護(hù)理查房+心肌炎

小兒病毒性心肌炎的

護(hù)理兒內(nèi)一：王敏病例介紹王佳佳，女，5歲，因“發(fā)熱伴胸悶一周”于2016年6月08日14：28收入搶救室。入院查體：T37．3℃，P119次／分，BP85／40mmHg；神志清，精神反應(yīng)萎，訴心前區(qū)不適，有疲乏感，無吐瀉。雙肺呼吸音正常，心尖區(qū)聞及Ⅰ--Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音,未聞及心包摩擦音。發(fā)病前5天有咳嗽癥狀，否認(rèn)家族中早發(fā)冠心病史。治療予抗炎，補(bǔ)液，保護(hù)心肌。入院診斷：病毒性心肌炎。

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12×109/L↑心肌酶譜：AST510u／L↑CK1361u／L↑LDH1157u／L↑CK—MB297u／L↑HBDH1980u／L↑心電圖：竇性心動(dòng)過速，有S-T段改變，T波低平；超聲心電圖檢查無明顯異常。病毒性心肌炎由多種病毒侵犯心臟，引起局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死或溶解的疾病病因各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長(zhǎng)病毒感染最多見。腸道病毒為微小核糖核酸病毒，其中柯薩奇、埃可（ECHO）、脊髓灰質(zhì)炎病毒為致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少見；腺病毒也時(shí)有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等也可引起心肌炎。臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒和?？刹《疽稹？滤_奇病毒的B組為人體心肌炎的首位病原體，按其分型以2、4二組最多見，5、3、1型次之；A組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。發(fā)病機(jī)制從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床與病毒學(xué)、病理觀察，發(fā)現(xiàn)有以下二種機(jī)理：一）病毒直接作用實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽性，或在電鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。二）免疫反應(yīng)實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)；有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重；還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時(shí)間以后方出現(xiàn)；有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床表現(xiàn)（一）取決于病變的廣泛程度與部位。重者可至猝死，輕者幾無癥狀。（一）癥狀多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。臨床表現(xiàn)（二）（二）體征1.心臟擴(kuò)大輕者心臟不擴(kuò)大，一般有暫時(shí)性擴(kuò)大，不久即恢復(fù)。心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。2.心率改變心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢，均為心肌炎的可疑征象。3.心音改變心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。4.雜音心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音，前者為發(fā)熱、貧血、心腔擴(kuò)大所致，后者因左室擴(kuò)大造成的相對(duì)性二尖瓣狹窄。雜音響度都不超過三級(jí)。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。5.心律失常極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯，此外，心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征均可出現(xiàn)。心律失常是造成猝死的原因之一。6.心力衰竭重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，屬于心肌泵血功能衰竭，左右心同時(shí)發(fā)生衰竭，引起心排血量過低，故除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶增高，反映心肌壞死。2.心電圖①ST-T變化：T波倒置或減低常見，有時(shí)可呈缺血型T波變化；ST段可有輕度移位。②心律失常：除竇性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過緩?fù)?，異位心律與傳導(dǎo)阻滯常見。房性、室性、房室交接處性早搏均可出現(xiàn)，約2/3患者以室性早搏為主要表現(xiàn)。早搏可為單源性，也可為多源性。室上性或室性心動(dòng)過速比較少見，但室性心動(dòng)過速有可能引起昏厥。心房顫動(dòng)與撲動(dòng)、心室顫動(dòng)較少見。但為猝死的原因。一至三度竇房、房室、束支或分支傳導(dǎo)阻滯都可出現(xiàn)，約1/3患者起病后迅速發(fā)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯，成為猝死的另一機(jī)理。3.X線檢查局灶性心肌炎無異常變化。彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影擴(kuò)大，心搏減弱，嚴(yán)重者可見肺充血或肺水腫。4.病毒學(xué)檢查，包括從咽拭子或糞便或心肌組織中分離出病毒，血清中檢測(cè)特異性抗病毒抗體滴定度，從心肌活檢標(biāo)本中用免疫熒光法找到特異抗原或在電鏡下發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，以及用聚合酶鏈反應(yīng)從糞便、血清、心肌組織中檢測(cè)病毒RNA。治療原則

1.休息：急性期就臥床休息到熱退后3～4周,心影恢復(fù)正常,始能下床輕微活動(dòng)。.恢復(fù)期應(yīng)繼續(xù)限制活動(dòng)。一般重癥患兒需臥床休息半年以上。

2.保護(hù)心肌。

（1）抗氧化劑的應(yīng)用：①大劑量維生素C；②維生素E；③輔酶Q10。

（2）營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物：①能量合劑。②極化液。

3.控制心力衰竭。4.搶救心源性休克。

5.糾正嚴(yán)重心律心失常：心律失常的糾正在于心肌病變的吸收或修復(fù)。一般輕度心律失常如早搏、I度房室傳導(dǎo)阻滯等，多不用藥物糾正，而主要是針對(duì)心肌炎本身進(jìn)行綜合治療。若發(fā)生嚴(yán)重心律失常如快速心律失常，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)迅速及時(shí)糾正，否則威協(xié)生命。6.病因治療。

7.其它護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力與心肌收縮力下降，組織供氧不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥心律失常，心源性休克，心力衰竭。知識(shí)缺乏與家長(zhǎng)和患兒缺乏有關(guān)疾病危險(xiǎn)因素的正確認(rèn)識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施休息嚴(yán)密觀察病情飲食護(hù)理藥物預(yù)防感染健康宣教出院指導(dǎo)（一）休息急性期臥床休息，半臥位或平臥位，至退熱