心臟瓣膜病治療指南

心臟瓣膜病治療指南西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科楊鼎頤心臟瓣膜病的處理包括藥物、介入和手術(shù)治療等不同方法，采用哪種方法就需要有一個指南，以便臨床上選擇。ACC/AHA分別在1998年和2006年在JACC發(fā)表心臟瓣膜病治療指南，是指導(dǎo)心臟瓣膜病臨床實(shí)踐的指導(dǎo)性文件，它反映了當(dāng)前的最新成就。其內(nèi)容十分詳細(xì)，現(xiàn)擇其要點(diǎn)如下。一、處理心臟瓣膜病的一般原則除了詳細(xì)了解病史及體征外，其他輔助檢查強(qiáng)調(diào)超聲心動圖的檢查，超聲心動圖檢查應(yīng)用于：1．雖無癥狀但患者有III級收縮期雜音。2．有舒張期雜音，連續(xù)性雜音，全收縮期雜音，收縮晚期雜音，等噴射性喀有關(guān)的雜音，放射致頸部或背部的收縮期雜音。3．有心力衰竭、心肌缺血/梗死，暈厥、血栓栓賽，IBE等體征的心臟病患者。

二、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的指征1．先天性瓣膜畸形2．獲得性瓣膜病3．做過瓣膜修補(bǔ)術(shù)者4．二尖瓣脫垂5．曾行過體肺循環(huán)分流術(shù)者6．人工心臟瓣膜者或有過心內(nèi)膜炎者三、風(fēng)濕熱的II級預(yù)防特殊心瓣膜損害

一、二尖瓣狹窄

二、二尖瓣返流

三、主動脈瓣狹窄

四、主動脈瓣返流一、二尖瓣狹窄1．超聲心動圖評估房室瓣口壓力階差二尖瓣開口面積、瓣膜損害形態(tài)肺動脈壓力食道超聲明確心房內(nèi)有無血栓2．經(jīng)皮二尖瓣求囊瓣膜成形術(shù)

強(qiáng)適應(yīng)癥：（1）有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，無心房血栓；無二尖瓣重度返流，心功能II、III、IV級；無癥狀中重度二尖瓣狹窄，瓣膜形態(tài)適合，肺動脈高壓（靜息壓>50mmHg）

3．二尖瓣狹窄外科手術(shù)強(qiáng)適應(yīng)癥有癥狀心功能III、IV級中重度狹窄有下列情況者行手術(shù)治療（1）無條件行求囊成形術(shù)者（2）雖經(jīng)抗凝治療但仍有左房內(nèi)血栓或二尖瓣中重度返流者（3）瓣膜形態(tài)不適合求囊擴(kuò)張術(shù)者（4）中重度二尖瓣返流且有癥狀的二尖瓣中重度狹窄解讀藥物治療：無癥狀無需藥物治療，但應(yīng)避免加快心率的不良因素；風(fēng)濕活動時應(yīng)及時抗風(fēng)濕治療；活動后出現(xiàn)癥狀者可用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑；有心力衰竭可用利尿劑。地高辛用于房顫或心室率快時。一旦發(fā)生房顫及時復(fù)律，復(fù)律前、中、后應(yīng)用肝素。球囊成形術(shù)效果良好，甚至可與直視手術(shù)相當(dāng)。

二、二尖瓣返流（一）經(jīng)胸超聲心動圖檢查的適應(yīng)癥1．懷疑存在二尖瓣返流2．評估二尖瓣返流的具體情況3．評估瓣環(huán)及心功能（二）二尖瓣返流手術(shù)室應(yīng)癥1．有癥狀的急性二尖瓣返流2．慢性嚴(yán)重的二尖瓣返流，心功能III-IV級，沒有嚴(yán)重左心室功能不全（EF<30%，左室收縮末內(nèi)徑>55mm）。3．沒有癥狀的二尖瓣返流嚴(yán)重，心功能輕、中度不全（EF30%-60%，左室舒張末內(nèi)徑≧40mm）4．有條件者行二尖瓣修復(fù)術(shù)而不是二尖瓣置換術(shù)。解讀1．慢性二尖瓣返流用血管擴(kuò)張劑的效益上缺乏足夠證據(jù)。2．手術(shù)時機(jī)存在不同意見EF<50%，左室舒張末內(nèi)徑>45mm是條件。3．急性二尖瓣返流用血管擴(kuò)張劑有益，但手術(shù)治療是原則。三、主動脈瓣狹窄1．超聲檢查（成像、頻譜和彩色多普勒）（1）診斷或評估主動脈瓣狹窄及其程度（2）評估左室厚度，心腔大小，心臟功能。（3）隨診無癥狀的主動脈瓣狹窄。診斷或評估主動脈瓣狹窄及其程度2．心導(dǎo)管檢查（1）有冠狀動脈病變危險的主動脈瓣狹窄。（2）評估主動脈瓣狹窄的程度。3．主動脈瓣狹窄球囊成形術(shù)相對適應(yīng)癥（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但瓣膜置換術(shù)存在危險，可作為手術(shù)的準(zhǔn)備。（2）有嚴(yán)重合并癥不能實(shí)行瓣膜置換術(shù)，做姑息治療。4．主動脈瓣置換術(shù)的適應(yīng)癥（1）有明顯癥狀者。（2）狹窄嚴(yán)重且行冠脈架橋術(shù)者。（3）狹窄嚴(yán)重需行瓣膜心外手術(shù)時。（4）狹窄嚴(yán)重并左室功能不全，EF<50%。解讀1．無癥狀者一般用保守治療，但應(yīng)定期復(fù)查體征的變化和是否