急診科的設(shè)置與管理

第三章急診科的設(shè)置與管理第一節(jié)概述第二節(jié)急診科的管理第三節(jié)急診護(hù)理工作流程返回第一節(jié)概述一、急診科的任務(wù)與設(shè)置（一）急診科的任務(wù)1.急診急診科24小時開放，負(fù)責(zé)急診病人和院外救護(hù)轉(zhuǎn)送來的傷病員的接收、診治和處置。2.急救制訂各種急診搶救的實施預(yù)案。負(fù)責(zé)組織人力、物力對危重病人或傷員進(jìn)行及時、有效的救治和監(jiān)護(hù)。3.培訓(xùn)建立健全各級各類急診醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)代急救知識和技術(shù)，促進(jìn)急診專業(yè)人才的成長。下一頁返回第一節(jié)概述4.科研開展有關(guān)急癥病因、病程、機(jī)制、診斷與治療、護(hù)理方面的研究工作，尋找規(guī)律，提高急救工作水平；研究、分析急診工作質(zhì)量的監(jiān)控。（二）急診科的設(shè)置急診科合理的設(shè)置與布局是急診病人就診順利與否的關(guān)鍵。急診科布局應(yīng)以應(yīng)急為出發(fā)點，以方便病人就診為原則。急診科應(yīng)獨立或相對獨立成區(qū)，位于醫(yī)院大門的一側(cè)，主體建筑的最前部分。標(biāo)志醒目、突出，白天有指路標(biāo)記，夜間有燈光指示。急診科有單獨入口，門廳寬敞，以利擔(dān)架、車輛的進(jìn)出，也便于較多病人及家屬做短暫候診時停留。按照衛(wèi)生部的規(guī)定，一般一級醫(yī)院設(shè)急診室，二級以上綜合醫(yī)院設(shè)急診科。上一頁下一頁返回第一節(jié)概述急診科的面積應(yīng)與全院總床位數(shù)及急診就診總?cè)舜纬珊侠淼谋壤?。急診科應(yīng)設(shè)置以下部門。1.分診臺又稱預(yù)檢分診處，應(yīng)設(shè)在急診科入口，預(yù)檢員由經(jīng)驗豐富的護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)對就診病人進(jìn)行登記、分診、掛號，而對急危重癥病人則應(yīng)先指導(dǎo)進(jìn)入搶救室，并通知醫(yī)生、護(hù)士急診搶救。2.搶救室設(shè)在急診科入口最近處，是搶救危重病人的場所，面積在65m2以上，設(shè)1~3張多功能搶救床。搶救室內(nèi)備有搶救病人必需的儀器設(shè)備、物品和藥品。上一頁下一頁返回第一節(jié)概述常用的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備有除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、心臟起搏器、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、輸液泵、注射泵等；常用的器材有氣管插管物品、面罩、簡易呼吸囊、洗胃用品、輸液器、導(dǎo)尿包、氣管切開包、靜脈切開包、胸穿包、腹穿包、無菌手套、無菌物品等；常用的急救藥品有抗休克藥、抗心律失常藥、強(qiáng)心藥、血管活性藥物、中樞興奮藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、解毒藥、利尿藥、降壓藥等。3.診斷室設(shè)內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等診斷室。診斷室的醫(yī)生由專職與各科派值班醫(yī)生輪流擔(dān)任相結(jié)合。上一頁下一頁返回第一節(jié)概述4.急診手術(shù)室或清創(chuàng)室位置應(yīng)與搶救室、外科診斷室相鄰，外傷病人視病情進(jìn)行清創(chuàng)處理，急診外科危重病人，經(jīng)搶救和初步處理后，生命體征仍不穩(wěn)定且可能危及生命者，須在急診手術(shù)室進(jìn)行急診手術(shù)。5.治療室一般設(shè)在護(hù)士辦公室附近，以便為急診病人進(jìn)行各種護(hù)理操作。根據(jù)各醫(yī)院情況不同，可分為準(zhǔn)備室、注射室、輸液室、處置室等。6.觀察室留觀對象為暫時不能確診、病情危重的病人，或搶救處置后需要進(jìn)一步住院治療的病人。觀察室床位數(shù)一般按全院總床位數(shù)的5％設(shè)置，觀察室病人原則上在3~5天內(nèi)離院、轉(zhuǎn)院或收留住院。上一頁下一頁返回第一節(jié)概述7.急診監(jiān)護(hù)室（EICU）一般設(shè)監(jiān)護(hù)床2~8張，由專職醫(yī)護(hù)人員對危重病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如對病人體溫、循環(huán)功能、呼吸功能、肝腎功能及腦功能等進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理和搶救。8.隔離室遇有疑似傳染病病人，護(hù)士應(yīng)及時通知專科醫(yī)生到隔離室內(nèi)診治，病人的排泄物要及時處理。凡確診為傳染病的病人，應(yīng)及時轉(zhuǎn)送入傳染病科或傳染病院診治。9.輔助科室與急診科密切相關(guān)的X線、B超、常規(guī)化驗等檢查科室，藥房及收費(fèi)室均應(yīng)集中在急診區(qū)，以便做到不出急診區(qū)就能完成基本的輔助檢查與處置。上一頁下一頁返回第一節(jié)概述二、急救綠色通道急救綠色通道即急救綠色生命安全通道，是指對危急重病人一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院的原則，醫(yī)療相關(guān)手續(xù)按情補(bǔ)辦。1.急救綠色通道的收納范圍原則上所有生命體征不穩(wěn)定和可能危及生命的各類急危重癥病人均應(yīng)納入急救綠色通道，如急性心肌梗死、腦血管意外、各種車禍、嚴(yán)重的急腹癥、宮外孕、小兒高熱驚厥等。各家醫(yī)院具體把哪些病人納入急救綠色通道，這與醫(yī)院的醫(yī)療人力資源、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、急救制度、病人結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。2.急救綠色通道的硬件要求上一頁下一頁返回第一節(jié)概述（1）有效的呼叫系統(tǒng)：根據(jù)地區(qū)不同狀況，選用對講機(jī)、移動電話、可視電話等通信設(shè)備，設(shè)立急救綠色通道專線，24小時接收院內(nèi)、外的急救信息。（2）簡捷的流程圖：在急救大廳設(shè)立簡明的急救綠色通道流程圖，方便病人及家屬快速進(jìn)入急救綠色生命通道。上一頁下一頁返回第一節(jié)概述（3）醒目的標(biāo)志牌：急救綠色通道的各個環(huán)節(jié)，包括預(yù)檢臺、搶救通道、搶救室、急診手術(shù)室、急診藥房、急診化驗室、急診影像中心、急診留觀室和急診輸液室等均有醒目的標(biāo)志，一般用綠色或紅色的標(biāo)牌和箭頭。（4）齊全的醫(yī)療設(shè)備：一般應(yīng)備有可移動的推車或床、輸液泵、心電圖機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、氣管插管包、除顫器、心臟起搏泵、簡易人工呼吸囊、面罩、呼吸機(jī)等。上一頁返回第二節(jié)急診科的管理急診科管理的主要任務(wù)是保證及時、迅速、準(zhǔn)確地?fù)尵燃?、危重癥病人。管理的核心是提高急診質(zhì)量。一、急診科工作質(zhì)量要求與急診范圍（一）急診科工作質(zhì)量要求（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有全心全意為人民服務(wù)的醫(yī)療態(tài)度，有良好的醫(yī)德和獻(xiàn)身精神，工作中熱情禮貌、主動周到，急病人所急。（2）所有搶救工作均要有相應(yīng)的時間要求。急診科工作應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的時間觀念，諸如醫(yī)護(hù)人員的接診時間，值班護(hù)士通知醫(yī)生時間，搶救開始時間，進(jìn)行治療處理時間，留觀察確診時間，轉(zhuǎn)入院時間及病人死亡時間等。下一頁返回第二節(jié)急診科的管理時間長短是評價工作效率、醫(yī)護(hù)質(zhì)量和管理水平的重要標(biāo)志之一。（3）強(qiáng)調(diào)危重病人的搶救成功率?？筛鶕?jù)醫(yī)院的技術(shù)水平擬定常見急診病種的搶救成功指標(biāo)。（4）急診科應(yīng)配備與其任務(wù)、功能、規(guī)模相應(yīng)的急診搶救藥品與器材。急診用醫(yī)療儀器、藥品要時刻保持性能良好、齊全，有固定的存放位置，處于備用狀態(tài)，不準(zhǔn)隨意拿動。要嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，有專人負(fù)責(zé)。（5）各種搶救工作記錄、表格、病歷等應(yīng)記錄及時、完整、真實，字跡清楚。（6）建立常見病、成批傷病員的搶救預(yù)案。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握主要危急重癥和生命支持治療的基本功，能熟練操作搶救儀器和排除一般故障。（7）搶救工作組織要嚴(yán)密、井然有序地進(jìn)行，真正做到人在其位、各盡其責(zé)。（8）積極采取措施，防止各種醫(yī)護(hù)差錯事故的發(fā)生。（二）急診范圍凡屬急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)作及急危重癥者，均可納入急診范圍，應(yīng)予緊急處理。具體的急診范圍如下：（1）呼吸、心搏驟停。（2）各種臨床危象。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（3）突起高熱，體溫超過38.5℃。（4）各種急性外傷，如腦、胸、腹、脊柱、四肢等部位的創(chuàng)傷、燒傷、骨折等，在24小時內(nèi)未經(jīng)治療者。（5）急性大出血，如咯血、嘔血、便血、鼻出血、婦科出血、外傷性出血及懷疑內(nèi)出血等。（6）急性心力衰竭、心律失常、心肌梗死、高血壓（180/110mmHg）等。（7）昏迷、昏厥、抽搐、癲癇發(fā)作、休克、急性肢體運(yùn)動障礙及癱瘓等。（8）呼吸困難、窒息、中暑、淹溺、觸電等。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（9）急性腹痛。（10）各種急性炎癥。（11）耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食管異物。（12）急性過敏性疾病、嚴(yán)重哮喘、急性喉炎等。（13）各種急性中毒。（14）急性泌尿系統(tǒng)疾患、尿閉、肉眼觀或鏡檢血尿、腎絞痛、腎功能衰竭者。（15）急性眼部疼痛、紅腫，突然視力障礙，急性青光眼，電光性眼炎及眼外傷等。（16）可疑烈性傳染病者。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（17）急產(chǎn)、難產(chǎn)、流產(chǎn)、產(chǎn)前后大出血、子癇等。（18）其他經(jīng)預(yù)檢醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為符合急診范圍者。二、急診科的主要管理制度為了保證急診醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，急診科應(yīng)根據(jù)上級部門的有關(guān)要求，全面地制定各項規(guī)章制度。急診科應(yīng)督促醫(yī)護(hù)人員自覺執(zhí)行規(guī)章制度，嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員按規(guī)范化、程序化操作。（一）預(yù)檢分診制度（1）急診預(yù)檢分診工作必須由熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任。（2）預(yù)檢護(hù)士必須堅守工作崗位，臨時因故離開時必須由護(hù)士長安排能勝任的護(hù)士替代。上一頁下一頁返回第十五章急救儀器的使用第一節(jié)心臟除顫儀第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置第三節(jié)人工呼吸氣囊第四節(jié)人工呼吸機(jī)第五節(jié)多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀第六節(jié)微量注射泵、輸液泵第七節(jié)冰帽、冰毯第八節(jié)電動洗胃機(jī)返回第十五章急救儀器的使用第一節(jié)心臟除顫儀第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置第三節(jié)人工呼吸氣囊第四節(jié)人工呼吸機(jī)第五節(jié)多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀第六節(jié)微量注射泵、輸液泵第七節(jié)冰帽、冰毯第八節(jié)電動洗胃機(jī)返回第一節(jié)心臟除顫儀心臟除顫儀作為一種重要的急救設(shè)備，在病人突發(fā)事件的搶救過程中具有不可替代的作用，是ICU的必備設(shè)備之一。它不同于一般診斷治療設(shè)備，一旦搶救病人時不能正常發(fā)揮作用，很可能貽誤時機(jī)，產(chǎn)生不良后果，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。心臟除顫儀（圖15-1）可進(jìn)行同步直流電復(fù)律和非同步直流電復(fù)律（電除顫）兩種治療模式。同步直流電復(fù)律多選擇性地應(yīng)用于心房顫動、心房撲動、室上性心動過速和室性心動過速等快速性心律失常，除顫儀由R波觸發(fā)放電，即放電時間在病人心動周期的絕對不應(yīng)期內(nèi)（相當(dāng)于R波的降支），以免引起心室顫動。下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀非同步直流電除顫則在心室顫動和心室撲動等急救狀態(tài)下應(yīng)用，電極脈沖的發(fā)放與R波無關(guān)，放電由人工控制，可發(fā)生在心動周期的任何時期，按下放電開關(guān)即可放電。心臟除顫儀開機(jī)后自動默認(rèn)為非同步狀態(tài)，室顫、室撲急救時切記采用非同步模式。心臟除顫儀有單相波除顫和雙相波除顫兩種，不同的波形對能量的需求有所不同。單相除顫只發(fā)出一次單向電流，雙相除顫依次有兩個電流脈沖，第二個與第一個的方向相反。目前認(rèn)為雙相除顫較單相除顫成功率高，皮膚損傷輕，并發(fā)癥少，但缺乏大樣本循證依據(jù)。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀心搏驟停（suddencardiacarrest，SCA）是臨床急救醫(yī)學(xué)中最緊急、最嚴(yán)重的心臟急癥，就心搏驟停時的ECG表現(xiàn)形式而言，72％~80％以上為心室顫動。電除顫是搶救因室顫而致心搏驟停病人最有效的方法。而電除顫的時機(jī)是治療心室顫動的關(guān)鍵，每延遲除顫時間1min，復(fù)蘇的成功率將下降7％~10％。在心搏驟停發(fā)生1min、5min、7min、9min、12min分鐘內(nèi)行電除顫，病人存活率分別為90％、50％、30％、10％和2％~5％。因此，護(hù)士應(yīng)熟練掌握電除顫的操作方法和應(yīng)用時機(jī)，使心搏驟停病人能夠及時有效復(fù)蘇，從而挽救病人生命，提高搶救成功率。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀一、目的利用生物允許量的瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同一時間全部除極，然后均勻復(fù)極，以消除心臟的異位節(jié)律，由竇房結(jié)恢復(fù)正常的搏動，糾正各種心律失常。二、操作前準(zhǔn)備1.評估①病人病情、意識、ECG心律失常類型、是否有室顫波。對清醒病人進(jìn)行電復(fù)律治療應(yīng)做好充分的解釋工作，以消除緊張心理。②除顫儀性能良好。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀2.病人準(zhǔn)備①臥硬板床，解開衣領(lǐng)、褲帶，去除身上的金屬物品。②擇期電復(fù)律者術(shù)晨禁食，術(shù)前排空大小便。③給予吸氧，建立靜脈通路。3.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，儀表端莊，熟練操作除顫儀。4.物品準(zhǔn)備除顫儀、導(dǎo)電糊（或浸濕生理鹽水的紗布）、治療碗（清潔紗布1塊）、搶救藥品，重癥護(hù)理記錄單。三、操作步驟1.備齊用物，攜至床旁，核對床號及姓名，判斷是否室顫。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀2.病人取平臥位，解開衣領(lǐng)、褲帶，暴露胸部，除去病人身上的導(dǎo)電物質(zhì)。3.開機(jī)（按下poweron鈕），檢查調(diào)節(jié)除顫儀模式為非同步電除顫，同步電復(fù)律按下（sync）開關(guān)。取下除顫電極板，表面涂滿導(dǎo)電糊（或在病人體表電擊處放置大于電擊板面積的四層生理鹽水紗布）。4.設(shè)置所需放電能量，按下energyselect鈕，單相波除顫能量選擇360焦耳，雙相波除顫選擇200焦耳。5.充電，按下charge鈕，充電完畢后紅燈亮。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀安放電極板，前-側(cè)位，前電極板（STERUM）置于胸骨右緣第二肋間（心底部）即右側(cè)鎖骨下方，側(cè)電極板（APEX）放在左側(cè)腋中線第五肋間（心尖部），電極的中心適在腋中線上，兩者間距不得少于10cm，并與胸壁緊密接觸，以保證電流最大限度通過心肌。若取前后位，電極板分別放在心尖部和右肩胛下角處。6.囑所有人不得接觸病人及病床，呼叫“準(zhǔn)備除顫”，電極板緊貼皮膚并加壓同時按下放電開關(guān)shock。7.放電完畢后立即觀察心電示波，室顫波形有無改變，是否恢復(fù)竇性心律。若除顫無效，給予5個循環(huán)的胸外心臟按壓，并根據(jù)醫(yī)囑用藥使產(chǎn)生粗顫波，然后再重復(fù)電擊。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀再次觀察除顫效果，是否恢復(fù)竇性心律，以及神志、生命體征、皮膚情況，若恢復(fù)竇性心律，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。8.協(xié)助病人取適宜體位，清潔皮膚，安慰病人，整理床單位。9.關(guān)閉電源，開關(guān)置OFF位置，清潔電極板和儀器，充電備用。洗手、記錄。四、評價1.判斷準(zhǔn)確，熟悉除顫儀的各項功能，操作熟練。2.定位準(zhǔn)確，手法正確。3.冷靜沉著，動作敏捷，除顫有效。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀五、注意事項1.除顫前確定病人除顫部位無潮濕、無敷料。如病人帶有植入性起搏器，應(yīng)注意避開起搏器部位至少10cm。2.除顫前確定周圍人員無直接或間接與病人接觸。操作者身體不與病人接觸，也不能與金屬類物品接觸。3.保持病人除顫兩電極板之間皮膚干燥，不使導(dǎo)電膠或鹽水外溢而相互溝通，以免放電時灼傷皮膚，而致穿越心臟的電流減少引起復(fù)律失敗。4.對于心室靜止和心電-機(jī)械分離的病人，不建議除顫。上一頁下一頁返回第一節(jié)心臟除顫儀因為如果電除顫時心肌活動正好處在心動周期的相對不應(yīng)期，易誘發(fā)室顫。5.保持除顫器完好備用。建立儀器使用和維修記錄本，專人管理，每天交接班。上一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置心搏驟停是臨床最嚴(yán)重的心臟急癥，心臟按壓是最有效的搶救方法。徒手心肺復(fù)蘇對操作者技術(shù)和體力要求較高，因此，心肺復(fù)蘇的人工循環(huán)輔助裝置開始研制并應(yīng)用于臨床。目前臨床常用的自動心肺復(fù)蘇裝置主要有心肺復(fù)蘇機(jī)、心臟泵、自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)。心肺復(fù)蘇機(jī)是一種使用氧氣驅(qū)動的全自動胸外心臟按壓和支持通氣的器械，體積小、安裝使用簡單、便于攜帶，稍加培訓(xùn)就能掌握。且不需要電力驅(qū)動，尤其適用于搶救現(xiàn)場無電源的病人。心肺復(fù)蘇機(jī)由按壓棒及通氣管道構(gòu)成，按壓棒最大按壓深度可達(dá)10cm，頻率為80~100次/min，胸部按壓和放松時間各為50％，按壓心臟30次正壓通氣2次，心臟按壓的力量大小是以胸廓下陷的厘米計，常為4~5cm。下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置氣道壓力可調(diào)范圍為0~70cmH2O，面罩式給氧氣道壓力為15~30cmH2O，氣管插管機(jī)械通氣的氣道壓力為10~15cmH2O，一般不超過20cmH2O。心肺復(fù)蘇機(jī)可單獨使用按壓棒進(jìn)行胸外心臟按壓，自主心律恢復(fù)后亦可單用正壓機(jī)械通氣。心臟泵是將主動按壓減壓心肺復(fù)蘇術(shù)（activecompressiondecompressionCPR，ACD-CPR）應(yīng)用于心搏驟停病人，可有效增加心肺的血液循環(huán)。它結(jié)構(gòu)簡單，輕巧，自重0.7kg，便于攜帶（圖15-2）。心臟泵有一柔軟的硅橡膠真空杯連接于圓形手柄，真空杯可保證緊貼于各型胸廓，真空杯置于病人胸骨中下1/3交界處，按壓力經(jīng)真空杯頂部中央?yún)^(qū)傳至病人胸廓，該區(qū)直徑5~6cm，相當(dāng)于手掌根部大小。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置圓盤形手柄保證按壓時腕部不易勞累，且便于緊握和動作的精確，若病人皮膚太干，宜稍濕之，但如涂有除顫用的導(dǎo)電膠，則宜拭去。真空杯緊密貼著于胸骨正中后，施救者兩手握圓盤形手柄，按標(biāo)準(zhǔn)CPR規(guī)定的按壓頻率和按壓深度進(jìn)行按壓，而在相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)CPR放松時，由于真空杯緊密貼著，施救者需要額外的上舉操作力量，使胸廓上舉，此即主動減壓。而在臨床應(yīng)用時，ACD-CPR有一實際問題，即ACD-CPR的關(guān)鍵是在每一按壓后必須增加一主動的“提舉”，以擴(kuò)張病人的胸廓，而此種“提舉”必須用相當(dāng)大的力量才能完成，因此，在臨床實際用于心肺復(fù)蘇時，事實上極難以持久。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置便攜式自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)是采用直流電池驅(qū)動按壓，不需交流電源，便于攜帶。主要優(yōu)點是可根據(jù)病人的個體情況進(jìn)行針對性的按壓，即根據(jù)病人的體型和重量計算出最恰當(dāng)?shù)陌磯毫Χ群皖l率，從而大幅度提高心臟按壓的精確性，有效恢復(fù)自主循環(huán)，并使腦灌注得到明顯改善，復(fù)蘇成功率有較大提高。本節(jié)主要介紹心肺復(fù)蘇機(jī)和自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)的操作方法。一、目的利用機(jī)械裝置恢復(fù)猝死病人的自主循環(huán)、自主呼吸，搶救發(fā)生突然、意外死亡的病人。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置二、操作前準(zhǔn)備1.評估①病人無呼吸、心跳。②無嚴(yán)重胸外傷造成的胸壁塌陷。③自動心肺復(fù)蘇裝置性能良好。2.病人準(zhǔn)備平臥位，開放氣道，清除口鼻及呼吸道分泌物，取下活動性義齒。背下置按壓板，暴露胸部。3.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，儀表端莊，會熟練使用自動心肺復(fù)蘇裝置。4.物品準(zhǔn)備自動心肺復(fù)蘇裝置，按壓板、心肺復(fù)蘇機(jī)需要氧氣及減壓表。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置三、操作步驟（一）心肺復(fù)蘇機(jī)1.備齊用物攜至床旁，判斷心跳呼吸驟停。2.開放氣道，準(zhǔn)備體位。清除口鼻及呼吸道分泌物，取下活動性義齒。3.連接氧氣氣源，或?qū)⑼廛浌芘c氧氣瓶上的減壓閥接頭快速連接，打開減壓閥將壓力調(diào)至0.2~0.4kg，將復(fù)蘇機(jī)底座插入按壓板下，按壓臂置于病人胸骨中下1/3交界處，將活塞調(diào)至“0”標(biāo)志固定。4.選擇查看刻度即為病人所需按壓深度，一般設(shè)4~5cm。5.依次打開心肺復(fù)蘇機(jī)的1~5號開關(guān)。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置1號是氣源總開關(guān)，2號是按壓棒氣源開關(guān)，3號是按壓棒的壓力調(diào)節(jié)旋鈕，直至達(dá)到所需按壓深度，4號是氣道氣源開關(guān)，5號是機(jī)械正壓通氣的壓力調(diào)節(jié)旋鈕。6.將呼吸螺紋管與病人氣道（氣管插管或面罩）連接，打開4號氣源開關(guān)，調(diào)節(jié)換氣壓力限制（5號）至適宜通氣壓力，機(jī)器按照心臟按壓與人工呼吸之比為30∶2連續(xù)工作。7.成功復(fù)蘇或終止按壓，按相反步驟依次關(guān)閉5號、4號、3號、2號、1號。8.撤離復(fù)蘇機(jī)按壓板，斷開氣源，減壓表放余氣，機(jī)器清潔消毒備用。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置（二）自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)1.打開位于系統(tǒng)板上方邊緣部位的ON/OFF（開機(jī)/關(guān)機(jī)）按鈕，進(jìn)行自檢。2.盡量從背后把病人的衣服剪去,頭部放一薄枕或毛巾，防止頭左右移動。3.把自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)板放在病人的背后，并使病人平躺在系統(tǒng)板上，病人的腋窩對齊自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)板的黃色病人定位參考線。4.用LifeBand胸腔按壓帶把病人的胸腔圍好，確保LifeBand胸腔按壓帶的黃色上部邊緣對齊病人的腋窩中線，并且正好越過自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)板上的黃線。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置5.上提胸腔按壓帶后平整地放于病人胸部，按Start/Continue（開始/繼續(xù)）綠色鍵一次，自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)板自動地調(diào)整按壓帶到病人的胸腔部位并確定合適的按壓深度。6.再次按Start/Continue（開始/繼續(xù)）鍵（其上方顯示YES）開始循環(huán)按壓。7.按壓模式可選擇30∶2或連續(xù)按壓（灰色圓鍵），應(yīng)在機(jī)器按壓中連續(xù)兩次快速按灰色菜單/模式鍵進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換。8.成功復(fù)蘇或終止按壓，先按Stop/Cancel（停止/取消）橙色鍵，再按ON/OFF（開機(jī)/關(guān)機(jī)）鍵關(guān)閉電源。9.更換電池步驟：按Stop/Cancel→再按ON/OFF鍵→關(guān)閉電源→取出用完電池→更換新電池→重新開始按壓。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置四、評估1.判斷準(zhǔn)確，熟練機(jī)器各部性能，操作熟練。2.按壓部位及按壓深度調(diào)節(jié)準(zhǔn)確。3.沉著冷靜，動作敏捷。五、注意事項（一）心肺復(fù)蘇機(jī)1.按壓棒的下壓深度從按壓棒活塞的刻度上直接顯示，按壓深度應(yīng)根據(jù)病人年齡、胸廓前后徑的大小調(diào)節(jié)，扁平胸與桶狀胸下壓深度差可達(dá)3cm以上。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置注意壓力過大可造成肋骨骨折及肺組織損傷，壓力過小則不能建立有效循環(huán)。有效按壓深度的判斷：①可根據(jù)心電監(jiān)護(hù)顯示出規(guī)則的心電活動圖形。②可隨按壓觸及頸動脈或股動脈搏動。2.按壓棒按壓位置一般應(yīng)為胸骨的中、下1/3交界處。3.當(dāng)按壓時出現(xiàn)自主心律，應(yīng)及時停止按壓棒按壓（將調(diào)控按壓棒的旋鈕調(diào)至零），當(dāng)病人出現(xiàn)室顫時應(yīng)進(jìn)行電擊除顫。4.通氣氣道壓力在氣管插管通氣時，應(yīng)控制在低于20cmH2O。面罩通氣氣道壓力可調(diào)至15~30cmH2O。面罩通氣時一定要把面罩緊扣在面部，以保證肺的充分膨脹。判斷有效通氣的指標(biāo)：胸廓隨正壓通氣而起伏。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置5.注意隨病情變化及時調(diào)整氣道壓力。復(fù)蘇結(jié)束關(guān)閉心肺復(fù)蘇機(jī)時要將按壓棒的調(diào)節(jié)旋鈕、正壓通氣管的調(diào)節(jié)旋鈕恢復(fù)至零，以保證在下次使用時調(diào)整壓力能從小逐漸調(diào)到所需壓力。6.減壓閥壓力不得超過0.4kg，超過這一限度會造成心肺復(fù)蘇機(jī)內(nèi)部管道爆裂。7.心肺復(fù)蘇機(jī)適用于心搏呼吸驟停的成年病人，不適用于兒童和外傷的病人。8.心肺復(fù)蘇機(jī)心肺復(fù)蘇易發(fā)生的錯誤。①按壓部位不正確，向下錯位。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置按壓部位以胸骨中、下1/3交界區(qū)為宜，太高會著力于心房或大血管，太低易損傷腹內(nèi)臟器或引起胃內(nèi)容物反流，切忌壓力過大。②在搶救過程中不注意隨時調(diào)整按壓深度易造成損傷或無效按壓。對正常身材成人胸廓按壓向下深達(dá)3.85cm時，心排血量僅為正常心排血量的25％~30％，因此主張加快按壓頻率(每分鐘不低于100次)。（二）自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)1.本系統(tǒng)適用于心搏呼吸驟停的成年病人，不適用于兒童和外傷的病人。2.確保LifeBand胸腔按壓帶的位置放置正確。上一頁下一頁返回第二節(jié)心肺復(fù)蘇裝置3.移動或調(diào)整病人時，必須按Stop/Cancel（停止/取消）鍵。4.注意電池電量的使用情況，當(dāng)電量最多能用5min時，顯示器有“LowBattery”提示。5.每次重新開機(jī)應(yīng)用時，必須先提起LifeBand胸腔按壓帶，然后平整地放在病人的胸部，即讓機(jī)器自動調(diào)整按壓深度。6.用后及時給電池充電，時間不少于5h。上一頁返回第三節(jié)人工呼吸氣囊人工呼吸氣囊又稱簡易呼吸器，多用于呼吸暫停、窒息或心肺復(fù)蘇等需行人工呼吸的緊急情況，以及氣管插管前、應(yīng)用呼吸機(jī)前或停用呼吸機(jī)時。也可用于吸痰時膨肺，有促進(jìn)濕化液分散到各細(xì)支氣管，增強(qiáng)吸痰效果的作用。人工呼吸氣囊由加壓面罩、呼吸囊（球體）、儲氧袋和吸氧裝置，以及鴨嘴閥、壓力安全閥、進(jìn)氣閥、出氣閥、儲氧閥、儲氧安全閥六個閥門組成。其中儲氧袋及儲氧閥必須與外接氧氣連接，如未接氧氣時應(yīng)將兩組件取下。當(dāng)管內(nèi)壓力小孩及嬰兒達(dá)到40cmH2O，成人達(dá)到60cmH2O時會自動將壓力安全閥開啟，以避免肺內(nèi)壓力過高，引起氣壓傷。下一頁返回第三節(jié)人工呼吸氣囊一、目的利用人工呼吸氣囊進(jìn)行人工呼吸，糾正呼吸困難，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。二、操作前準(zhǔn)備1.評估①病人有無自主呼吸及異常呼吸型態(tài)。②呼吸道是否通暢，有無義齒。③病人的意識、脈搏、血壓、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果等。④簡易呼吸器性能良好。上一頁下一頁返回第三節(jié)人工呼吸氣囊2.病人準(zhǔn)備去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)。3.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，儀表端莊，洗手戴口罩。4.物品準(zhǔn)備治療盤內(nèi)置人工呼吸氣囊、加壓面罩、氧氣裝置、手套、紗布、彎盤。5.環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、舒適、安全。三、操作步驟（急救時）1.發(fā)現(xiàn)病人呼吸微弱或呼吸暫停時，立即攜用物至病人床前，通過一看（看胸廓有無起伏）、二聽（有無呼氣聲）、三感覺（有無氣流感）判斷呼吸情況，取適宜體位，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)。上一頁下一頁返回第三節(jié)人工呼吸氣囊2.戴手套，清除口鼻腔分泌物及嘔吐物，取下義齒和可見的異物，然后將病人頭部轉(zhuǎn)至中立位。3.仰面舉頦法開放氣道，操作者站于病人的頭后方，托牢下頜使其朝上，保持氣道通暢，如有舌后墜可放入口咽通氣道。4.采用E-C技術(shù)將面罩緊扣口鼻，一手拇指與食指成C形固定，該手其余三指托舉下頜骨骨性部分（這三個手指成E狀），動作要輕柔但不要漏氣，以免影響通氣效果。5.另一手規(guī)律性地擠壓氣囊送氣入肺，頻率成人為10~12次/min，潮氣量為500~600ml，每次送氣時間應(yīng)長于1s，潮氣量應(yīng)控制在足以產(chǎn)生可見的胸廓起伏，即擠壓1L的成人球囊的1/2~2/3量或2L成人球囊的1/3量。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（3）預(yù)檢護(hù)士應(yīng)熱情接待每一位前來就診的病人，簡要了解病（傷）情，重點觀察體征，進(jìn)行必要的初步檢查及化驗并記錄，盡量予以合理的分診。遇有分診困難時，可請有關(guān)醫(yī)生協(xié)助分診。（4）根據(jù)病情輕重緩急，優(yōu)先安排病情危重者診治。急危病人一般先搶救后掛號。（5）對危重病人，一面予以緊急處理，一面及時通知有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救。（6）遇有嚴(yán)重工傷事故或成批傷病員時，應(yīng)立即通知科主任及醫(yī)務(wù)處組織搶救工作。對涉及刑事、民事糾紛的傷病員，應(yīng)及時向有關(guān)保衛(wèi)部門報告。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（7）遇患有或疑患傳染病病人時，應(yīng)將其安排到隔離室就診。（8）遇由他人陪送而來的無主病人時，應(yīng)優(yōu)先給予分診處理，同時做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩個以上的工作人員清點其隨身所帶的錢物并簽名后上交保衛(wèi)科保存，等親屬到來后歸還。（二）急診室工作制度（1）對急診病人的診斷、緊急處理、治療等應(yīng)有高度的責(zé)任感，認(rèn)真嚴(yán)肅，迅速準(zhǔn)確。各科室要相互配合，避免互相推諉。（2）急診室內(nèi)各分科診療室的一切用品實行“四固定”制度（定數(shù)量，定位置，定人管理，定期檢查、消毒和維修）。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（3）工作人員必須堅守崗位，隨時準(zhǔn)備搶救病人，如需暫時離開，必須告知有關(guān)人員。非固定在急診室的其他各科急診值班醫(yī)生，應(yīng)有固定地點，做到“一呼即到”。若需離開固定地點，應(yīng)隨時將去向通知急診室值班護(hù)士。（4）護(hù)士在治療時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。按照醫(yī)囑中所要求的藥品名稱、劑量、用藥途徑進(jìn)行治療，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。（5）做好急診室的各項統(tǒng)計記錄工作。（三）首診負(fù)責(zé)制度（1）凡第一個接待急診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（2）首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科病人時，應(yīng)在詢問病史、體檢、寫好病歷并進(jìn)行必要的緊急處置后，才能請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科，不得私自涂改科別，或讓病人去預(yù)檢處改科別。（3）凡遇多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷病員，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)首先承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時邀請有關(guān)科室會診，在未明確收治科室前，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。（4）如需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科醫(yī)師向醫(yī)務(wù)處匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。（5）涉及兩科以上疾病的病人的收治，可組織會診或由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)解決，各科室均應(yīng)服從。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（四）急診搶救室制度(1)搶救室是搶救危重病人的場所，設(shè)備應(yīng)齊全，制度應(yīng)嚴(yán)格，做到能隨時投入搶救工作。搶救中，各有關(guān)科室必須積極配合。病人需轉(zhuǎn)入病房時，應(yīng)及時收容，嚴(yán)禁推托。急診搶救室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。（2）各類儀器保證性能良好，隨時備用。急救室物品一律不準(zhǔn)外借，值班護(hù)士每班交接，并有記錄。（3）參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，動作迅速而準(zhǔn)確。搶救過程中的指揮者應(yīng)為在場工作人員中職務(wù)最高者；醫(yī)師、護(hù)士在場時應(yīng)以醫(yī)師指揮為主。各級人員必須聽從指揮。既要明確分工，又要密切協(xié)作。指揮者應(yīng)負(fù)指揮之責(zé)。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（4）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)生，迅速予以解決。一切搶救工作應(yīng)作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并且必須注明執(zhí)行時間。（5）醫(yī)護(hù)密切配合，共同完成所承擔(dān)的任務(wù)?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥名、劑量、給藥途徑與時間等。護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前要求復(fù)述一遍，無誤后及時記錄于病歷上，事后由醫(yī)師補(bǔ)寫醫(yī)囑及補(bǔ)開處方。（6）各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等均應(yīng)集中放在一起，以便統(tǒng)計與查對，避免發(fā)生醫(yī)療差錯。（7）遇有大批需搶救的病人同時就診時，應(yīng)立即報告科主任及院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時組織力量搶救。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（8）病人經(jīng)搶救后，應(yīng)根據(jù)情況留在監(jiān)護(hù)室或觀察室進(jìn)一步處理，待病情穩(wěn)定后送有關(guān)科室繼續(xù)治療。護(hù)送病人前應(yīng)先電話通知接收單位。（9）搶救室除工作人員外，一切非工作人員未經(jīng)許可禁止入內(nèi)。急救室物品使用后要及時清理、補(bǔ)充，保持整齊清潔。（10）對已住院治療的急救病人要定期追蹤隨訪，不斷總結(jié)搶救經(jīng)驗。（五）急診觀察室制度（1）留觀察對象。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理①病情需要住院，但無床位且一時不能轉(zhuǎn)出，病情允許留觀者；②不能立即確診，離院后病情有可能突然變化者；③某些病癥如高熱、哮喘、腹痛、高血壓等經(jīng)治療病情尚未穩(wěn)定者；④其他特殊情況需要留觀者。但傳染病、精神病病人不予留觀察。（2）需收入觀察室的病人，由接診醫(yī)師通知觀察室護(hù)士和醫(yī)師。對于危重病人，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)面向觀察室護(hù)士和醫(yī)師詳細(xì)交代病情。（3）留觀察病人必須建立病歷，負(fù)責(zé)觀察室的醫(yī)師應(yīng)及時查看病人，下達(dá)醫(yī)囑，及時記錄病情變化及處理經(jīng)過。（4）值班護(hù)士應(yīng)及時巡視病房，按醫(yī)囑進(jìn)行治療護(hù)理并及時記錄。病人病情變化時，隨時向值班醫(yī)生報告。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（5）留觀察時間一般為24小時，最多5天，特殊情況例外。（6）值班醫(yī)師或負(fù)責(zé)觀察室的醫(yī)師應(yīng)及時向危重病人的家屬交代病情，取得家屬的理解和配合，必要時需請家屬簽字。（7）值班醫(yī)師或負(fù)責(zé)觀察室的醫(yī)師、護(hù)士下班前應(yīng)巡視一遍病人，與接班人員做到床頭交班，并寫好交班記錄。（8）對可以離院的病人，各級醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時動員其離院，并開具診斷證明、處方，詳細(xì)交代注意事項。（六）涉及法律問題的傷病員的處理辦法上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（1）對于自殺、他殺、交通事故、毆斗致傷及其他涉及法律問題的傷病員，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實行人道主義精神，積極救治，同時應(yīng)增強(qiáng)法制觀念，提高警惕。（2）預(yù)檢護(hù)士應(yīng)立即通知急診科主任、醫(yī)務(wù)處，并報告治安部門。（3）病歷書寫應(yīng)實事求是，準(zhǔn)確清楚，檢查應(yīng)全面仔細(xì)，病歷要加強(qiáng)保管，切勿遺失或被涂毀。（4）開具驗傷單及診斷證明時要實事求是，并經(jīng)上級醫(yī)師核準(zhǔn)。對醫(yī)療工作以外的問題不隨便發(fā)表自己的看法。上一頁下一頁返回第二節(jié)急診科的管理（5）若是服毒病人，須將病人的嘔吐物、排泄物留下送毒物鑒定。若系昏迷傷病員，需與陪送者共同檢查其財物，有家屬在場時應(yīng)交給家屬（要有第三者在場），若無家屬，由值班護(hù)士代為保管，但應(yīng)同時有兩人簽寫財物清單。（6）涉及法律問題的傷病員在留觀期間，應(yīng)有家屬或公安人員陪守。上一頁返回第三節(jié)急診護(hù)理工作流程急診護(hù)理工作流程分為接診→分診→處理三部分。一、接診當(dāng)急診病人進(jìn)入急診室后，預(yù)檢護(hù)士要熱情接待，快速接診到位?？砂才挪∪俗诤蛟\椅上或躺在平車上。如在分診室聽到救護(hù)車報警聲，應(yīng)立即推平車到急診室門口迎候。對就診病人應(yīng)根據(jù)病情緩急和就診先后決定下一步處理次序。二、分診分診是指對來院急診就診病人快速、重點地收集資料，并對資料做出分析、判斷，進(jìn)行分類、分科，并按輕、重、緩、急安排就診順序，同時登記入檔。下一頁返回第三節(jié)急診護(hù)理工作流程一般應(yīng)在2~5min內(nèi)完成。分診正確與否，直接關(guān)系到急診病人是否能夠得到及時有效的救治，是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。（一）分診方法分診護(hù)士通過與病人交談、觀察和護(hù)理體檢等方法，迅速收集與病人有關(guān)的資料。護(hù)士常用望聞問切法對病人的癥狀和體征進(jìn)行觀察分析。1.望用眼觀察病人的一般狀況，如意識、精神狀態(tài)、面容表情、膚色、體位，以及排泄和分泌物的色、量、質(zhì)。2.聞用聽覺或借助聽診器辨別身體不同部位發(fā)出的聲音，如呼吸音、咳嗽音、心音、腸鳴音等。上一頁下一頁返回第三節(jié)急診護(hù)理工作流程用嗅覺感受病人發(fā)出的特殊氣味，如大蒜味、爛蘋果味等。3.問應(yīng)根據(jù)病情有目的地進(jìn)行問診，以便收集的