胺碘酮增加華法林抗凝治療房顫患者卒中和系統(tǒng)性血栓風(fēng)險(xiǎn)

Amiodarone,Anticoagulation,

andClinicalEventsinPatients

WithAtrialFibrillation

InsightsFromtheARISTOTLETrial

ARISTOTLETrial：阿哌沙班減少各型房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)

目的：評(píng)估與華法林比較阿哌沙班抗凝效果否會(huì)因房顫類型不同而改變，以及阿哌沙班對(duì)陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫的治療作用是否存在差異。方法：將18201例至少有一個(gè)卒中附加危險(xiǎn)因素的房顫患者，隨機(jī)分配至接受雙盲、雙模擬阿哌沙班(5mg，2次/日)或華法林治療。根據(jù)房顫的類型和治療組，研究者比較了卒中或全身性栓塞，出血和死亡的發(fā)生率。結(jié)果：在研究入組時(shí)，2786（15.3％）例為陣發(fā)性房顫患者，15412

（84.7%）例為持續(xù)性房顫或永久性房顫患者。與陣發(fā)性房顫相比，發(fā)生持續(xù)性或永久性房顫的患者年齡較大、女性較少、心力衰竭病史更常見，CHADS-2評(píng)分較高，但既往心肌梗死和高血壓的病史較少。陣發(fā)性房顫患者既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞的比率有升高的趨勢(shì)。與陣發(fā)性房顫的患者相比，持續(xù)性或永久性房顫患者有較高的卒中或全身性栓塞

（3.5%

對(duì)

2.2%;

P=

0.002）和全因死亡（9.4%

對(duì)

7.5%;P<

0.0001）

的發(fā)生率。與華法林相比，阿哌沙班可一致降低上述2類房顫患者的卒中或全身性栓塞、全因死亡或嚴(yán)重出血的發(fā)生。結(jié)論：持續(xù)性或永久性房顫患者發(fā)生卒中或全身性栓塞和死亡的危險(xiǎn)高于陣發(fā)性房顫患者。而無論對(duì)于哪一型房顫，與華法林相比，阿哌沙班均可顯著降低患者的上述風(fēng)險(xiǎn)。此外，阿哌沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林。研究背景胺碘酮可預(yù)防房顫，并被推薦用于頻繁、有癥狀房顫復(fù)發(fā)的患者，尤其是存在結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。但是胺碘酮用于房顫治療存在一定局限性，它干擾預(yù)防房顫卒中藥物華法林的代謝，導(dǎo)致INR難以達(dá)標(biāo)并維持，治療窗時(shí)間（TTR）亦無法達(dá)最佳。胺碘酮本身存在非心血管副作用，包括肝臟、甲狀腺、神經(jīng)系統(tǒng)副作用以及肺纖維化和致癌等。針對(duì)AFFIRM研究（房顫節(jié)律控制）的一項(xiàng)分析還顯示胺碘酮增加非心血管死亡。研究方法入選標(biāo)準(zhǔn)最近1年內(nèi)至少間隔2周房顫發(fā)作，要求有發(fā)作時(shí)的證據(jù)（心電圖、監(jiān)護(hù)、Hotter記錄發(fā)作時(shí)間大于1分鐘等）CHADS2評(píng)分大于1分排除標(biāo)準(zhǔn)非特發(fā)性房顫中重度二狹其它抗凝指證強(qiáng)于房顫的7天內(nèi)卒中需要阿司匹林抗栓劑量大于165mg/d或者雙抗腎功能不全（cr2.5mg/dl，ccr<25ml/min）研究方法研究人群來自ARISTOTLE研究，并比較隨機(jī)服用華法林與阿哌沙班之前接受和未接受胺碘酮治療患者基線臨床特征。華法林組INR2.0-3.0，阿哌沙班組5mg每天2次，或者2.5mg每天2次（年齡大于80歲、體重小于60kg、Cr大于1.5mg/dl）研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：卒中持續(xù)時(shí)間大于24小時(shí)的非外傷性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷系統(tǒng)性血栓：癥狀相關(guān)的非腦血管血栓（病理、血管造影、其它影像學(xué)）次要終點(diǎn)心梗死亡：心血管死亡或者非心血管死亡安全性終點(diǎn)出血：需要輸血、血紅蛋白下降大于2g/dl或持續(xù)24h或者出血達(dá)到一個(gè)臨界的標(biāo)準(zhǔn)、導(dǎo)致死亡