疑難病例討論腦梗塞

全院三季度疑難病歷討論時(shí)間：2012-08-10地點(diǎn)：呼吸科主持人：###管床護(hù)士：###基本資料病員###，32床，男，79歲5月，住院號(hào)####主訴因“呼之不應(yīng)1+天”伴小便失禁，于7月29號(hào)17：20入院，入院查體：體溫36.2℃，脈搏170次/分,呼吸25次/分，血壓114/79mmHg，血氧飽和度97%，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，急性重病容，神志呈淺昏迷狀，臀部、骶尾部、背部、雙肘部見褥瘡，伴皮膚發(fā)黑、破潰、流膿，雙下肢多處皮膚擦傷，左眼部、頸部、腹部、背部皮膚多處青紫，右瞳2.5mm，光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔無法查及，唇無發(fā)紺簡(jiǎn)要治療經(jīng)過急診科行頭胸CT、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查后以“腦血管意外”收住入院，入院后立即予ICU護(hù)理，保持氣道通暢，予頭孢硫脒抗感染，祛痰，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌血管，控制心率等相關(guān)搶救治療，患者病情危重，家屬因經(jīng)濟(jì)原因強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)入普通病房，病員于7月30號(hào)12：00轉(zhuǎn)入我呼吸科繼續(xù)治療。病員仍呈昏迷狀，體溫36.2℃，脈搏170次/分,呼吸20次/分，血壓104/79mmHg，血氧飽和度97%，轉(zhuǎn)入時(shí)診斷1.腦梗塞：2.電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、低氯血癥3.左額顳頂、右額頂硬膜下積液4.腎功能不全5.肺部感染6.冠心病，心律失常，心功能3級(jí)。醫(yī)囑處理一級(jí)護(hù)理，病危，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)氧氣吸入，胃管護(hù)理，尿管護(hù)理，記24小時(shí)出入量，靜脈予頭孢曲松鈉他唑巴坦＋左氧氟沙星控制肺部感染，保持呼吸道通暢，吸痰護(hù)理，防止窒息，管喂飲食，維持水鹽電解質(zhì)平衡，防止應(yīng)激性潰瘍，甘油果糖＋甘露醇降顱內(nèi)壓，減輕腦細(xì)胞水腫，小牛血清營(yíng)養(yǎng)血管神經(jīng)，納洛酮促醒，營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞，祛痰等對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察病員變化，監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)情況。亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞，嚴(yán)密觀察神志瞳孔及病情變化病程7.30號(hào)：病員營(yíng)養(yǎng)一般，急性重病容，呈淺昏迷狀，四肢肌張力低，痰液多較粘稠，必要時(shí)給予吸痰，右瞳2.5mm，光反射遲鈍，左側(cè)瞳孔無法查及，唇無發(fā)紺，病員體溫維持在37.6-38.7之間，繼續(xù)給與亞低溫治療，并行瑞素管喂行營(yíng)養(yǎng)支持。7、31號(hào)伴有咳嗽咯痰癥狀，目前查體可聞及雙肺大量濕鳴，肺部CT：慢支炎，間質(zhì)纖維化伴感染，血常規(guī)：11.1*10^9/LN:90.6%血電解質(zhì)提示血鉀鈉氯均上升明顯，復(fù)查電解質(zhì)水平，均已恢復(fù)正常，血?dú)夥治鯬O2：47mmHgPCO2:33mmHgECG：快速房顫心律復(fù)查血?dú)夥治鲅醴謮海?6mmHg，仍呈昏迷狀。體溫波動(dòng)36.5-38.1繼續(xù)亞低溫治療8、1號(hào)病員昏睡狀，對(duì)外界較強(qiáng)刺激有反應(yīng)，體溫下降在37°左右，脈搏100次/分,呼吸20次/分，血壓104/79mmHg，血氧飽和度97%，痰液仍多較粘稠，暫停用亞低溫，其余治療方案暫不變。復(fù)查頭顱ＣＴ：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁多發(fā)腦梗塞及軟化灶，左側(cè)額顳頂、右側(cè)額頂硬膜下積液，肺部CT：慢支炎，間質(zhì)纖維化伴感染，血常規(guī)：11.1*10^9/LN:90.6%復(fù)查電解質(zhì)水平，k3.0na131cl1998、2號(hào)病員呈嗜睡狀，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，言語欠清楚，精神較差，不能配合查體，未訴特殊不適，協(xié)助病員自行進(jìn)食，防止嗆咳，二便無異常，雙下肢輕度水腫，建議病員試自行進(jìn)食，觀察穩(wěn)定后取胃管，其余治療不變。復(fù)查電解質(zhì)k：3mol/L繼續(xù)口服補(bǔ)鉀8、3號(hào)病員神志清楚，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，言語欠清楚，精神較差，未訴特殊不適，無明顯心累，輕微氣促，無發(fā)熱，無頭痛等表現(xiàn)，痰液量有所減少，咳嗽減輕，能自行進(jìn)食，二便無異常，8.4號(hào)病員神志清楚，呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，言語欠清楚，精神較差，未訴特殊不適，無明顯心累，無發(fā)熱，未訴頭痛等表現(xiàn)，痰液量有所減少，咳嗽減輕，