上消化道出血的藥物治療總結(jié)

上消化道出血的藥品治療總結(jié)上消化道出血在消化科很常見(jiàn)，今天總結(jié)一下治療上消化道出血的各類藥品。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，涉及食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范疇。消化性潰瘍、肝硬化靜脈曲張破裂出血是造成上消化道出血的最重要因素。其典型臨床體現(xiàn)為嘔血與黑便。即使現(xiàn)在內(nèi)鏡下止血、放射介入、手術(shù)治療廣泛開(kāi)展，但受醫(yī)療條件，技術(shù)水平、患者個(gè)體差別等因素的限制，藥品治療仍是其基本的治療方法。一、抑酸藥品抑酸藥品治療上消化道出血重要是通過(guò)克制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值得到提高，并使蛋白酶活性喪失，穩(wěn)定纖維蛋白酶血栓，從而治療上消化道出血?，F(xiàn)在慣用的重要是H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵克制劑。H2受體拮抗劑慣用的藥品重要有雷尼替丁、甲氰咪胍、法莫替丁等。臨床慣用辦法是：雷尼替丁100mg，每日2～3次；甲氰咪胍0.2～0.4g，每4～6小時(shí)一次，法莫替丁20mg，靜脈滴注每12小時(shí)一次。質(zhì)子泵克制劑臨床慣用的是奧美拉唑、蘭索拉唑以及泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。1.奧美拉唑能夠選擇性地作用在胃壁細(xì)胞上，且克制H＋-K＋-ATP酶的效果好，能阻斷胃壁細(xì)胞分泌胃酸。24h內(nèi)能夠克制90%的胃酸，并改善自然消化性潰瘍的病程，減少并發(fā)癥發(fā)生率。上消化道大出血診療明確后推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜脈注射后，以8mg/h靜脈滴注維持使用方法；對(duì)輕中度出血，奧美拉唑40mg加入0.9%NaCl100ml中靜脈滴注，每日2次。2.蘭索拉唑作為第二代質(zhì)子泵克制劑，其生物運(yùn)用度比奧美拉唑高3倍，抑酸作用優(yōu)于奧美拉唑，能有效防止黏膜損傷。3.泮托拉唑是第三代質(zhì)子泵克制劑，生物運(yùn)用度比奧美拉唑高7倍，能在強(qiáng)酸環(huán)境下起到抑酸作用，劑量為40mg/d，抑酸有效時(shí)間在16h以上，其作用強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。4.雷貝拉唑是一種含有抗分泌作用的可逆性質(zhì)子泵克制劑，起效更快，抑酸效果比奧美拉唑強(qiáng)2～4倍。口服雷貝拉唑1h內(nèi)發(fā)揮藥效，2～4h內(nèi)血藥濃度達(dá)峰值。雷貝拉唑非肝酶代謝，作用強(qiáng)而持久。5.埃索美拉唑口服后首過(guò)效應(yīng)小，血漿去除率、生物運(yùn)用度和血藥濃度較奧美拉唑高，對(duì)胃酸分泌的克制作用明顯高于奧美拉唑。二、血管加壓素類涉及血管加壓素、垂體后葉素、特利加壓素等。其應(yīng)用重要是針對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，能減少門靜脈高壓。垂體后葉素用藥劑量普通為0.2～0.4U/min，持續(xù)靜脈滴注。增大劑量療效不會(huì)提高，不良反映增加。上述劑量使用12～24小時(shí)后，可減半量再用8～12小時(shí)。但由于選擇性差，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)有影響，可致心、腎、腦缺血缺氧，有誘發(fā)肝衰、肝腎綜合征等危險(xiǎn)，用藥過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心輸出量減少、冠狀動(dòng)脈血流量減少等不良反映，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和腸痙攣、壞死等，約25%因此而終止治療。對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人慎用垂體后葉素。垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合使用因硝酸甘油有擴(kuò)張小靜脈和輕度擴(kuò)張動(dòng)脈作用，使動(dòng)脈壓減少，刺激壓力感受器反射性收縮內(nèi)臟血管，使門脈及其側(cè)支血管擴(kuò)張，阻力減少，從而減少了門靜脈的壓力。另外，硝酸甘油可增加冠狀動(dòng)脈血流量，減少心臟前后負(fù)荷，改善心肌順應(yīng)性。故兩藥聯(lián)合使用，大大減少了垂體后葉素對(duì)心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良反映，并加強(qiáng)了收縮內(nèi)臟血管的治療作用。硝酸甘油于垂體后葉素治療1小時(shí)后開(kāi)始應(yīng)用，劑量為0.2μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注，至出血停止。血壓過(guò)低的患者不適于應(yīng)用硝酸甘油，用藥過(guò)程中亦需親密監(jiān)測(cè)患者血壓，維持收縮壓在90mmHg以上。垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合使用酚妥拉明是α受體阻滯劑，有擴(kuò)張血管的作用，可明顯減少垂體后葉素出現(xiàn)的心血管不良反映。另外，酚妥拉明能直接作用于肝臟門脈血管床的α受體，使血管擴(kuò)張，肝血流阻力減少（后向血流），從而減少門脈壓起止血作用。特利加壓素（賴氨酸加壓素）是血管加壓素的人工合成衍生物，亦有類似加壓素的作用，可有效控制肝硬化上消化道出血，它在體內(nèi)緩慢釋出血管加壓素，生物半衰期較長(zhǎng)，作用持久。開(kāi)始劑量2mg靜脈注射，后來(lái)每4小時(shí)1～2mg，持續(xù)24～36小時(shí)。止血效果優(yōu)于血管加壓素，最佳與硝酸甘油合用。該藥全身不良反映輕，不減少肝臟血流量。但有高血壓、冠心病者禁用。三、生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素不僅能減少門靜脈壓力，并且無(wú)垂體后葉素所致的心血管不良反映，近年常作為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血治療的首選藥品。奧曲肽奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)化合物，安全保存了天然生長(zhǎng)抑素的藥理特性，且含有長(zhǎng)效作用，皮下注射后吸取快速而完全，給藥30分鐘血漿濃度達(dá)峰值，其半衰期為100分鐘。奧曲肽對(duì)人體多個(gè)激素有較強(qiáng)的克制作用，可直接受縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過(guò)克制胰高血糖素等擴(kuò)血管物質(zhì)的分泌與釋放，間接阻斷內(nèi)臟血管擴(kuò)張，減少門脈主干血流25%～35%，減少門脈壓力。同時(shí)增加食管下段括約肌壓力，使食管下段靜脈叢收縮，減少曲張靜脈血流量。奧曲肽止血治療作用比生長(zhǎng)抑素更強(qiáng)，作用時(shí)間更長(zhǎng)、特異性更高?？善は隆⒓∪?、靜脈注射。普通使用方法每8小時(shí)皮下注射0.1mg，或首劑0.1mg靜脈注射，后來(lái)靜滴25μ/h，持續(xù)靜點(diǎn)24～48小時(shí)。止血率達(dá)70%～80%。奧曲肽的局部反映涉及注射部位疼痛，針刺感或燒灼感伴紅腫；胃腸道反映涉及厭食、痙攣性腹痛、大便次數(shù)增多等。施他寧為人工合成的環(huán)狀十四氨基酸肽，與天然生長(zhǎng)抑素在化學(xué)構(gòu)造與作用相似。施他寧半衰期短，僅數(shù)分鐘，兩次給藥間隔不應(yīng)超出5分鐘，以確保給藥的持續(xù)性。需首先250μg靜脈注射沖擊劑量，然后以25μg/h維持24～48小時(shí)。生長(zhǎng)抑素的治療作用有多個(gè)方面，既能克制胃酸分泌，又能克制促胃液素和胃蛋白酶的作用，并能使內(nèi)臟血流量減少和門脈壓力減少，還能協(xié)同前列腺素對(duì)胃黏膜起保護(hù)作用。因此，生長(zhǎng)抑素對(duì)消化性潰瘍、急性胃黏膜病變出血也有良好的治療作用。四、止血藥品全身用藥對(duì)有凝血功效障礙者，可靜脈注射維生素K1；為避免繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。局部止血藥除全身應(yīng)用止血藥外，局部止血藥的使用也極為重要?，F(xiàn)在慣用的口服局部止血藥有凝血酶、濃鹽水加去甲腎上腺素、云南白藥等。凝血酶從豬血中提取，可直接作用于凝血過(guò)程中的第三階段，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，增進(jìn)血凝塊形成、加速血液凝固而達(dá)成局部止血目的。經(jīng)胃管注藥者應(yīng)先將胃內(nèi)積血或積液抽掉，再行注藥。局部應(yīng)用凝血酶安全有效，且可重復(fù)多次使用。冰鹽水加去甲腎上腺素對(duì)胃黏膜損傷引發(fā)的出血含有良好的止血效果?？诜ゼ啄I上腺素可減少胃液分泌，減少胃酸，能夠刺激α腎上腺素能受體，使胃腸道出血小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而達(dá)成止血目的，同時(shí)內(nèi)臟小動(dòng)脈廣泛收縮，內(nèi)臟血液量減少，門靜脈壓力下降，有助于止血。辦法：去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每2～4小時(shí)1次，每20ml，可重復(fù)應(yīng)用。胃管內(nèi)注入者，注入前抽盡胃液，注入后夾管0.5～1小時(shí)，再吸引。去甲腎上腺素收縮血管作用強(qiáng)烈，應(yīng)激性潰瘍或急性出血性胃炎應(yīng)慎用。止血藥品中的巴曲酶屬于高效的止血?jiǎng)?，其成分中含有類凝血酶活性，能夠加?qiáng)出血部位的血小板聚集。其使用