NCCN子宮腫瘤指南解讀

1?2021NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南?解讀

精選ppt22021年指南〔第一版〕主要更新增加子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原那么增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保存生育功能指征和方法增加子宮內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原那么對分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)的指征及意義進(jìn)行了討論精選ppt32021年指南〔第一版〕次要更新局部腫瘤分類更改名稱治療前評估，不需再行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后隨訪中取消陰道細(xì)胞學(xué)檢查子宮肉瘤的初次手術(shù)中，不再強(qiáng)調(diào)必須同時行雙附件切除術(shù)……

精選ppt4一、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期及評估原那么根本手術(shù)方式：全宮+雙附件切除術(shù)術(shù)中肉眼評估，可疑部位取活檢推薦取腹水細(xì)胞學(xué)檢查漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌及癌肉瘤患者常進(jìn)行大網(wǎng)膜活檢切除可疑或增大的淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)的定義腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的指征前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用精選ppt5二、子宮內(nèi)膜樣腺癌保存生育功能指征病理確診為G1級的子宮內(nèi)膜樣腺癌病灶局限于子宮內(nèi)膜影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶無藥物治療或妊娠的禁忌癥充分咨詢了解可考慮遺傳咨詢或基因檢測

精選ppt6二、子宮內(nèi)膜樣腺癌保存生育功能方法可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)每3-6個月分段診刮或取內(nèi)膜活檢病變持續(xù)存在≥6個月，那么手術(shù)切除6個月后病變完全緩解，鼓勵受孕暫無生育要求者，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測完成生育后或疾病進(jìn)展者，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期

精選ppt7三、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期中前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用原那么前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)正在評估中適用對象：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無子宮外病變的內(nèi)膜癌注射部位：宮頸表淺〔1-3mm〕及深部〔1-2cm〕組織常用的放射性標(biāo)記物：锝-99m作用：檢測微小的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶顯像技術(shù)成功的關(guān)鍵精選ppt8四、分期手術(shù)中淋巴結(jié)切除的指征及意義尚無前瞻性隨機(jī)對照研究支持常規(guī)淋巴結(jié)切除NCCN并不推薦在所有手術(shù)病例中進(jìn)行淋巴結(jié)切除，建議選擇性手術(shù)當(dāng)術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)可疑或增大的淋巴結(jié)時，需手術(shù)切除滿足低危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素者，可考慮不做淋巴結(jié)切除：浸潤深度、病灶大小、分化程度腫瘤局限于宮體者，考慮做盆腔淋巴結(jié)切除或應(yīng)用前哨淋巴結(jié)顯像技術(shù)腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的指征子宮肉瘤不需切除淋巴結(jié)

精選ppt9FIGO2021子宮內(nèi)膜癌分期分期定義Ⅰ腫瘤局限于子宮體

Ⅰa腫瘤局限于內(nèi)膜層或浸潤深度＜1/2肌層

Ⅰb腫瘤浸潤深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散

Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件

Ⅲb陰道或?qū)m旁受累

Ⅲc盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅲc2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移精選ppt10FIGO2021子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期分期定義I腫瘤局限于子宮Ia腫瘤最大直徑≤5cmIb腫瘤最大直徑＞5cmⅡ腫瘤擴(kuò)散到盆腔

Ⅱa侵犯附件

Ⅱb侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織Ⅲ腫瘤擴(kuò)散到腹腔

Ⅲa一個病灶

Ⅲb多個病灶

Ⅲc侵犯盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)Ⅳ腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa腫瘤侵犯膀胱和/或直腸

Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移精選ppt112021NCCN子宮腫瘤診療指南主要內(nèi)容一、子宮內(nèi)膜樣腺癌1、初始治療腫瘤局限于宮體腫瘤侵犯宮頸腫瘤超出子宮外精選ppt12腫瘤局限于宮體不能耐受手術(shù)者，行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療能手術(shù)者，不需保存生育功能，需行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期需保存生育功能者，根據(jù)指征選擇適宜的患者治療精選ppt13疑心或肉眼可見宮頸受侵行宮頸活檢或MRI檢查！

結(jié)果陰性，行全子宮雙附件切除+手術(shù)分期

結(jié)果陽性者，有以下處理方式能手術(shù)者，直接廣泛全宮+雙附件切除+手術(shù)分期先行放療，后再行全宮雙附件切除+手術(shù)分期

不能手術(shù)者，先行腫瘤靶向放療，再重新評估精選ppt14疑心腫瘤擴(kuò)散到子宮外檢查CA125，有指征者行MRI/CT/PET檢查

結(jié)果陰性者，手術(shù)范圍同前

病變超出子宮但局限于腹腔內(nèi)，行子宮雙附件切除+手術(shù)分期+減瘤術(shù)

病變超出子宮但局限于盆腔內(nèi)，無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療±化療±手術(shù)

病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟，考慮姑息性子宮+雙附件切除±化療±放療±激素治療精選ppt152、子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療分期高危因素G1G2G3IA無觀察觀察或加陰道近距離放療有觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療IB無觀察或陰道近距離放療觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療有觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療

I期患者術(shù)后治療需要高危因素

年齡>60歲

淋巴脈管間隙浸潤

腫瘤直徑大于2cm或覆蓋宮腔面積超過50%

子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤精選ppt16手術(shù)方式G1G2G3筋膜外子宮切除術(shù)陰道近距離放療和/或盆腔放療陰道近距離放療加盆腔放療盆腔放療+陰道近距離放療±化療廣泛全宮切除術(shù)切緣陰性+淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性觀察或僅補(bǔ)充陰道近距離放療切緣陽性和/或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性已升級為III期，按III期處理II期患者的術(shù)后處理精選ppt17分期III期患者術(shù)后處理無需考慮腫瘤分級IIIA可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療IIIB初治治療方式一般選放療。選手術(shù)者術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療IIIC化療±腫瘤靶向放療III期患者的術(shù)后處理精選ppt18IV期患者的術(shù)后處理IVA/IVB已行減滅術(shù)并無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶——化療±放療精選ppt193、子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療分期高危因素影像學(xué)G1G2G3IA無肌層浸潤觀察再次手術(shù)分期（術(shù)后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動脈旁放療±化療肌層浸潤＜50%影像學(xué)陰性觀察或補(bǔ)充陰道近距離放療±盆腔放療影像學(xué)陽性再次手術(shù)分期（術(shù)后輔助治療同前）或盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動脈旁放療IBII病理學(xué)證實(shí)有轉(zhuǎn)移即III期或IV期*IA/G3、IB、II期也可選擇先行影像學(xué)檢查，假設(shè)結(jié)果陽性，治療同上；假設(shè)結(jié)果陰性，行盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動脈旁放療，對于G3，可±化療。

精選ppt204、子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪隨訪間隔：第1-2年每3-6個月1次，以后每6-12個月1次隨訪內(nèi)容：健康宣教〔病癥、生活方式、肥胖、運(yùn)動及營養(yǎng)咨詢〕檢查：CA125，有指征者行影像學(xué)檢查，無病癥者不再推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查遺傳學(xué)咨詢或基因診斷：年齡<50歲，且有明顯子宮內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史和/或有選擇性高危病理學(xué)因素〔？〕的患者精選ppt215、子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療I期和II期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)影像學(xué)檢查證實(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療：盆腔放療+陰道近距離放療和/或盆腔手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療復(fù)發(fā)位置既往接受過放療：假設(shè)僅接受過陰道近距離放療者，治療同上；既往接受過盆腔外照射者，考慮手術(shù)探查+切除±術(shù)中放療或激素治療或化療孤立轉(zhuǎn)移灶：考慮手術(shù)切除±放療，不能切除或再次復(fù)發(fā)者按播散性病灶處理精選ppt22播散性病灶：G1級或無病癥或ER/PR陽性者可行激素治療→化療→支持治療或臨床試驗(yàn)有病癥或G2~3級或巨塊病灶時行化療±姑息性放療→支持治療或臨床試驗(yàn)精選ppt236、特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療

病理活檢為漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌及癌肉瘤

初始治療前檢查

手術(shù)分期：同卵巢癌

術(shù)后治療

Ia期無肌層浸潤，術(shù)后可觀察或化療±陰道近距離放療或腫瘤靶向放療

Ia期有肌層浸潤、Ib期、II期和III期、IV期患者，行化療±腫瘤靶向放療精選ppt247、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高危患者的全身治療激素治療：孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等

化療：推薦多藥聯(lián)合方案

卡鉑/紫杉醇

順鉑/多柔比星

卡鉑/多西他賽

異環(huán)磷酰胺/紫杉醇

順鉑/異環(huán)磷酰胺

化療仍進(jìn)展時可考慮貝伐單抗

精選ppt25二、子宮肉瘤1、初始治療腫瘤局限于子宮：能手術(shù)者行全宮±雙側(cè)附件切除術(shù)，子宮外病灶的手術(shù)切除宜個體化，對于生育年齡患者是否行卵巢切除，需個體化不能手術(shù)者，可行盆腔放療±陰道近距離放療和/或化療或激素治療或疑心子宮外病變：根據(jù)病癥、病變范圍及病灶的可切除性決定是否手術(shù)，能手術(shù)者行全宮±雙附件切除和轉(zhuǎn)移病灶的局部切除精選ppt262、術(shù)后處理子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤〔ESS〕I期行激素治療II期、III期及IVa期行激素治療±腫瘤靶向放療IVb期行激素治療±姑息性放療子宮平滑肌肉瘤或高級別〔未分化〕子宮內(nèi)膜肉瘤I期可觀察或考慮化療II期及III期可考慮化療和/或考慮腫瘤靶向放療IVa期行化療和/或放療IVb期行化療±姑息性放療

精選ppt273、術(shù)后隨訪

前2年每3月隨訪1次，以后每6-12個月隨訪1次

前2-3年可考慮每3-6個月行CT檢查，后2年每半年檢查1次，然后每年1次

健康宣教

精選ppt284、子宮肉瘤復(fù)發(fā)的治療

陰道局部復(fù)發(fā)既往未接受放療者，可考慮術(shù)前放療+手術(shù)探查±術(shù)中放療或腫瘤靶向放療±化療或激素治療局部復(fù)發(fā)既往曾接受放療者，可選擇手術(shù)探查±術(shù)中放療±化療或化療或激素治療或腫瘤靶向放療

孤立轉(zhuǎn)移灶可切除者，考慮手術(shù)或局部消融治療不可切除者，考慮化療±姑息性放療

播散性轉(zhuǎn)移ESS行激素治療±姑息性放療或支持