理每天兩次。8）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化。9）遵囑予抗炎祛痰治療。孫靜護(hù)士：有腹脹和便秘的可能相關(guān)因素：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)飲用溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。責(zé)任護(hù)士希望解決的問題：1）防止壓瘡、3防止感染2）肢體功能鍛煉、4保持二便通暢病人要求：1）營養(yǎng)平衡2。生活自理齊護(hù)士長：很好，今天的查房到這里就結(jié)束了，我想通過這次查房，大家對腦梗塞的治療、護(hù)理又進(jìn)行了一次總結(jié)復(fù)習(xí)，以上是大家結(jié)合本病人的病情談的很具體，希望大家對本病例的學(xué)習(xí)，加深對腦梗塞疾病的熟悉，更好的為病人服務(wù)，保證患者得到高質(zhì)量的身心護(hù)理。同時(shí)通過這次查房我們應(yīng)該加強(qiáng)病人的健康指導(dǎo)宣教，盡早使病人掌握腦梗死病人的功能鍛煉和服藥常識(shí)，使病人的肢體功能能夠很快恢復(fù)，重返社會(huì)，滿足病人的生理和心理需要。我們此次查房的預(yù)期目標(biāo)均已達(dá)到。希望大家在今后的工作中還要繼續(xù)努力，爭取做到更加全面到位。最后護(hù)理部文主任發(fā)言：希望通過本次查房，大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長：今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請責(zé)任護(hù)士簡要匯報(bào)一下病史。責(zé)任護(hù)士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓??；3.高心病，心臟擴(kuò)大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時(shí)突感右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生測血壓為200/140mmHg.予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時(shí)：T:36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分,BP:190/110mmHg.平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級，右下肢肌力0?1級，CT提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml.入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療。護(hù)士長：下面請甲護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。甲護(hù)士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。護(hù)士長：下面請乙護(hù)士談一下相關(guān)檢查。乙護(hù)士：1.CT:CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。護(hù)士長：請責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。（3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施：（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。4.皮膚完整性受損：護(hù)理措施：（1）每2?3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。護(hù)士長：下面請丙護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。丙護(hù)士：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1?2次，每次15?30分鐘。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。護(hù)士長：下面請康復(fù)護(hù)士給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)?？祻?fù)護(hù)士：腦出血急性期需臥床休息4?6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會(huì)！穆：今天我們進(jìn)行腦出血的教學(xué)查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請王美月簡要匯報(bào)一下病史。王：患者，女,41歲。入院診斷：1?左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.高血壓病。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。本次急性起病，表現(xiàn)為生氣后突然出現(xiàn)語言不清，口吐白沫，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈1天入院。入院時(shí)：T:36.1攝氏度,P:72次/分,R:18次/分,BP:180/110mmHg.平車推入病房，昏睡，混合性失語，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm,光敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能，右側(cè)肢體肌張力增高，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，右側(cè)巴氏征（+）。CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院處理：囑絕對臥床休息、低鹽低脂飲食。給予降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,監(jiān)控血壓,營養(yǎng)腦細(xì)胞,吸氧等治療。穆：下面請成談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。成：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。穆：下面請C談一下相關(guān)檢查。CT:CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。什么是混合性失語？肌力分級及表現(xiàn)？穆:請大家提出腦出血護(hù)理查房主要的診斷及護(hù)理措施。1.焦慮、緊張:與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施:（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法頭痛:與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施:（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。生活自理缺陷:與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施:（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。腦出血護(hù)理查房~有外傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施:（1）加用床檔，防止墜床（2）囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。穆:下面請其他人員補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。1.潛在并發(fā)癥:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（1）每2?3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部持續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。潛在并發(fā)癥:便秘護(hù)理措施:（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1?2次，每次15?30分鐘。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。潛在并發(fā)癥腦疝（1）遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用降顱壓藥物。（2）密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。（3）避免用力大便，必要