運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(NMD)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∟MD）

劉慧

定義：是一組病因未明，選擇性侵犯上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是大型腦與延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)腦干束），功能失常導(dǎo)致肌力減弱、痙攣狀態(tài)和反射亢進(jìn)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元位于脊髓腹側(cè)，受累時(shí)肌力、緊張性和反射皆減低，并有肌纖維自發(fā)性收縮和萎縮。病變范圍：皮質(zhì)錐體細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、脊髓前角細(xì)胞、皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束。臨床表現(xiàn)特征：錐體束征、肌無(wú)力和肌萎縮、延髓麻痹、但無(wú)感覺(jué)障礙。病因和發(fā)病機(jī)制：一般認(rèn)為同基因遺傳、免疫反應(yīng)、環(huán)境毒素及外傷等有關(guān)。Siddique發(fā)現(xiàn)家族性肌萎縮側(cè)索硬化患者多有第21對(duì)染色體編碼過(guò)氧化物岐化酶（SOD）I型的基因突變，SOD的缺乏導(dǎo)致對(duì)超氧化反應(yīng)的解毒作用減弱或喪失，通過(guò)H2O2介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。該理論為抗氧化劑治療MND提供了依據(jù)。Rosthstein發(fā)現(xiàn)了肌萎縮側(cè)索硬化患者腦組織神經(jīng)突觸內(nèi)谷氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)異常，研究表明肌萎縮側(cè)索硬化患者腦脊液及血清中谷氨酸水平增高。谷氨酸鹽為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可激活鈣通道，通過(guò)細(xì)胞鈣超載途徑損傷神經(jīng)細(xì)胞。Appel認(rèn)為非家族性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是自身免疫性疾病，其依據(jù)為：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上有免疫球蛋白沉積和激活的淋巴細(xì)胞；用免疫方法可制造出有關(guān)的動(dòng)物模型；血液中存在Ca離子通道抗體。臨床分類及表現(xiàn)：

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）

約5%~10%患者有家族遺傳史，多為常染色體顯性遺傳。世界流行率為10萬(wàn)人中4~6例，年發(fā)生率為每10萬(wàn)人中4~6例。病理改變：脊髓前角細(xì)胞和大腦皮質(zhì)貝茨細(xì)胞（Betz’scell）數(shù)量減少，殘存的細(xì)胞也多有萎縮，星型膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯。髓鞘染色可以看到錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象。臨床癥狀：多從一側(cè)上肢開始，緩慢發(fā)展為雙側(cè)。

首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為手指的精細(xì)操作障礙，握力減退，此后漸出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，逐漸向上發(fā)展至前臂、上臂、肩胛帶肌群。

下肢癥狀出現(xiàn)較晚，多表現(xiàn)為無(wú)力、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，行走困難，但肌萎縮不明顯。

肌無(wú)力癥狀進(jìn)展緩慢，可波及軀干、頸部，最后累及面肌及延髓支配的肌肉，導(dǎo)致出現(xiàn)球麻痹的癥狀體征。呼吸肌受累時(shí)，可有呼吸困難、胸悶、咳嗽無(wú)力，許多患者多因肺部感染死于此階段。如至疾病晚期，可出現(xiàn)雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮、無(wú)力，轉(zhuǎn)頸或抬頭困難，患者被迫臥床，飲食由鼻飼維持。體征表現(xiàn)：雙上肢肌肉萎縮，肌力減退，遠(yuǎn)端重于近端，嚴(yán)重時(shí)手部肌肉萎縮成“鷹爪手”。肌張力通常不高，甚至減退，但腱反射?；钴S，霍夫曼征陽(yáng)性。

雙下肢肌力減退可不明顯，但肌張力顯著增高，行走呈痙攣步態(tài)，腱反射亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)髕、踝陣攣，巴賓斯基征陽(yáng)性。

此外上下肢萎縮的肌肉常常看到有肌肉跳動(dòng)，病人常述麻木、發(fā)涼感，但客觀檢查無(wú)任何類型的感覺(jué)障礙。家族性肌萎縮側(cè)索硬化

臨床表現(xiàn)與上述基本相同，但病程相對(duì)較短，且以下肢無(wú)力起因較多。帕金森-癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化綜合征

美國(guó)關(guān)島的Chamorro族及日本紀(jì)伊半島當(dāng)?shù)厝巳旱募∥s側(cè)索硬化多合并帕金森病和癡呆，稱為帕金森-癡呆和肌萎縮側(cè)索硬化符合征。進(jìn)行性脊肌萎縮癥（progressivespinalmuscularatrophy）

好發(fā)年齡多為20~50歲之間，男性較多，隱襲起病，進(jìn)展緩慢。病理改變：多數(shù)病例首先侵犯頸膨大，大體上可見(jiàn)脊髓及前根變細(xì)，鏡下可見(jiàn)脊髓前角細(xì)胞減少，同時(shí)伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞的增生，但沒(méi)有錐體束脫髓鞘的變化。臨床癥狀：首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)手肌無(wú)力、大小魚際肌、骨間肌及蚓狀肌萎縮，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為爪形手。逐漸發(fā)展至前臂、上臂和肩胛帶肌，出現(xiàn)相應(yīng)肌群萎縮及無(wú)力。肌萎縮區(qū)可見(jiàn)肌震顫。體征表現(xiàn)：肌張力、腱反射均減弱或消失，霍夫曼征陰性，感覺(jué)正常。錐體束征陰性。進(jìn)行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy）

病變單獨(dú)影響腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，發(fā)病迅速，可在1~2年內(nèi)，多因呼吸肌麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。病理改變：鏡下可見(jiàn)腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，特別是疑核和舌下神經(jīng)核細(xì)胞減少，大腦皮質(zhì)的錐體細(xì)胞及脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞無(wú)改變，錐體束脫髓鞘變化不明顯。臨床癥狀：疾病一開始就表現(xiàn)為延髓麻痹，在整個(gè)病程中均以此為主要表現(xiàn)，其癥狀為：引水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音不清、聲音嘶啞。體征表現(xiàn)：可見(jiàn)軟腭運(yùn)動(dòng)無(wú)力、咽反射消失、舌肌萎縮、舌束纖顫似蚯蚓蠕動(dòng)。當(dāng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變時(shí)，出現(xiàn)假性球麻痹的征象：除上述球麻痹的表現(xiàn)外尚有強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、出現(xiàn)下頜反射、掌頜反射、唇反射。原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）

臨床上不多見(jiàn)，病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢可達(dá)10余年。病理改變：大體可見(jiàn)大腦皮質(zhì)中央前回萎縮，鏡下示前回內(nèi)貝茨細(xì)胞數(shù)目減少甚至消失，椎體細(xì)胞也大量減少，錐體束則呈脫髓鞘改變。多數(shù)以雙下肢無(wú)力為首發(fā)癥狀，查體可見(jiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)及霍夫曼征陽(yáng)性。隨著病情緩慢發(fā)展，漸出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，病理征陽(yáng)性等。晚期則表現(xiàn)為假性球麻痹的征象。無(wú)論臨床檢查還是輔助檢查，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元皆無(wú)受累跡象。兩種明確的遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。杭顾栊约∥s（SMA）和延髓脊髓性肌萎縮（BSMA）。診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床征候+基因測(cè)試。

輔助檢查

血清肌酶一般正常，個(gè)別病例可稍增高。腰穿壓頸試驗(yàn)示椎管腔通暢，腦脊液外觀、細(xì)胞數(shù)及蛋白均正常。脊髓造影可見(jiàn)病變區(qū)域脊髓萎縮。肌電圖為失神經(jīng)支配表現(xiàn)：插入電位延長(zhǎng)，動(dòng)作電位時(shí)限增寬，波幅增高且多為混合相或單純相，可見(jiàn)纖顫電位和巨大電位。排除神經(jīng)肌肉接頭處病變（如重癥肌無(wú)力）和末梢神經(jīng)肌肉病。肌活檢可見(jiàn)肌活檢可見(jiàn)神經(jīng)性肌萎縮的病理改變。腦和脊髓影像檢查證實(shí)，并排除結(jié)構(gòu)性病理改變。臨床常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、常規(guī)生化、甲狀腺檢查、血清蛋白電泳、血清免疫電泳及免疫固定