鎮(zhèn)靜或麻醉與性幻覺

鎮(zhèn)靜或麻醉與性幻覺

性幻覺自有麻醉之后就有報(bào)道。早在1849年，Gream[1]報(bào)道了幾例女性在吸入氯仿麻醉期間敘說淫穢語言。但當(dāng)時(shí)Simpson[2]在產(chǎn)科應(yīng)用氯仿已達(dá)15個(gè)月之久，并未見任何類似現(xiàn)象。不過,他引證一名法國妓女在分娩期間吸入乙醚后做淫蕩夢(mèng)，從而Simpson認(rèn)為，女患者在氯仿麻醉下也會(huì)做性夢(mèng)。然而，至今在非英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上很少有報(bào)道，也許是兩者之間的社會(huì)文化差異或報(bào)告機(jī)制不同。但隨著有致幻覺效應(yīng)藥物的增多，在鎮(zhèn)靜或麻醉期間及其后發(fā)生的性幻覺時(shí)有報(bào)道，最近國內(nèi)已有報(bào)道[3]，作者最近也遇到1例女性患者手術(shù)后回病房即敘說在蘇醒室里遭“性騷擾”的。因此，提醒臨床醫(yī)師注意，以免引發(fā)不必要的訴訟。

一、丙泊酚的性幻覺效應(yīng)

自1987年以來，與使用丙泊酚相關(guān)的各種性幻覺的病例時(shí)有報(bào)道。通常是經(jīng)受婦科小手術(shù)后的女患者，且多與手術(shù)科室的男性護(hù)工有關(guān)。1例以前曾有手術(shù)史和抑郁綜合征病史，但無并發(fā)癥的42歲女患者，在門診行聲帶息肉摘除術(shù)。手術(shù)前口服咪達(dá)唑侖(midazolam)3.5mg，全身麻醉用丙泊酚:首次單劑1mg?kg-1，隨即按6mg.kg-1?h-1靜脈滴注。手術(shù)經(jīng)過平順，在抵達(dá)麻醉蘇醒室時(shí),患者非常激動(dòng),指控男性護(hù)工推車時(shí)強(qiáng)迫她觸碰他的生殖器。但手術(shù)后24h她已不記得該事件。有人對(duì)在丙泊酚麻醉期間伴隨做夢(mèng)、性幻覺（想象）和情緒變化方面作了研究。112例行靜脈曲張手術(shù)的患者，隨機(jī)分為2組，采用丙泊酚全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)或用硫賁妥鈉（thiopentone），以N2O-O2-異氟醚吸入麻醉維持，評(píng)估在蘇醒室里做夢(mèng)的發(fā)生率、夢(mèng)的內(nèi)容和情緒狀態(tài)。結(jié)果接受丙泊酚的患者大多做夢(mèng)，而接受硫賁妥鈉的患者很少做夢(mèng)。盡管許多患者在丙泊酚麻醉后有性想象，但在蘇醒期,丙泊酚組明顯比硫賁妥鈉組快樂得多，在夢(mèng)的性內(nèi)容方面沒有明顯不同，每組做夢(mèng)的只是很少數(shù)，甚至很少與性別有關(guān)[4]。1992年又有在給予丙泊酚[5,6]后發(fā)生性幻覺的報(bào)道。1例20歲女患者因慢性疼痛在丙泊酚60mg鎮(zhèn)靜下行椎管內(nèi)注射治療時(shí)，夢(mèng)見與男朋友發(fā)生性行為。1例47歲女患者在丙泊酚70mg鎮(zhèn)靜下經(jīng)背部皮下隧道放置硬膜外導(dǎo)管時(shí)，向在場人員求愛。Hunter等[7]報(bào)道5例給予丙泊酚后發(fā)生性喚醒(陰莖勃起)，其中2例在詳細(xì)描述時(shí)足以使麻醉科醫(yī)師感到很尷尬。Bricker[8]報(bào)道在丙泊酚和阿芬太尼麻醉下行婦科小手術(shù)的13O例中，有16例表現(xiàn)多情的和情不自禁的行為。1例年輕女性在丙泊酚麻醉下行整形外科手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行半小時(shí)時(shí)以多情的樣子呼喊為她做手術(shù)的醫(yī)生[9]。在1名女麻醉科醫(yī)師施行麻醉的40例男性患者中，回病房詢問做夢(mèng)情況時(shí)，1例患者斷言夢(mèng)見這位醫(yī)師，但拒絕敘說詳細(xì)內(nèi)容[10]。

Canaday[11]報(bào)道1例48歲75kg體重的男性晚期腎臟病患者，在丙泊酚50mg（＞15min給予）鎮(zhèn)靜下，放置左側(cè)頸內(nèi)靜脈暫時(shí)透析導(dǎo)管，返回病房約2小時(shí)后，面對(duì)房內(nèi)其他人員外露性器官，并作性器官外露的注釋，其狀況持續(xù)約10分鐘后患者仍表現(xiàn)安靜、合作，且說自己“很棒”。又過2小時(shí)后,當(dāng)再次接受血液透析治療時(shí)，變成失去方向感，向全體女性人員求愛，這狀況約持續(xù)5分鐘。在約10-12h后，有過2次較大的發(fā)作，給予氟哌啶醇（haloperidol）4mg肌肉注射可控制發(fā)作。幾小時(shí)后自訴覺得很好，沒有上述行為的記憶，也未見更加不適當(dāng)?shù)男袨?。總之，由于丙泊酚的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特性(知覺抑制較輕且恢復(fù)快)，性幻覺發(fā)生率比較高。建議在喚醒患者時(shí),要有同患者性別的人員在場。

二、地塞米松的性幻覺效應(yīng)

給予地塞米松之后的會(huì)陰刺激，可能是引起性幻覺的因素之一。曾報(bào)道2例描述在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射地塞米松后發(fā)生了意想不到的會(huì)陰刺激。這是在門診接受診斷性婦科腹腔鏡檢查的女性患者。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.3mg?kg-1、芬太尼1μg?kg-1和地塞米松4mg。患者在靜脈注射地塞米松后立刻主訴強(qiáng)烈的會(huì)陰刺激。這是在手術(shù)科室人員在場時(shí)發(fā)生的,均有該事件經(jīng)過的證人。有趣的是，2例患者在麻醉恢復(fù)后沒有該事件回憶或任何殘留的會(huì)陰刺激。經(jīng)文獻(xiàn)搜尋顯示，這是靜脈注射皮質(zhì)類固醇酯的副作用[12,13]。而且，會(huì)陰不適有時(shí)僅由靜脈注射0.1mg即可引起[13]；雖然其藥物廣告表述的信息提示，這是靜脈內(nèi)大劑量迅速注射所伴隨的一個(gè)并發(fā)癥。為了避免會(huì)陰不適，建議地塞米松稀釋并在麻醉誘導(dǎo)后給予[13]。

三、安定類藥（Benzodiazepines）的性幻覺效應(yīng)

Benzodiazepines是會(huì)產(chǎn)生性幻覺的常見藥物，1984年，一位男牙科醫(yī)師被指控性騷擾2例女性患者。當(dāng)時(shí)已分別靜脈注射地西泮(diazepam，安定)30mg和咪達(dá)唑侖10mg鎮(zhèn)靜。由于牙科醫(yī)生單獨(dú)與其在一起的時(shí)間較長，斷言在鎮(zhèn)靜期間有性騷擾行為,不管牙科醫(yī)生如何以藥物引起的性幻覺辯護(hù)，但他仍被判為強(qiáng)奸罪。Dundee[14[對(duì)志愿接受鎮(zhèn)靜藥物的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）工作人員進(jìn)行劑量反應(yīng)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)了相似的事件。1例32歲約60kg體重的女性由于靜脈注射咪達(dá)唑侖30mg后做夢(mèng)和產(chǎn)生幻覺，醒后神情尷尬而要求退出該試驗(yàn)。無論借用以往的研究情況怎么解釋，她還是后悔參加該試驗(yàn)，因?yàn)樵谒睦锪粝铝伺c性成分有關(guān)的不愉快經(jīng)歷。還有兩個(gè)相似事件[14]，1例中年婦女在咪達(dá)唑侖10mg鎮(zhèn)靜下行內(nèi)窺鏡檢查，蘇醒時(shí)告訴護(hù)士，訴檢查時(shí)遭受了性騷擾（**）。另1例52歲婦女在硬膜外麻醉輔助靜脈地西泮鎮(zhèn)靜下行膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者斷言術(shù)中被性騷擾，后來發(fā)現(xiàn)這可能與當(dāng)時(shí)在外陰部擦拭藥物，致使外生殖器受到干擾而已。

Dundee報(bào)道的600例用咪達(dá)唑侖10-15mg鎮(zhèn)靜和經(jīng)口作內(nèi)窺鏡檢查的患者中，有2例回憶起與性有關(guān)的經(jīng)歷，另2例雖然為非性事件但經(jīng)歷很困窘。在200例麻醉誘導(dǎo)接受咪達(dá)唑侖0.3-0.5mg?kg-1行婦科小手術(shù)的患者中，有6例發(fā)生性幻覺，不過這幾例的體驗(yàn)全是愉快的。用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜并接受牙科操作的患者也會(huì)出現(xiàn)幻覺。一例女患者訴牙科操作中，牙科醫(yī)師要求她緊握他的陰莖，而另2例認(rèn)為與牙科醫(yī)師有過**。由于證人始終在場，故這些事件被認(rèn)定不可能發(fā)生。另外2例，1例患者在鎮(zhèn)靜下穿著不整，蘇醒后主訴“有一只手在其身上撫摸”，1例在ICU鎮(zhèn)靜的女患者訴兩側(cè)乳房被撫摸。1989年，Dundee了解到懸而未決的42例與性騷擾有關(guān)的指控[15]，為18-49歲行經(jīng)口手術(shù)、咽喉鏡檢查和氣管內(nèi)插管或上消化道內(nèi)窺鏡檢者，大多數(shù)案例有證人在場的客觀證據(jù)能證明是藥物引起的幻覺，但個(gè)別案例由于沒有第三者在場，難以反駁指控[15,16]。

Litchfield[17]等研究了16000例患者靜脈注射地西泮5-50mg（平均20mg）的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。在2470例調(diào)查的患者中發(fā)現(xiàn)，幻覺發(fā)生率為1.3％，精神方面副作用與劑量相關(guān)，20歲以上的女患者可高達(dá)50％，女性明顯高于男性。雖然沒有報(bào)道性幻覺比例，但在幾例幻覺的描述中，有2例與性幻覺有關(guān)。1例為35歲女性，在地西泮20mg鎮(zhèn)靜下行牙科治療，在注射前患者一切正常，注藥后不久開始談?wù)撟约杭彝栴}，并反復(fù)提及在家里與丈夫不和睦，追加甲己炔巴比妥（methohexitone）鎮(zhèn)靜后談?wù)摼徑?，但她又以很苦惱的樣子談?wù)摷彝栴}，這種狀態(tài)延續(xù)直至手術(shù)后。另1例是牙科38歲女患者，接受地西泮30mg和甲己炔巴比妥150mg鎮(zhèn)靜，手術(shù)中及恢復(fù)期均平穩(wěn)，然而在清醒后她訴牙科醫(yī)生的治療與行為不正，要求見這位牙科醫(yī)生，對(duì)“手術(shù)期間自己上身被撫摸”感到很不滿。由于整個(gè)手術(shù)過程中始終有護(hù)士在場，告訴患者這是藥物例如地西泮引起的幻覺，最終她接受了這種解釋。由此說明，靠近上身的儀器設(shè)備以及敷料在摩擦頸胸部時(shí)也會(huì)產(chǎn)生像撫摸胸部這樣的性幻覺。

1986年，加拿大渥太華某醫(yī)院急診科1名醫(yī)生被指控，給1例女性患者靜脈注射Benzodiazepines后，在鎮(zhèn)靜恢復(fù)期醫(yī)師要求患者手握其陰莖。而事實(shí)上是患者用力握住醫(yī)師2根手指，以測試她的肌力反應(yīng)[18]，這是無過的，結(jié)果這名醫(yī)師被宣告無罪。然而，由于這名醫(yī)師被院方發(fā)現(xiàn)曾有違紀(jì)行為，最終他還是失去了行醫(yī)執(zhí)照。1990年1名牙科醫(yī)生被控告對(duì)給予地西泮鎮(zhèn)靜的7例女性患者進(jìn)行性騷擾[19]，法官根據(jù)Dundee的研究，給予大劑量Benzodiazepines后女性經(jīng)歷性幻覺的發(fā)生率為1/200,判決這名醫(yī)師無罪[19]。同年另1名牙科醫(yī)師被指控有4起性違規(guī)[20]，據(jù)說是騷擾4例用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的女性。這名牙科醫(yī)生在多起指控中有2起指控被判為有罪。在法官的證據(jù)中，沒有提及鎮(zhèn)靜藥的劑量。此后，另有15篇醫(yī)學(xué)和牙科性幻覺文獻(xiàn)報(bào)告。其它這些患者的投訴沒有指定是哪一位醫(yī)師,也未正式向警察部門投訴[20]，而是一些由牙科醫(yī)生報(bào)告的患者主訴。1993年，1名整形外科醫(yī)生在奧斯陸高級(jí)法院被指控，為在9例患者采用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜或聯(lián)用芬太尼的情況下，做乳房成形術(shù)時(shí)對(duì)其進(jìn)行了性傷害（陰道手淫）[21,22]。由于當(dāng)時(shí)整個(gè)手術(shù)過程中有女護(hù)士在場,這位外科醫(yī)生被宣告無罪。1996年1名男麻醉科醫(yī)師接受由4例女性患者投訴的調(diào)查，第1例患者訴麻醉科醫(yī)師在蘇醒室里撫摸其乳房，這可能與麻醉蘇醒時(shí)去除心電圖電極有關(guān)；另2例為給予咪達(dá)唑侖后的患者，在獨(dú)自施行一個(gè)較小的操作，麻醉科醫(yī)師到病房隨訪時(shí)，患者指控陰莖手淫；第4例發(fā)生在治療期間，麻醉科醫(yī)師獨(dú)自為1例年輕女患者行胍乙啶（guanethidine）阻滯鎮(zhèn)痛治療時(shí)用了咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，指控麻醉科醫(yī)師在止血帶放松后撫摸其外生殖器。其實(shí)這與止血帶有關(guān)，因?yàn)樵陔乙亦ぷ铚Y(jié)束時(shí)止血帶放松會(huì)導(dǎo)致陰道充血從而產(chǎn)生性幻覺。后3例得到了合理辯解，這名麻醉科醫(yī)師是無過的。

總之，就咪達(dá)唑侖和丙泊酚鎮(zhèn)靜或麻醉下有可能發(fā)生性幻覺來說，這是一個(gè)特別有價(jià)值的忠告。不過，在人們的經(jīng)驗(yàn)中，咪達(dá)唑侖的主要效應(yīng)之一是健忘，而不是性幻覺!

四、氧化亞氮的性幻覺效應(yīng)

氧化亞氮和丙泊酚與芬太尼（fentanyl）或舒芬太尼（sufentanil）聯(lián)用可能會(huì)發(fā)生性幻覺，臨床上與咪達(dá)唑侖和氧化亞氮[23]相關(guān)的性幻覺現(xiàn)象也時(shí)有描述，有9例患者在氧化亞氮吸入濃度大于50％時(shí)產(chǎn)生了性幻覺和性喚醒[24]。牙墊或開口器是牙科醫(yī)師對(duì)氧化亞氮導(dǎo)致性幻覺的最多解釋。然而,Bennett[25]所知的氧化亞氮導(dǎo)致性幻覺的38例患者中，有3名牙科醫(yī)生因?qū)颊咝则}擾而被服獄。

五、氯胺酮的性幻覺效應(yīng)

有研究認(rèn)為某些氯胺酮代謝物是造成術(shù)后恢復(fù)期幻覺、夢(mèng)境等反應(yīng)的原因之一。在氯胺酮鎮(zhèn)靜下行生殖器檢查時(shí)有被指控有性騷擾嫌疑的[26]。氯胺酮的不良反應(yīng)具有劑量相關(guān)的特點(diǎn)，使用劑量愈大,副作用愈顯著。其精神、神經(jīng)系統(tǒng)的副作用,表現(xiàn)為鮮明的夢(mèng)幻覺、錯(cuò)覺、分離狀態(tài)或分裂癥,尖叫、興奮、煩躁不安、定向障礙、認(rèn)知障礙、易激惹行為、嘔吐、流涎、譫妄、中等肌張力增加和顫抖等。這些副作用可發(fā)生于給藥后,亦可發(fā)生于手術(shù)后恢復(fù)期。有時(shí)，這些不愉快的精神反應(yīng)在幾天或幾周后仍可再現(xiàn)。

近年來，隨著興奮劑（包括可卡因、甲基苯丙胺、MDMA等）、γ-羥基丁丙酯(gamma-hydroxybutyrate)和氯胺酮等與特殊的“社交”和“性環(huán)境”相關(guān)的“舞會(huì)藥”在歐美國家的流行,“娛樂性使用”氯胺酮的問題日益嚴(yán)重，其濫用有愈演愈烈之勢。氯胺酮濫用主要是在一些通宵跳舞的娛樂場所，如狂歡舞會(huì)中，光顧這些場所的主要是一些青少年亞文化群體。

六、重癥監(jiān)護(hù)治療患者的性幻覺效應(yīng)

危重患者常發(fā)生幻覺，其鎮(zhèn)靜治療和疾病本身可引起許多幻覺。一項(xiàng)對(duì)剛出ICU病房的患者調(diào)查顯示,幾乎1／4患者經(jīng)歷過夢(mèng)魘、做夢(mèng)和幻覺,且有些與性有關(guān)。1例女性患者在脫離ICU病房3年后又回來尋求解釋,患者敘說當(dāng)時(shí)在ICU期間曾被強(qiáng)奸和雞奸，經(jīng)追蹤分析可能與當(dāng)時(shí)使用的陰道藥物擦拭和直腸溫度計(jì)探頭有關(guān)。3年來她的婚姻和工作很困苦，經(jīng)解釋和適當(dāng)?shù)男睦碜稍兒螅倪@些方面情況均有了改善。

七、小

結(jié)

在精神藥物鎮(zhèn)靜或麻醉期間發(fā)生性幻覺，可能與身體上的敏感部位受到某種刺激有關(guān)，諸如在胸部治療操作的擦拭和血壓計(jì)袖套的充氣和放氣等均可引發(fā)性幻覺?；颊邔?duì)性幻覺的敘說通常是生動(dòng)和真實(shí)的，然而，當(dāng)醫(yī)師對(duì)其真實(shí)性作解釋后患者又會(huì)感到很驚訝。對(duì)身體敏感部位的觸覺刺激似乎比其它刺激因素如聽覺和視覺刺激更易引起性幻覺。對(duì)胸部的刺激諸如去除心電圖電極，臉部治療時(shí)醫(yī)師肘部摩擦患者胸部均會(huì)造成撫摸乳房的幻覺。同樣，在會(huì)陰部擦拭藥物會(huì)造成撫摸生殖器的幻覺。血壓計(jì)袖套有節(jié)律的充氣和放氣使靜脈血管更加充血可造成陰莖手淫的幻覺。大部份女患者發(fā)生嚴(yán)重的性幻覺與男性牙科醫(yī)生或麻醉科醫(yī)師有關(guān)，然而，男患者也有發(fā)生，但發(fā)生率較低。大多數(shù)性幻覺報(bào)道來自北歐國家，而很少來自南歐，也許與文化不同有關(guān)。此外，有報(bào)道用氟硝安定（flunitrazepam）“約會(huì)強(qiáng)奸”的，因個(gè)別醫(yī)護(hù)人員用這些有遺忘和精神效應(yīng)的藥物對(duì)患者實(shí)施性騷擾[18]。若缺乏客觀證據(jù)，可能很難區(qū)別是性幻覺還是性騷擾。因此，提醒臨床醫(yī)生在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)要知道患者會(huì)發(fā)生性幻覺，以保護(hù)自己避免遭受性違規(guī)的指控。性幻覺不僅在術(shù)中出現(xiàn)，恢復(fù)期也可發(fā)生，即使數(shù)小時(shí)后鎮(zhèn)靜逐漸減弱，表面上看患者已正常，而此時(shí)醫(yī)護(hù)人員則仍然可能會(huì)被誤解，尤其是麻醉科醫(yī)師、牙科醫(yī)生和內(nèi)窺鏡醫(yī)師。原則上，醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)在鎮(zhèn)靜期及其后幾小時(shí)內(nèi)與一名異性患者單獨(dú)在一起，而應(yīng)有另一異性在場，以便一旦被指控時(shí)可表明這是幻覺。

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