達(dá)州市家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表

附件1,,,,,,,,,,,,,,,

達(dá)州市家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表,,,,,,,,,,,,,,,

學(xué)校：院系：專業(yè)：年級：班級：,,,,,,,,,,,,,,,

學(xué)生基本情況,姓名,,,,,性別,,,出生年月,,,,,籍貫,

,身份證號碼,,,,,家庭人口,,,手機(jī)號碼,,,,,,

,詳細(xì)通訊地址,,,,,,,,,,,,,,

,監(jiān)護(hù)人手機(jī)號,,,,,社?？ㄌ?,,,,,,,,

,戶口性質(zhì),□城鎮(zhèn)□農(nóng)村,,,,學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),,

元/年,,,,住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),元/年,,

家庭成員情況,姓名,年齡,與學(xué)生關(guān)系,,工作（學(xué)習(xí)）單位,,,,,職業(yè),,年收入（元）,,,健康狀況

,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

特殊群體類型,□1.建檔立卡貧困家庭學(xué)生□2.最低生活保障家庭學(xué)生(低保）,,,,,,,,,,,,,,

,□3.特困供養(yǎng)學(xué)生□4.孤兒學(xué)生,,,,,,,,,,,,,,

,□5.烈士子女□6.殘疾人子女學(xué)生□7.家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾學(xué)生,,,,,,,,,,,,,,

,□8.中職涉農(nóng)專業(yè)學(xué)生□9.中職“連片特困地區(qū)”和藏區(qū)“兩州一縣”學(xué)生,,,,,,,,,,,,,,

"影響

家庭

經(jīng)濟(jì)

狀況

其他

有關(guān)

信息",□1.家庭人均年收入：

元。,,,,,,,,,,,,,,

,□2.家庭遭受自然災(zāi)害情況：。,,,,,,,,,,,,,,

,□3.家庭遭受突發(fā)意外事件：。,,,,,,,,,,,,,,

,□4.家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況：。,,,,,,,,,,,,,,

,□5.家庭成員失業(yè)情況：

。,,,,,,,,,,,,,,

,□6.家庭欠債情況：

。,,,,,,,,,,,,,,

,□7.其它情況：

。,,,,,,,,,,,,,,

,（注：1.請按實(shí)際情況勾選，并注明相應(yīng)情況；2.請盡可能提供相應(yīng)佐證材料。）,,,,,,,,,,,,,,

在申請項(xiàng)目勾選,,□學(xué)前保教費(fèi)減免□義教寄宿生生活補(bǔ)助□義教非寄宿生生活補(bǔ)助,,,,,,,,,,,,,

,,□高中免學(xué)費(fèi)□高中助學(xué)金□中職免學(xué)費(fèi)□中職助學(xué)金□大學(xué)助學(xué)金,,,,,,,,,,,,,

個(gè)人承諾,承諾內(nèi)容：

,,,,,,,,學(xué)生本人（或監(jiān)護(hù)人）簽字

,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,（注：本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。”）,,,,,,,,,,年

月

日,,,,

"班級

評議

建議",A.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難□,,,,,,陳述理由：,,,,,,,,

,B.家庭經(jīng)濟(jì)困難□,,,,,,,,,,,,,,

,C.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難□,,,,,,,,,,,,,,

,D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難□,,,,,,評議小組組長簽字：,,,,,,,,

,,,,,,,年月日,,,,,,,,

"院（系、

年級）

意見",經(jīng)評議小組推薦、本院（系、年級）認(rèn)真審核并公示

個(gè)工作日后，,,,,,,,,,,,,,,

,□同意評議小組意見。,,,,,,,,,,,,,,

,□不同意評議小組意見。建議調(diào)整為：；,,,,,,,,,,,,,,

,調(diào)整理由：。,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,工作組組長簽字（加蓋部門公章）：,,,,,,,,,,,,,,

,

年月日,,,,,,,,,,,,,,

"校級

認(rèn)定

意見",經(jīng)學(xué)生所在院（系、年級）提請，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)并公示個(gè)工作日后，,,,,,,,,,,,,,,

,￡同意工作組和評議小組意見。,,,,,,,,,,,,,,

,□不同意工作組和評議小組意見。建議調(diào)整為：；,,,,,,,,,,,,,,

,調(diào)整理由：。,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,

,負(fù)責(zé)人簽字（加蓋部門公章）：