原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥規(guī)范

原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥臨床途徑（）一、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥（ICD-10：E05.0）行甲狀腺次全切除手術(ICD-9-CM-3:06.3902)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會編著，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.臨床甲亢癥狀和體征。2.甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證明）。3.血清TSH濃度減少，甲狀腺激素濃度升高。4.眼球突出和其它浸潤性眼征。5.脛前粘液性水腫。6.甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上原則中，1、2、3項為診療必備條件，4、5、6項為診療輔助條件。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會編著，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國高等學校教材《外科學》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。甲狀腺次全切除手術合用于：1.甲亢長久藥品治療無效或效果不佳的；2.甲亢甲狀腺藥品或131碘放射性核素治療后復發(fā)；3.甲狀腺較大對周邊臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；4.疑似與甲狀腺癌并存者；5.妊娠期甲亢藥品控制不佳者，能夠在妊娠中期（13-24周）進行手術。（四）原則住院日為5-8天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10E05.0原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥疾病編碼。2.有手術指征患者；3.患者的甲亢病情穩(wěn)定，術前準備有兩種辦法，可在門診完畢：（1）術前應用抗甲狀腺藥品基本控制甲亢癥狀后，改服2周碘劑，再進行手術；（2）對癥狀較輕的患者開始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制，可進行手術；4.當患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術前準備1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）甲狀腺功效檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白；（5）請耳鼻喉科會診理解聲帶狀況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位；（2）肺功效、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）甲狀腺同位素掃描、甲狀腺B超。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行。普通不需防止用抗菌藥品。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。2.手術方式：甲狀腺次全切除術。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血狀況而定。5.病理學檢查：術中行冰凍病理學檢查，術后行石蠟切片病理學檢查。（九）術后住院恢復2-5天。1.生命體征監(jiān)測，嚴密觀察有無出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。2.視具體狀況盡早拔除尿管、引流管。3.指導患者術后飲食。4.實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功效等。（十）出院原則。1.無切口感染、引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3.飲食恢復，無需靜脈補液。4.無需要住院解決的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.術前檢查提示甲亢癥狀未能有效控制，則暫緩手術。2.術中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等，轉(zhuǎn)入對應途徑。3.合并胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術。4.術后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行有關的診療和治療。二、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥臨床途徑合用對象：第一診療為原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥（ICD-10：E05.0）行甲狀腺次全切術(ICD-9-CM-3:06.3902)患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：5-8天日期住院第1天住院第2-3天（手術前1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計開具檢查檢查單上級醫(yī)師查房與術前評定初步擬定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完畢術前準備與術前評定根據(jù)檢查檢查成果進行術前討論，擬定治療方案如考慮有惡性轉(zhuǎn)入對應臨床途徑完畢必要的有關科室會診術前1天申請手術及開手術醫(yī)囑完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、術前討論、術前小結(jié)等完畢術前總結(jié)、手術方式、手術核心環(huán)節(jié)、術中注意事項等向患者及家眷交代病情及手術安排，圍手術期注意事項訂立手術知情同意書、自費用品合同書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權委托書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：外科二級護理常規(guī)飲食(根據(jù)患者狀況定）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血凝血功效、生電解質(zhì)、肝腎功效、感染性疾病篩查、甲狀腺功效、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白心電圖、胸部X線檢查甲狀腺B超，氣管正側(cè)位、肺功效、超聲心動圖（視患者狀況而定）耳鼻喉科會診其它：根據(jù)患者其它基礎疾病狀況而定長久醫(yī)囑：患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：會診單術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日在氣管內(nèi)全麻下行甲狀腺次全切除術2)備皮3)術前禁食6小時、禁飲2小時4)麻醉用藥術中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術室預約ICU（視狀況而定）重要護理工作入院介紹入院評定健康教育活動指導飲食指導患者有關檢查配合的指導心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導疾病知識指導術前指導增進睡眠（環(huán)境、藥品）心理支持病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術日）術前與術中術后主要診療工作陪送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管暢通術中行冰凍病理學檢查，術終行常規(guī)病理學檢查麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計完畢術后初次病程統(tǒng)計完畢手術統(tǒng)計向患者及家眷闡明手術狀況重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：甲亢常規(guī)護理禁食臨時醫(yī)囑：術中冰凍檢查長久醫(yī)囑：甲狀腺次全切除術后常規(guī)護理一級護理禁食頸部切口引流接負壓袋吸引并記量尿管接尿袋（視手術時間而定）臨時醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）重要護理工作健康教育飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家眷術前流程及注意事項指導術前注射用藥后注意事項術前手術物品準備陪送患者入手術室術中根據(jù)患者病情決定留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持（患者及家眷）體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助變化體位（半坐臥位），指導頸部活動按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲親密觀察患者狀況疼痛護理留置管道護理及指導心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6天（術后第1-2天）住院第5-8天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化，涉及頸部、耳前叩擊征及聲音狀況等觀察引流量和性狀，視引流狀況拔除頸部引流管及尿管檢查手術切口，更換敷料分析實驗室檢查成果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計上級醫(yī)師查房觀察病情變化，涉及頸部、耳前叩擊征及聲音狀況等觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計必要時予有關特殊檢查明確與否符合出院原則完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等告知出入院處告知患者及家眷向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療及有關并發(fā)癥的解決等出院小結(jié)、診療證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：（參見昨天醫(yī)囑）甲狀腺手術后常規(guī)護理一級護理半流拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：適宜補充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長久醫(yī)囑：（參見左列）二或三級護理（視狀況）患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：補充進食局限性的液體支持并發(fā)癥解決（必要時）預約切口拆線出院醫(yī)囑：出院帶藥重