結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎消化內(nèi)科楊雪概念結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性、彌漫性腹膜炎癥從輸卵管結(jié)核或腸結(jié)核蔓延至腹膜者最為常見，少部分為血行播散在腹膜形成的潛在病灶當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏的結(jié)核桿菌大量繁殖導(dǎo)致結(jié)核性腹膜炎的發(fā)生腹內(nèi)結(jié)核最常見的類型，患者以中青年居多，女性發(fā)病率為男性的一倍主要臨床表現(xiàn)緩慢起病腹痛：較輕，多位于臍周、下腹，并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)可有陣發(fā)性疼痛，少數(shù)因結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破或穿孔表現(xiàn)為急性腹痛、高熱腹瀉：糊狀，3-4次/d腹脹：腹水、不全性腸梗阻結(jié)核中毒癥狀：午后發(fā)熱、盜汗、消瘦主要臨床表現(xiàn)腹壁呈柔韌感，有橡皮樣抗力，腹部有壓痛，部分可捫及腹塊，以臍周多見，腹水量超過1000ml時(shí)腹部叩診移動性濁音可呈陽性診斷方法中青年患者，有腹膜外結(jié)核證據(jù)或有結(jié)合病史者，臨床出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、腹痛、腹脹等癥狀，體檢有腹水、腹部壓痛、腹壁柔韌感或腹塊者應(yīng)首先考慮結(jié)核性腹膜炎的可能結(jié)核標(biāo)記物檢測、B超、腹水診斷性穿刺或診斷性抗結(jié)核治療進(jìn)一步確診診斷方法1.血液檢查多數(shù)有輕中度貧血白細(xì)胞一般正常，在結(jié)核播散或繼發(fā)感染時(shí)可增加血沉增快，增快的程度常與結(jié)核病變的活動性診斷方法2.結(jié)核標(biāo)記物檢測PPD實(shí)驗(yàn)，在部分患者為陽性，但PPD陰性者不能除外結(jié)核灶的存在PCR技術(shù)檢測結(jié)核桿菌有較高的敏感性，但有假陽性結(jié)果診斷方法3.腹水檢查通常為草黃色滲出液，偶可為血性、乳糜樣，細(xì)胞計(jì)數(shù)>500106/L，比重>1.018，可自凝（裝入試管靜置后可能析出纖維蛋白膜塊，紅細(xì)胞沉于管底），粘蛋白定性陽性，蛋白定量>25g/LGLU定量稍低于血糖水平，如果GLU3.4mmol/L、PH7.35常提示有細(xì)菌感染細(xì)胞分類主要為淋巴單核細(xì)胞腺苷脫氨酶（ADA）升高有助于結(jié)核性腹水的診斷，以ADA40U/L為界值時(shí)，對結(jié)核性腹膜炎的診斷敏感性和特異性分別達(dá)87.5%和98.0%腹水涂片抗酸染色查結(jié)核桿菌可陽性診斷方法4.影像學(xué)檢查可疑結(jié)核常規(guī)胸片可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核診斷方法4.影像學(xué)檢查腹部X線平片有時(shí)可見到鈣化影，提示腸系膜結(jié)核胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腹膜增厚、腸粘連及腸梗阻征象病變腸段呈激惹征象，排空很快，出現(xiàn)X線鋇劑跳躍征（Stierlin征，病變腸段充盈不佳而病變上下段則鋇劑充盈良好）診斷方法4.影像學(xué)檢查CT提示腹水形成，腹壁增厚伴腸粘連淋巴結(jié)腫大診斷方法5.病理活檢腸鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸結(jié)核或腸瘺的存在腹腔鏡檢查：在確認(rèn)無廣泛腹膜粘連時(shí)可做腹腔鏡檢查，典型病變?yōu)楦鼓ぜ案骨粌?nèi)臟表面可見散在粟粒狀、黃色或白色結(jié)節(jié)，直視下活檢陽性率很高經(jīng)皮穿刺活檢：檢到干酪性肉芽腫的機(jī)率較低約60%組織內(nèi)可見干酪樣壞死,周邊為類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞可見大量纖維脂肪組織,其中見較多的朗罕氏巨細(xì)胞及類上皮細(xì)胞.鑒別診斷1.自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水伴腹痛、腹膜刺激征腹水穿刺外觀渾濁腹水白細(xì)胞>500106/L，中性粒細(xì)胞>50%腹水培養(yǎng)有致病菌生長肝硬化腹水不伴腹膜刺激征腹水白細(xì)胞>300106/L，中性粒細(xì)胞>25%腹水PH7.30、血清腹水PH梯度>0.10

鑒別診斷2.癌性腹水惡性腫瘤累及腹膜或轉(zhuǎn)移脫落引起種植導(dǎo)致大量腹水產(chǎn)生，常見為胃腸腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移，其中原發(fā)于胃癌者最多，其次為卵巢轉(zhuǎn)移反復(fù)進(jìn)行腹水穿刺行脫落細(xì)胞及腫瘤標(biāo)志物檢查，結(jié)合胃腸道內(nèi)鏡、影像學(xué)、腹腔鏡直視下活檢等檢查有助于本病診斷鑒別診斷3.腹膜間皮瘤部分患者血清腫瘤標(biāo)志物CA125升高但CEA陰性腹水可呈血性或黃色滲出液，透明質(zhì)酸濃度明顯升高，超過0.8g/L者有確診意義，本病不分泌CEA，故CEA濃度>15g可排除間皮瘤診斷，脫落細(xì)胞可見大量間皮細(xì)胞上皮樣間皮瘤鑒別診斷3.腹膜間皮瘤CT掃描可見腹膜廣泛不規(guī)則增厚及局限性包塊，腹水，局限性腹膜間皮瘤表現(xiàn)多囊性、實(shí)性部分顯著強(qiáng)化及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征病理免疫組化染色，間皮瘤對上皮性標(biāo)志（如細(xì)胞角質(zhì)蛋白）和間葉性標(biāo)志（如波形蛋白）可均呈陽性反應(yīng)鑒別診斷4.腹膜假性粘液瘤腹腔內(nèi)呈大量黃白色半透明膠凍樣物和血性腹水，有眾多均質(zhì)性腫塊