顱腦外傷護理體檢及異常體征

顱腦外傷的護理體檢和異常體征外科梁勇東2015.2.5

12354主要內(nèi)容一、意識的判斷二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)三、瞳孔的觀察四、肌力的評定五、感覺6六、反射一、意識1.清醒狀態(tài)(clear-headedstate)被檢查者對自身及周圍環(huán)境的認識能力良好，應包括正確的時間定向、地點定向和人物定向。當問診者問及姓名、年齡、地點、時刻等問題時，被檢查者能做出正確回答。

2.嗜睡狀態(tài)(somnolencestate)意識清晰度降低為主的意識障礙的一種形式。指病人意識清醒程度降低較輕微，呼叫或推動病人肢體，病人可立即清醒，并能進行一些簡短而正確的交談或做一些簡單的動作，但刺激一消失又入睡。此時，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。3.意識模糊(confusion)指病人意識障礙的程度較嗜睡深，對外界刺激不能清晰地認識;空間和時間定向力障礙;理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯誤;記憶模糊、近記憶力更差;對現(xiàn)實環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，病人有時間和地點定向障礙時，即稱為意識模糊。4.昏睡狀態(tài)(stuporstate)意識清晰度降低較意識模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動肢體不能引起反應。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，病人面部肌肉(或針刺病人手足)可引起防御反射。此時，深反射亢進、震顫及不自主運動，角膜、睫毛等反射減弱，但對光反射仍存在。5.淺昏迷(superficialcoma)指病人隨意運動喪失，呼之不應，對一般刺激全無反應，對強疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，呼吸、脈搏無明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。6.深昏迷(deepcoma)指病人對各種刺激均無反應，完全處于不動的姿勢，角膜反射和瞳孔對光反射均消失，大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降，此時可有去大腦強直現(xiàn)象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，瀕臨死亡。見于肝性腦病，肺性腦病，腦血管病，腦腫瘤，腦外傷，嚴重中毒，休克晚期等。7.譫妄(delirium)一種急性意識障礙，表現(xiàn)為定向障礙、錯覺幻覺、情緒不穩(wěn)、行為紊亂等，有時可有片斷的妄想。癥狀常表現(xiàn)日輕夜重的波動?；颊哂袝r白天嗜睡、夜間吵鬧。由于受到錯覺或幻覺的影響，患者可產(chǎn)生自傷或傷人的行為?？捎啥喾N原因引起，常見的有中毒、感染、外傷、嚴重代謝或營養(yǎng)障礙等。二、格拉斯哥昏迷評分(GCS)

三、瞳孔(一)瞳孔的檢查方法1.外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊。兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm.2、對光反射：直接對光反射通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動態(tài)反應。正常人當眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復合。檢查間接對光反射時，應以一手檔住光線以免對檢查眼有照射而形成直接對光反射。正常人當光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴大。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。三、瞳孔3、集合反射：囑患者注視1米以外的目標（手指），然后將目標逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），正常人此時可見雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，稱為集合反射。動眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時集合反射消失。三、瞳孔（二）異常瞳孔1、動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)功能損害、睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹時集合反射消失。2、同向運動麻痹見于動眼神經(jīng)核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同時側(cè)視，或不能同時上視或（和）下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣。三、瞳孔3、傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球光反射固定伴有深昏迷或去皮質(zhì)強直，多為原發(fā)性腦干或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小形狀多變、對光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷；有無間接對光反射可以鑒別視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷。四、肌力（一）肌力檢查方法先觀察自主活動時肢體活動度，再作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力，雙手的握力和分指力等。需排除因疼痛、關節(jié)強直或肌張力高所致的活動受限。肌力分級標準0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運動】1級（Ⅰ級）肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】2級（Ⅱ級）可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】3級（Ⅲ級）能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】4級（Ⅳ級）能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】5級（Ⅴ級）正常肌力【肌力正常，運動自如】五、感覺檢查方法：感覺檢查要