瘧原蟲形態(tài)武漢市疾病預(yù)防控制中心吳凱課件

瘧原蟲形態(tài)戰(zhàn)爭(zhēng)？自然災(zāi)害？疫病？瘧疾影響人類歷史！Nothingandnoonetakesasmanylivesasmalaria.一、根本知識(shí)瘧疾：是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性、定時(shí)性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。是地球上發(fā)生最頻繁的寄生蟲病。被攜帶有瘧原蟲的雌性按蚊叮咬9～14天后，瘧疾的病癥便開(kāi)始出現(xiàn)，因瘧原蟲種類不同，出現(xiàn)的天數(shù)及病癥會(huì)有所不同。瘧原蟲的發(fā)現(xiàn)：

1880年11月6日法國(guó)人CharlesLouisAlphonseLaveran發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，因此獲得1907年NobelPrize。

1899年英國(guó)人RonaldRoss證實(shí)蚊子是瘧疾的傳播媒介，因此獲得1902年NobelPrize。寄生宿主：在脊椎動(dòng)物〔人、猴、鼠、雞〕和昆蟲體內(nèi)寄生〔按蚊〕。2個(gè)宿主〔人是中間宿主，蚊是終末宿主〕，4個(gè)期〔人體內(nèi)：紅外期、紅內(nèi)期；蚊體內(nèi)：配子生殖期、孢子增殖期〕，間日瘧和卵型瘧的紅外期〔肝內(nèi)期〕有休眠體。再燃與復(fù)發(fā)：患者經(jīng)過(guò)治療后病癥消失，體內(nèi)尚存少量紅內(nèi)期瘧原蟲，在無(wú)新感染且條件適宜時(shí)，殘存瘧原蟲大量增殖，超過(guò)發(fā)熱閾值，出現(xiàn)瘧疾發(fā)作稱為復(fù)燃?；颊呓?jīng)過(guò)治療后病癥消失，外周血無(wú)瘧原蟲，在無(wú)新感染情況下，經(jīng)過(guò)一段潛隱期后，由肝中遲發(fā)型孢子引起瘧疾發(fā)作稱為復(fù)發(fā)。臨床初診為瘧疾病人、疑似瘧疾病人、不明原因發(fā)熱者作為“三熱〞病人列為血檢對(duì)象。二、人瘧原蟲種類及世界分布惡性瘧原蟲〔Plasmodiumfalciparum，P.F.〕間日瘧原蟲〔Plasmodiumvivax，P.V.〕三日瘧原蟲〔Plasmodiummalariae，P.M.〕卵形瘧原蟲〔Plasmodiumovale，P.O.〕諾氏瘧原蟲〔PlasmodiumKnowlesi，P.K.〕對(duì)外援助三、武漢市瘧防情況

輸入性瘧疾。發(fā)病率低。惡性瘧多。危險(xiǎn)性高。鏡檢水平參差不齊。四、生活史某病例于2021年10月15日回國(guó)，回國(guó)后及時(shí)開(kāi)展了抗瘧預(yù)防性服藥，2021年1月6日，該病例再次出現(xiàn)瘧疾臨床病癥，翌日經(jīng)血檢為瘧原蟲陽(yáng)性。問(wèn)：該病例可能感染了哪種瘧原蟲？目前，瘧原蟲抗原快速診斷試劑〔RDT〕只能檢測(cè)出惡性瘧和間日瘧，該病例RDT測(cè)試為陰性。問(wèn)：該病例感染的為哪種瘧原蟲？五、瘧原蟲形態(tài)鏡檢、瘧原蟲抗原快速診斷試劑〔RDT〕、分子生物學(xué)。鑒別三要素：核、胞漿和色素。經(jīng)吉氏、瑞氏或劉氏染色一般：核呈鮮紅色或紫紅色，胞漿呈蘭色，色素呈黃褐色或深褐色。染色質(zhì)量對(duì)鏡檢影響大。間日瘧〔P.V.〕薄血膜形態(tài)環(huán)狀體〔早期/小滋養(yǎng)體〕：胞質(zhì)環(huán)狀、藍(lán)色。細(xì)胞核一個(gè)，紅色。滋養(yǎng)體：胞核增大，胞質(zhì)增多。偽足、瘧色素〔棕黃色〕、薛氏小點(diǎn)〔淡黃色〕、被寄生RBC脹大。裂殖體：核分裂、胞質(zhì)也分裂，形成裂殖子。瘧色素成堆。被寄生RBC脹大明顯。配子體：圓形或橢圓形，瘧色素分散，核增大，一個(gè)。胞質(zhì)占滿脹大RBC。大〔♀〕配子體胞漿深蘭色，核偏于一邊，核周可見(jiàn)明顯不染色帶；小〔♂〕配子體胞漿淺蘭色，核較疏松，常位于中央。惡性瘧〔P.F.〕薄血膜形態(tài)環(huán)狀體：RBC大小正常，顏色較深；核一個(gè)或二個(gè)；環(huán)小，纖細(xì)，約為紅細(xì)胞直徑1/5~1/6，時(shí)常位于紅細(xì)胞的邊緣。常見(jiàn)多個(gè)同寄生一紅細(xì)胞現(xiàn)象。滋養(yǎng)體：RBC大小正常，顏色較深，可出現(xiàn)較粗、大小不一、分布不勻、數(shù)目較少，紅色茂氏小點(diǎn)；核一個(gè)；環(huán)較小，圓形，堅(jiān)實(shí)，體積?。怀霈F(xiàn)較細(xì)的黑褐色顆粒色素，常集成塊。原蟲此時(shí)開(kāi)始集中在內(nèi)臟毛細(xì)血管。裂殖體：RBC大小正常，顏色較深，可見(jiàn)茂氏小點(diǎn)；裂殖子8~36個(gè)，平均18~24個(gè)，排列不規(guī)那么或呈二重排列；色素黑褐色，集中于中央或一側(cè)。配殖體：新月型〔♀〕或臘腸型〔♂〕；核一個(gè)，位于細(xì)胞中央；黑褐色色素分布于核周圍。間日瘧與惡性瘧原蟲薄血膜形態(tài)比較被寄生RBC間日瘧：常脹大，多形，色淺，薛氏點(diǎn)鮮紅色，細(xì)小，數(shù)多。惡性瘧：大小正常，色稍紫；茂氏點(diǎn)紫紅色，粗大，數(shù)少。環(huán)狀體〔小滋養(yǎng)體〕間日瘧：胞漿肥厚，環(huán)較大，核1個(gè),占RBC直徑1/3，常見(jiàn)1個(gè)原蟲。惡性瘧：環(huán)纖細(xì)，核1個(gè)或2個(gè)，占RBC直徑1/5至1/6，常見(jiàn)2個(gè)或多個(gè)原蟲。大滋養(yǎng)體間日瘧：蟲體不規(guī)那么，較大；阿米巴樣空泡明顯；瘧色素細(xì)小，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見(jiàn)。蟲體小，圓形；空泡小；早期瘧色素細(xì)小，金黃色，晚期結(jié)成塊狀，黑褐色。裂殖體間日瘧：被寄生RBC大于正常紅細(xì)胞；裂殖子12~24個(gè)，通常16個(gè)，排列不規(guī)那么；瘧色素常集于一側(cè)，黃褐色。惡性瘧：外周血難查見(jiàn)。被寄生RBC小于正常紅細(xì)胞；裂殖子較小，8~26個(gè)，排列不規(guī)那么；瘧色素成團(tuán)快狀，黑褐色。配殖體間日瘧：圓形核1個(gè)，充滿脹大RBC。瘧色分散。惡性瘧：臘腸形或新月形，核1個(gè)。瘧色素分散。三日瘧原蟲薄血膜形態(tài)被寄生RBC正?；蚩s小，有細(xì)小的齊氏點(diǎn)，淡紅色。小滋養(yǎng)體蟲體中等，核1個(gè)，胞漿較粗厚，偶見(jiàn)細(xì)小褐色色素顆粒。大滋養(yǎng)體蟲體較小，核1個(gè)，胞漿帶狀，空泡不顯著，色素顆粒深褐色，粗大，沿邊緣分布。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個(gè)，常為8個(gè)，常圍繞聚集在中央深褐色色素顆粒排列成菊花、梅花狀。配殖體寄生的RBC縮小，配殖體呈圓形，核1個(gè)，色素顆粒深褐色，類似間日瘧配殖體形態(tài)。卵形瘧原蟲薄血膜形態(tài)被寄生RBC正?；蛎洿螅褕A形或邊緣呈傘矢狀，細(xì)胞褪色，薛氏點(diǎn)粗大較多。小滋養(yǎng)體蟲體中等，核1個(gè)，胞漿粗厚，無(wú)色素。大滋養(yǎng)體蟲體較小，核1個(gè)，胞漿圓形，空泡不顯著，色素顆粒棕黃色，較粗大。裂殖體寄生的RBC縮小，裂殖子6～12個(gè)，常為8個(gè)，排列不規(guī)那么，裂殖子較大，色素顆粒棕黃色，聚集中央或細(xì)胞一側(cè)。配殖體寄生的RBC縮小，常有鋸齒狀邊緣，配殖體呈圓形，核1個(gè)，色素顆粒棕黃色，與間日瘧相似。諾氏瘧原蟲人感染諾氏瘧原蟲主要在東南亞地區(qū)被報(bào)道。灰色區(qū)域顯示諾氏瘧原蟲主要傳播媒介白踝按蚊的地理分布。數(shù)字代表人感染諾氏瘧原蟲的病人數(shù)，包括本地病例和在該地區(qū)有居住旅行史的病例。諾氏瘧原蟲是主要長(zhǎng)尾猴和短尾猴中傳染的猴瘧原蟲，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)也可以通過(guò)按蚊造成猴與人、人與人和人與猴之間的傳染。諾氏瘧原蟲發(fā)育周期為24h，被感染病人血內(nèi)容易出現(xiàn)高原蟲血癥及臨床病癥加重而出現(xiàn)危險(xiǎn)。諾氏瘧原蟲高原蟲血癥諾氏瘧原蟲形態(tài)與惡性瘧、三日瘧原蟲相似經(jīng)吉姆薩染色后諾氏瘧原蟲形態(tài)：被感染的紅細(xì)胞不脹大，細(xì)胞褪色，瘧色素明顯。紅細(xì)胞瘧原蟲感染率較高，一般各期可見(jiàn)，小滋養(yǎng)體與惡性瘧原蟲環(huán)狀體相似，有雙核、3核，1個(gè)紅細(xì)胞有3個(gè)、4個(gè)瘧原蟲同時(shí)感染的情況，在被感染紅細(xì)胞邊緣也可見(jiàn)瘧原蟲寄生。多數(shù)晚期滋養(yǎng)體呈阿米巴樣，有些晚期滋養(yǎng)體小于紅細(xì)胞體積的2/3，胞漿致密不變形。也有多數(shù)晚期滋養(yǎng)體有形成帶狀的趨勢(shì)，接近三日瘧原蟲的“帶狀〞晚期滋養(yǎng)體。瘧原蟲的成熟裂殖體中央通常聚集著8～16個(gè)裂殖子，裂殖體不完全占滿整個(gè)紅細(xì)胞。晚期滋養(yǎng)體和裂殖體中有濃密的褐色瘧色素。瘧原蟲配子體充滿了紅細(xì)胞的絕大局部或者完全充滿，形態(tài)同間日瘧原蟲，但略小。引用自：朱淮民，李軍，鄭徽。諾氏瘧原蟲的人體自然感染[J]，中國(guó)寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2006,24〔6〕：70-71.諾氏瘧原蟲(A,B)小滋養(yǎng)體(C)成熟滋養(yǎng)體(D)帶狀滋養(yǎng)體(E,F,G)裂殖體(H)裂殖子(I)配殖體厚血膜形態(tài)厚血膜的鏡檢受到很多因素的影響，如：厚血膜層次多、背景深、透光差，蟲體收縮，瘧原蟲的形態(tài)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)不如薄血膜上清晰典型；厚血膜中紅細(xì)胞重疊和橫豎交替，使瘧原蟲體態(tài)各不相同，并且還會(huì)出現(xiàn)折皺疊加的現(xiàn)象；血片制作、染色過(guò)程中亦會(huì)使原蟲皺縮變形和腐蝕破損，厚血膜中原蟲的形態(tài)與薄血膜相比，差異很大，識(shí)別較難；染色過(guò)程中血紅蛋白溶解，紅細(xì)胞消失而不能像薄血膜那樣可以借助紅細(xì)胞特有的改變和瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的特點(diǎn)進(jìn)行識(shí)別；厚血膜上還常混雜一些與原蟲較易混淆的染液殘?jiān)?、血小板和血?xì)胞碎片，更增加了鑒別的困難。在厚血膜中，各期瘧原蟲的體積都略為縮小，其中只有大、小滋養(yǎng)體的形態(tài)有較大改變，而裂殖體和配子體的形態(tài)那么無(wú)明顯變化。小滋養(yǎng)體：胞漿呈環(huán)狀或向核的一側(cè)或兩側(cè)收縮，使環(huán)的中間斷裂，或圍繞核。間日瘧原蟲的環(huán)較大，常呈分號(hào)“；〞和感慨號(hào)“！〞狀；而惡性瘧原蟲的環(huán)纖細(xì)，常呈冒號(hào)“：〞、飛鳥(niǎo)“⌒.⌒〞、V狀和斷環(huán)狀。惡性瘧環(huán)狀體在發(fā)育不同階段，其個(gè)體大小有很大變化。注意粗環(huán)與間日瘧環(huán)狀體的區(qū)別。大滋養(yǎng)體：間日瘧大滋養(yǎng)體體呈阿米巴樣運(yùn)動(dòng)，胞漿常斷裂幾塊或縮成圓形，核和瘧色素均被包在胞漿之中，著色深，只隱約可見(jiàn)紅色的核和黃綠色的瘧色素。胞漿可皺縮斷裂成幾個(gè)塊狀，大小不一，似互不連接。核位于胞漿之中或外邊。瘧色素分布不均勻。有些僅見(jiàn)胞漿和瘧色素而核看不清楚。惡性瘧原蟲大滋養(yǎng)體，與薄血膜形態(tài)相似，常呈圓形，體小結(jié)實(shí)，瘧色素細(xì)小，金黃色，結(jié)成塊狀后，呈黑褐色。厚血膜惡性瘧環(huán)狀體特點(diǎn)：“滿天星”，“！”狀等。厚血膜惡性瘧配殖體與薄血膜形態(tài)差別不大。厚血膜間日瘧滋養(yǎng)體，胞漿連續(xù)或斷開(kāi)，有或沒(méi)有紅細(xì)胞影子。厚血膜間日瘧裂殖體與薄血膜形態(tài)差異不大。惡性瘧原蟲環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體裂殖體、配殖體厚、薄血膜涂片的優(yōu)缺點(diǎn)薄血膜：瘧原蟲形態(tài)典型，易識(shí)別，較易鑒別種類，原蟲分散難于發(fā)現(xiàn)，檢查效率低，費(fèi)時(shí)間。厚血膜：血量多，面積小，瘧原蟲檢出率高，瘧原蟲容易發(fā)現(xiàn)，省時(shí)間，但瘧原蟲形態(tài)改變，紅細(xì)胞輪廓消失，不易識(shí)別，鑒別原蟲困難。混合型感染吉氏染色效果服藥后瘧原蟲形態(tài)抗瘧藥物可以使瘧原蟲的形態(tài)發(fā)生各種變化。同一類型的藥物對(duì)瘧原蟲的形態(tài)引起的變化大致相同。一般說(shuō)，藥物作用對(duì)大、小滋養(yǎng)體和裂殖體前期的形態(tài)變化較大，配子體的形態(tài)變化較小，最明顯的變化有外觀破碎、色素早期凝集和裂殖體縮小等，如核疏松，核著色深，胞漿稀少或破碎，色素凝結(jié)，成粗大顆粒，裂殖體核常裂成碎塊，大小不一等。瘧原蟲與其它物體的鑒別

厚血膜可因染液的酸堿度影響，或只看到小滋養(yǎng)體的核、或只看到瘧色素、或者只見(jiàn)胞漿斷裂的殘塊。這樣，它與涂片和染色過(guò)程所沾污的雜質(zhì)包括來(lái)自空氣的灰塵、真菌、孢子，來(lái)自取血時(shí)沾污的污垢、細(xì)菌，染料殘?jiān)准?xì)胞裂后散出之顆粒，碎片，網(wǎng)狀紅細(xì)胞的殘骸中等，皆易混淆，血小板等誤為瘧原蟲。疑似瘧色素：血膜上的染料殘?jiān)盎覊m，有時(shí)可誤為瘧色素，此時(shí)可依據(jù)其顆粒大小，色澤及分布范圍加以區(qū)別。轉(zhuǎn)動(dòng)微螺旋時(shí)，可見(jiàn)它浮于紅細(xì)胞之上，與原蟲不在一平面上。疑似瘧原蟲核：細(xì)菌尤其是球菌或白細(xì)胞破裂后散出的顆粒，皆為紅色小點(diǎn)，與瘧原蟲的核相似，最易混淆。但球菌形體較大，邊線光滑，常見(jiàn)許多個(gè)聚集一處，分布廣。中性和酸性白細(xì)胞的顆粒，著色較淡，邊緣整齊，附近常有白細(xì)胞的碎屑。疑似瘧原蟲胞漿：網(wǎng)狀紅細(xì)胞殘骸和白細(xì)胞殘骸通常為蘭色，與瘧原蟲的胞漿相似，有時(shí)因與上述紅點(diǎn)巧合一起，而容易誤為瘧原蟲。鑒別時(shí)如形同大滋養(yǎng)體，可依據(jù)瘧色素的特點(diǎn)加以區(qū)別；如形同小滋養(yǎng)體，可依據(jù)蟲體大小、折光是否均勻以及核與胞漿是否在一個(gè)平面上加以區(qū)別。六、血液細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞：是白細(xì)胞中數(shù)量最多的，約占全部白細(xì)胞的53％左右，呈圓形，胞質(zhì)淡紅色，內(nèi)含有多量的紫紅色微粒〔不易看清〕。胞核隨細(xì)胞成熟的程度而不同，幼稚型的呈桿狀或馬蹄形，成熟的呈分葉狀，三葉的較多見(jiàn)，老齡的有8～9葉或更多。嗜酸性粒細(xì)胞：細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含深紅色大型顆粒，顆粒內(nèi)含有過(guò)氧化物酶和酸性磷酸酶。其細(xì)胞核的形狀與嗜中性白細(xì)胞相似，通常有2～3葉，約占白細(xì)胞總數(shù)的4％。嗜堿性粒細(xì)胞：數(shù)量很少，約占0.6％