顱內(nèi)動(dòng)脈護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤學(xué)習(xí)目標(biāo)了解顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義了解動(dòng)脈瘤的分類了解尼莫地平注意事項(xiàng)掌握腦血管造影術(shù)的術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理掌握動(dòng)脈瘤術(shù)前術(shù)后的護(hù)理概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。任何年齡可發(fā)病，多數(shù)好發(fā)于40至60歲中老年女性。造成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不甚清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)上，其中80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。圖片圖片

。疾病分類根據(jù)病因分類先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤根據(jù)形態(tài)分類囊性動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)則型動(dòng)脈瘤疾病分類根據(jù)大小不同分類小型動(dòng)脈瘤：<5mm中型動(dòng)脈瘤：5-10mm大型動(dòng)脈瘤：11-25mm巨大型動(dòng)脈瘤：>25mm根據(jù)動(dòng)脈瘤壁的結(jié)構(gòu)不同分類真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤疾病分類根據(jù)動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位分類Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等臨床表現(xiàn)（1）先兆癥狀（2）出血癥狀先兆癥狀40%～60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)張或局部少量漏血的過程。其中動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有定側(cè)和定位意義的先兆破裂癥狀。出血癥狀80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見。(1)誘因與起?。翰糠植∪嗽趧?dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、憂慮、性生活等。部分病人可以無明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識障礙為最常見和最突出的表現(xiàn)。(2)出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽性。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。(3)全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀：A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常。B.體溫升高：多數(shù)病人不超過39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過性高血壓、意識障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)。意識障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便。出血癥狀(4)再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長時(shí)間發(fā)生破裂再出血。(5)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見的局部定位癥狀有：①顱神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見。②視覺癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺通路引起的。Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。③偏頭痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。出血癥狀(6)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血。(7)特殊表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn)；少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺、語無倫次及暴躁行為等。出血癥狀(8)臨床分級：Hunt及Hess根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者分為五級，用以評估手術(shù)的危險(xiǎn)性：Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失。Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅴ級：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。診斷方法確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。腰穿壓力升高伴有血性腦脊液常是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行。確定病因及病變部位腦血管造影是確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確判斷動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大孝數(shù)目、是否存在血管痙攣以及最終手術(shù)方案的確定。首次造影陰性，應(yīng)在3～4周后重復(fù)造影。CTA在一定程度上能夠代替腦血管造影檢查，為動(dòng)脈瘤的治療決策提供更多的資料。...腦血管造影的術(shù)前術(shù)后護(hù)理腦血管造影術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：了解病情，向病人及家屬解釋治療的必要性、可行性和安全性，幫助病人克服消極情緒和緊張心理。（2）術(shù)前備皮（腹股溝處）、皮試（碘過敏試驗(yàn)），做常規(guī)檢查。（3）術(shù)前執(zhí)行醫(yī)囑，正確給予術(shù)前用藥。（4）術(shù)前禁食（造影術(shù)前禁食4小時(shí)，栓塞術(shù)前禁食8小時(shí)）、禁水。（5）備好術(shù)中用物及床頭搶救設(shè)備、吸引器、氧氣、微量泵、心電監(jiān)護(hù)等。腦血管造影術(shù)后護(hù)理（1）嚴(yán)格交接術(shù)后病人，觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)、手術(shù)傷口滲血情況、加壓固定等情況。（2）囑病人臥床24小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)，沙袋壓迫6~8小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢保持直線，不能大幅度活動(dòng)，更不能過早下床活動(dòng)，否則易引起血腫。