運動神經元病(NMD)

運動神經元?。∟MD）

劉慧

定義：是一組病因未明，選擇性侵犯上、下運動神經元的進行性變性疾病。

上運動神經元是大型腦與延髓運動神經元（皮質延髓束和皮質腦干束），功能失常導致肌力減弱、痙攣狀態(tài)和反射亢進。下運動神經元位于脊髓腹側，受累時肌力、緊張性和反射皆減低，并有肌纖維自發(fā)性收縮和萎縮。病變范圍：皮質錐體細胞、腦神經運動核、脊髓前角細胞、皮質延髓束和皮質脊髓束。臨床表現(xiàn)特征：錐體束征、肌無力和肌萎縮、延髓麻痹、但無感覺障礙。病因和發(fā)病機制：一般認為同基因遺傳、免疫反應、環(huán)境毒素及外傷等有關。Siddique發(fā)現(xiàn)家族性肌萎縮側索硬化患者多有第21對染色體編碼過氧化物岐化酶（SOD）I型的基因突變，SOD的缺乏導致對超氧化反應的解毒作用減弱或喪失，通過H2O2介導細胞凋亡。該理論為抗氧化劑治療MND提供了依據。Rosthstein發(fā)現(xiàn)了肌萎縮側索硬化患者腦組織神經突觸內谷氨酸的轉運異常，研究表明肌萎縮側索硬化患者腦脊液及血清中谷氨酸水平增高。谷氨酸鹽為中樞神經系統(tǒng)內的一種興奮性神經遞質，可激活鈣通道，通過細胞鈣超載途徑損傷神經細胞。Appel認為非家族性運動神經元病是自身免疫性疾病，其依據為：運動神經元上有免疫球蛋白沉積和激活的淋巴細胞；用免疫方法可制造出有關的動物模型；血液中存在Ca離子通道抗體。臨床分類及表現(xiàn)：

肌萎縮側索硬化癥（ALS）

約5%~10%患者有家族遺傳史，多為常染色體顯性遺傳。世界流行率為10萬人中4~6例，年發(fā)生率為每10萬人中4~6例。病理改變：脊髓前角細胞和大腦皮質貝茨細胞（Betz’scell）數量減少，殘存的細胞也多有萎縮，星型膠質細胞增生明顯。髓鞘染色可以看到錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象。臨床癥狀：多從一側上肢開始，緩慢發(fā)展為雙側。

首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為手指的精細操作障礙，握力減退，此后漸出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，逐漸向上發(fā)展至前臂、上臂、肩胛帶肌群。

下肢癥狀出現(xiàn)較晚，多表現(xiàn)為無力、動作不協(xié)調，行走困難，但肌萎縮不明顯。

肌無力癥狀進展緩慢，可波及軀干、頸部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，導致出現(xiàn)球麻痹的癥狀體征。呼吸肌受累時，可有呼吸困難、胸悶、咳嗽無力，許多患者多因肺部感染死于此階段。如至疾病晚期，可出現(xiàn)雙側胸鎖乳突肌萎縮、無力，轉頸或抬頭困難，患者被迫臥床，飲食由鼻飼維持。體征表現(xiàn)：雙上肢肌肉萎縮，肌力減退，遠端重于近端，嚴重時手部肌肉萎縮成“鷹爪手”。肌張力通常不高，甚至減退，但腱反射?；钴S，霍夫曼征陽性。

雙下肢肌力減退可不明顯，但肌張力顯著增高，行走呈痙攣步態(tài)，腱反射亢進，甚至出現(xiàn)髕、踝陣攣，巴賓斯基征陽性。

此外上下肢萎縮的肌肉常?？吹接屑∪馓鴦?，病人常述麻木、發(fā)涼感，但客觀檢查無任何類型的感覺障礙。家族性肌萎縮側索硬化

臨床表現(xiàn)與上述基本相同，但病程相對較短，且以下肢無力起因較多。帕金森-癡呆和肌萎縮側索硬化綜合征

美國關島的Chamorro族及日本紀伊半島當地人群的肌萎縮側索硬化多合并帕金森病和癡呆，稱為帕金森-癡呆和肌萎縮側索硬化符合征。進行性脊肌萎縮癥（progressivespinalmuscularatrophy）

好發(fā)年齡多為20~50歲之間，男性較多，隱襲起病，進展緩慢。病理改變：多數病例首先侵犯頸膨大，大體上可見脊髓及前根變細，鏡下可見脊髓前角細胞減少，同時伴有星形膠質細胞的增生，但沒有錐體束脫髓鞘的變化。臨床癥狀：首發(fā)癥狀多為一側或雙側手肌無力、大小魚際肌、骨間肌及蚓狀肌萎縮，嚴重時表現(xiàn)為爪形手。逐漸發(fā)展至前臂、上臂和肩胛帶肌，出現(xiàn)相應肌群萎縮及無力。肌萎縮區(qū)可見肌震顫。體征表現(xiàn)：肌張力、腱反射均減弱或消失，霍夫曼征陰性，感覺正常。錐體束征陰性。進行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）

病變單獨影響腦干運動神經元，發(fā)病迅速，可在1~2年內，多因呼吸肌麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。病理改變：鏡下可見腦干運動神經元，特別是疑核和舌下神經核細胞減少，大腦皮質的錐體細胞及脊髓前角運動神經細胞無改變，錐體束脫髓鞘變化不明顯。臨床癥狀：疾病一開始就表現(xiàn)為延髓麻痹，在整個病程中均以此為主要表現(xiàn)，其癥狀為：引水嗆咳、吞咽困難、構音不清、聲音嘶啞。體征表現(xiàn)：可見軟腭運動無力、咽反射消失、舌肌萎縮、舌束纖顫似蚯蚓蠕動。當雙側皮質延髓束病變時，出現(xiàn)假性球麻痹的征象：除上述球麻痹的表現(xiàn)外尚有強哭、強笑、出現(xiàn)下頜反射、掌頜反射、唇反射。原發(fā)性側索硬化（PLS）

臨床上不多見，病程較長，進展緩慢可達10余年。病理改變：大體可見大腦皮質中央前回萎縮，鏡下示前回內貝茨細胞數目減少甚至消失，椎體細胞也大量減少，錐體束則呈脫髓鞘改變。多數以雙下肢無力為首發(fā)癥狀，查體可見肌張力增高，腱反射亢進及霍夫曼征陽性。隨著病情緩慢發(fā)展，漸出現(xiàn)雙上肢無力，病理征陽性等。晚期則表現(xiàn)為假性球麻痹的征象。無論臨床檢查還是輔助檢查，下運動神經元皆無受累跡象。兩種明確的遺傳性運動神經元?。杭顾栊约∥s（SMA）和延髓脊髓性肌萎縮（BSMA）。診斷標準——臨床征候+基因測試。

輔助檢查

血清肌酶一般正常，個別病例可稍增高。腰穿壓頸試驗示椎管腔通暢，腦脊液外觀、細胞數及蛋白均正常。脊髓造影可見病變區(qū)域脊髓萎縮。肌電圖為失神經支配表現(xiàn)：插入電位延長，動作電位時限增寬，波幅增高且多為混合相或單純相，可見纖顫電位和巨大電位。排除神經肌肉接頭處病變（如重癥肌無力）和末梢神經肌肉病。肌活檢可見肌活檢可見神經性肌萎縮的病理改變。腦和脊髓影像檢查證實，并排除結構性病理改變。臨床常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、常規(guī)生化、甲狀腺檢查、血清蛋白電泳、血清免疫電泳及免疫固定