關(guān)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)

關(guān)于延續(xù)性護(hù)理服務(wù)國內(nèi)外對延續(xù)性護(hù)理的需求很多患者出院后仍然有較高的健康照護(hù)需求,據(jù)調(diào)查近年來患者出院后30d的再入院率高達(dá)20%，由此可見出院患者迫切需要得到延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。此外,隨著慢性病(如心腦血管疾病、糖尿病等)發(fā)病率的增高,手術(shù)治療頻率的增加以及新技術(shù)(如心臟起搏器、人工耳蝸、器官移植等)使用的普遍化，延續(xù)性護(hù)理模式也越來越受到重視。國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀在延續(xù)性護(hù)理模式中，護(hù)理工作不再單純地局限于患者住院期間，護(hù)理場所不再受制于各種類型的醫(yī)院,同時護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來承擔(dān)。延續(xù)性護(hù)理旨在利用一切可能的資源,縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時間,橫向拓寬照護(hù)層次，以盡量滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會后的健康需求。延續(xù)性護(hù)理的概念20世紀(jì)80年代,美國賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式(transitionalcaremodel,TCM)，并在其后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣。迄今為止，延續(xù)性護(hù)理尚無統(tǒng)一的概念框架，不同的學(xué)者分別從不同的角度對其定義。延續(xù)性護(hù)理的概念美國老年醫(yī)學(xué)會對延續(xù)性護(hù)理的定義為了確保高危人群在變更醫(yī)療場所或改變醫(yī)療服務(wù)的提供者時能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)，及時預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生而設(shè)計的一系列按時間和環(huán)境劃分的護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理是一個確?；颊咴诜?wù)傳遞系統(tǒng)的不同元素之間獲得有序、不間斷醫(yī)療服務(wù)的程序。

以上概念均從廣義的角度來定義，隨著延續(xù)性護(hù)理在臨床的陸續(xù)開展，一些學(xué)者也逐漸針對不同科室的具體工作賦予延續(xù)性護(hù)理更為具體的內(nèi)涵。

延續(xù)性護(hù)理的特點延續(xù)性護(hù)理的特征可概括為“４C”綜合性(comprehensiveness)

延續(xù)性(continuity)協(xié)調(diào)性(coordination)合作性(collaboration).綜合性：綜合評估患者的狀況，促進(jìn)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的延續(xù)性服務(wù)的實現(xiàn)。延續(xù)性：確保常規(guī)隨訪的持久性。協(xié)調(diào)性：醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者的照護(hù)者之間的溝通協(xié)調(diào)。合作性：患者與醫(yī)護(hù)人員就彼此設(shè)定的特定目標(biāo)而進(jìn)行的相互合作。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)者延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊是一個多學(xué)科人員的綜合性組織核心是延續(xù)性護(hù)理人(TCN）醫(yī)生高級實踐護(hù)士(advancedpracticenurse,APN)社區(qū)護(hù)士家庭護(hù)士社會工作者出院規(guī)劃師藥劑師理療師以及其他衛(wèi)生服務(wù)人員延續(xù)性護(hù)理干預(yù)者的作用該團(tuán)隊實現(xiàn)目標(biāo)的方式不盡相同,在某些項目中,護(hù)理人員占主導(dǎo)地位,團(tuán)隊的其他成員只起輔助支持的作用,如心血管疾病的延續(xù)性護(hù)理。在一些其他的項目中,團(tuán)隊里護(hù)士以外的其他成員則起著主導(dǎo)作用，直接給予專業(yè)性的建議，如在針對老年患者的延續(xù)性護(hù)理中，藥劑師主導(dǎo)的干預(yù)能夠直接降低出院一年內(nèi)由藥物引起的再入院率。延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用對象在年齡上適用于從嬰幼兒到老年人的各個年齡段的患者在疾病類型上適用于中風(fēng)、心血管疾病、糖尿病、腎衰竭、類風(fēng)濕等內(nèi)科慢性疾病患者器官移植、腫瘤切除術(shù)等外科大型手術(shù)患者婦產(chǎn)科產(chǎn)褥期的產(chǎn)婦兒科慢性病患者以及有特殊且復(fù)雜的衛(wèi)生護(hù)理需求的青少年患者長期接受放化療的腫瘤患者延續(xù)性護(hù)理的模式1、基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式：該模式是目前國內(nèi)采用的主要形式,主要針對急性期入院經(jīng)過一段時間的治療后出院且仍有較高護(hù)理需求的患者。一般分為2個干預(yù)階段即出院前和出院后。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施出院前的干預(yù)措施包括：為患者提供用藥、飲食、心理、康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)健康指導(dǎo)；評估發(fā)生不良事件和再入院的風(fēng)險并據(jù)此給予針對性的出院宣教；多學(xué)科專業(yè)人員以循證為依據(jù)與患者共同制定出院康復(fù)計劃；建立出院患者延續(xù)性護(hù)理檔案或護(hù)理回訪登記表等。延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)措施出院后的干預(yù)措施包括:定期通過家庭訪視、電話隨訪以及利用其他現(xiàn)代通訊技術(shù)等方式跟蹤觀察患者的健康狀況，評估其出院計劃的履行情況；與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員保持不間斷的溝通協(xié)調(diào)，并對其提供技術(shù)指導(dǎo)；接受電話咨詢及現(xiàn)場咨詢，積極為患者、家屬以及居家護(hù)士提供健康教育、專業(yè)建議及技術(shù)支持；注意風(fēng)險因素的管理,妥善處理突發(fā)事件等。延續(xù)性護(hù)理的模式2、基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式主要包括家庭、醫(yī)院和日間康復(fù)中心,國內(nèi)則以家庭病床的形式為主。該模式的主要干預(yù)措施包括：提供一般及特殊治療性護(hù)理服務(wù)；設(shè)置社區(qū)宣傳欄，定期開展健康講座；由專業(yè)人員為患者提供日間運動功能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理；定期進(jìn)行家庭訪視，上門提供健康咨詢；監(jiān)督患者的遵醫(yī)行為，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)等。3、醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動的延續(xù)性護(hù)理模式該模式是對以上兩種模式的有機(jī)結(jié)合和升華，其設(shè)計理念為通過在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者之間形成一個環(huán)形的交流協(xié)作模式，進(jìn)而為患者提供全程無縫隙的專業(yè)護(hù)理服務(wù)。目前該模式在國內(nèi)外還處于探索階段。延續(xù)性護(hù)理的模式國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果國外對延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用較早,自美國賓夕法尼亞大學(xué)與美國的一個大型保險公司合作首次將該模式應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域以來,該模式現(xiàn)已在多種臨床疾病中廣泛應(yīng)用并取得了初步效果。加拿大、英國以及美國等國家的研究顯示,出院后的延續(xù)性護(hù)理能夠促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)。美國目前最大的以家庭為基礎(chǔ)的初級護(hù)理項目機(jī)構(gòu)將實踐護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于癡呆、抑郁以及患有多種慢性疾病等的老年居家患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者出院后3０d的再入院率降低到1６％，低于以往研究的平均水平。國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用效果延續(xù)性護(hù)理在兒科復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中也取得了一定成效,并且改善青少年到成年這一過渡期的延續(xù)性護(hù)理已成為當(dāng)下的研究熱點。到目前為止，國外的醫(yī)院已經(jīng)普遍開展了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，而且其服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容仍在不斷地擴(kuò)展和補充。國內(nèi)外延續(xù)