一起飲水污染導(dǎo)致學(xué)校細(xì)菌性痢疾暴發(fā)

案例分析一起飲水污染導(dǎo)致學(xué)校細(xì)菌性痢疾暴發(fā)講課人：邸海瑩2013.6.282011年9月12日上午8點(diǎn)，H省疾控中心疫情值班室接B市疾控中心電話(huà)報(bào)告，“該轄區(qū)SP縣LC小學(xué)，自9月11日中午12時(shí)至報(bào)告時(shí)止，發(fā)生50例不明原因發(fā)熱病人，少數(shù)病人出現(xiàn)驚厥、昏迷癥狀，個(gè)別病人有嘔吐現(xiàn)象，當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)已于11日下午在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查?！眴?wèn)題1：需不需要到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，為什么？調(diào)查前從那幾個(gè)方面進(jìn)行準(zhǔn)備工作？問(wèn)題2：到了現(xiàn)場(chǎng)首先要開(kāi)展什么工作？從哪些方面開(kāi)展？初步調(diào)查情況如下：（一）病例情況：首例病人金XX，女，LC小學(xué)五年級(jí)學(xué)生，9月10日晚上8時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等癥狀，發(fā)病前在校喝過(guò)生水、吃過(guò)小賣(mài)部零食。截至12日下午3時(shí)，共發(fā)現(xiàn)病例72人，集中于LC小學(xué)，病人以發(fā)熱、腹痛、腹瀉為主，部分病人惡心、嘔吐，個(gè)別病人抽搐，并出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象。經(jīng)病例搜索，周邊地區(qū)和其它學(xué)校未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似病人。（二）學(xué)?；厩闆r：該校1~5年級(jí)6個(gè)班，1個(gè)學(xué)前班，學(xué)生334人，教師13人，其中住校生24名。學(xué)校分生活區(qū)和教學(xué)區(qū)，學(xué)生日常生活用水為生活區(qū)內(nèi)一水井，井深6.5米，井口封密不嚴(yán)實(shí)，井水經(jīng)水泵泵入水塔后直接使用。離水井約7米處有一個(gè)化糞池，據(jù)調(diào)查該地為高滲透性沙質(zhì)土，未對(duì)水源采取保護(hù)和消毒措施。井旁3米處為學(xué)校食堂，負(fù)責(zé)學(xué)生蒸飯（學(xué)生自帶飯盒和米）和供應(yīng)教師菜肴。學(xué)校食堂平時(shí)每日供應(yīng)一桶開(kāi)水，大部分學(xué)生喝生水。緊挨食堂是小賣(mài)部，由兩人負(fù)責(zé)食堂和小賣(mài)部工作，此二人均無(wú)健康證。問(wèn)題3：到目前為止可以得到哪些初步結(jié)論？為什么？問(wèn)題4：此時(shí)能否提出控制措施？為什么？問(wèn)題5：還需要開(kāi)展進(jìn)一步調(diào)查嗎？為什么？可以開(kāi)展哪些調(diào)查？問(wèn)題6：在完成調(diào)查后，可以從哪些方面對(duì)資料進(jìn)行分析？病人分布情況如下：共132名發(fā)病，罹患率為38.04%；男性70人，女性62人；年齡5~13歲；均為學(xué)生，教師無(wú)發(fā)病。病例班級(jí)分布見(jiàn)表1。表1LC小學(xué)病例班級(jí)分布班級(jí)患病數(shù)班級(jí)人數(shù)罹患率（％）學(xué)前班123534.3一年級(jí)班284957.14二年級(jí)班255446.3三年級(jí)班305455.56四（一）班94320.93四（二）班103826.32五年級(jí)186129.51合計(jì)13233439.52問(wèn)題7：表1格式規(guī)范嗎？問(wèn)題8：表1說(shuō)明什么問(wèn)題？暴露因素分析：一次腸道傳染病暴發(fā)疫情；共同暴露因素，集中暴露；自在校內(nèi)采取控制措施后（如學(xué)校暫時(shí)放假，隔離治療病人等），疫情得到控制。說(shuō)明暴露因素在校內(nèi)。暴露可能來(lái)源于兩個(gè)方面：①食物：食堂、小賣(mài)部；②水：學(xué)校直供水。危險(xiǎn)因素分析表2喝生水與發(fā)病關(guān)系因素病人非病人喝生水5415不喝生水948問(wèn)題9：此結(jié)果提示什么？表3小賣(mài)部食品與發(fā)病關(guān)系因素病人非病人在小賣(mài)部購(gòu)買(mǎi)零食2925未在小賣(mài)部購(gòu)買(mǎi)零食3438問(wèn)題10：此結(jié)果提示什么？實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果如下：（1）14例住院病人：血常規(guī)顯示白細(xì)胞升高者9例，占64.29%。其中中性粒細(xì)胞比例升高，大于80%的8例，占57.14%；最高者達(dá)93%；淋巴細(xì)胞比例偏低，低于20%的12例，占85.71%，最低者為3.6%。大便常規(guī)隱血陽(yáng)性4例，粘液便5例，白細(xì)胞陽(yáng)性8例。（2）病原學(xué)檢測(cè)：病人和小賣(mài)部從業(yè)人員糞便標(biāo)本10份，檢出福氏志賀氏菌2a6株。采集學(xué)校井水和生活飲用水各1份，分別檢出福氏志賀氏菌2a。（3）衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)：檢測(cè)學(xué)校井水，細(xì)菌總數(shù)為55000/mL，大腸菌群大于16000/L。結(jié)論：一起由福氏2a痢疾桿菌引起的菌痢暴發(fā)疫情，其原因是由于學(xué)校生活飲用水水源被污染后，未能采取消毒措施，而直接供學(xué)生使用所引起。依據(jù)：病人臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)提示，井水污染嚴(yán)重；井水和龍頭水中均檢出福氏志賀氏菌2a，與病人糞便中分離的菌株一致）。問(wèn)題11：調(diào)查完后工作還有那些工作要做？答案分析要點(diǎn)問(wèn)題1：需不需要到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，為什么？調(diào)查前從那幾個(gè)方面進(jìn)行準(zhǔn)備工作？初步判斷：①原因不明；②病人集中在一個(gè)小學(xué)內(nèi)，短期出現(xiàn)大量病人；③開(kāi)學(xué)初期，尤其需要重視；④當(dāng)?shù)仄渌鼘W(xué)校情況不明。結(jié)論：需要開(kāi)展進(jìn)一步調(diào)查。調(diào)查前準(zhǔn)備：人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、交通和通訊等。問(wèn)題2：到了現(xiàn)場(chǎng)首先要開(kāi)展什么工作？從哪些方面開(kāi)展？核實(shí)診斷。①聽(tīng)取當(dāng)?shù)貥I(yè)務(wù)人員介紹疫情情況：學(xué)校發(fā)病情況、首例病人發(fā)病情況、一般情況；②現(xiàn)場(chǎng)初步調(diào)查（訪談、采樣）；③訪視病人（臨床醫(yī)生、病人訪談、查閱病歷）等。問(wèn)題3：到目前為止可以得到哪些初步結(jié)論？為什么？初步印象：①一起非病毒性病原微生物引起的腸道傳染病暴發(fā)疫情；②可能存在共同暴露因素，但暴露因素不明；③周邊地區(qū)或?qū)W校未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似病人。依據(jù)：臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)初步調(diào)查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和周邊地區(qū)病人搜索結(jié)果。問(wèn)題4：此時(shí)能否提出控制措施？為什么？提出控制方案：①隔離治療病人和疑似病人；②疫點(diǎn)處理；③采取以切斷傳播途徑為主的綜合性預(yù)防控制措施。問(wèn)題5：還需要開(kāi)展進(jìn)一步調(diào)查嗎？為什么？可以開(kāi)展哪些調(diào)查？需開(kāi)展進(jìn)一步調(diào)查，因病因、感染因素等都不明?。?）制定病例定義：9月10日12時(shí)后，LC小學(xué)內(nèi)，有發(fā)熱≥38℃，或每日腹瀉≥（2）制定調(diào)查方案：①個(gè)案調(diào)查：所有病人和疑似病人；②病因調(diào)查（病例對(duì)照）1:1病例對(duì)照調(diào)查：病例和對(duì)照各選63名；③采樣（病人及密切接觸者、可疑外環(huán)境等）：病人的糞便、嘔吐物等，密切接觸者糞便，外環(huán)境水（水井水、龍頭水）、食物（食堂、小賣(mài)部）。④檢測(cè)項(xiàng)目：病原微生物培養(yǎng)和檢測(cè)、衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)。（3）實(shí)施調(diào)查；（4）調(diào)整調(diào)查方案（根據(jù)調(diào)查情況，適時(shí)調(diào)整）。問(wèn)題6：在完成調(diào)查后，可以從哪些方面對(duì)資料進(jìn)行分析？病人臨床資料、三間分布、暴露因素分析、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和前階段控制措施效果觀察等。問(wèn)題7：表1格式規(guī)范嗎？規(guī)范的統(tǒng)計(jì)表一般采用三線(xiàn)式或四線(xiàn)式，表內(nèi)不用橫線(xiàn)，不用豎線(xiàn)，表內(nèi)數(shù)字應(yīng)個(gè)位對(duì)齊或小數(shù)點(diǎn)對(duì)齊，小數(shù)位數(shù)應(yīng)一致。問(wèn)題8：表1說(shuō)明什么問(wèn)題？各個(gè)班級(jí)都有病例發(fā)生，但班級(jí)發(fā)病率高低不同，提示查找高發(fā)病的原因是否與高暴露有關(guān)（如喝生水人多或量多，吃某種食物人多或量多等）。問(wèn)題9：此結(jié)果提示什么？經(jīng)計(jì)算χ2=48.73，P=0.000，OR=19.2（95%CL：7.10-53.77），說(shuō)明喝生水是發(fā)病較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。問(wèn)題10：此結(jié)果提示什么？經(jīng)計(jì)算χ2=0.52，P>0.05，OR=