全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動效果監(jiān)測指標體系

全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動效果監(jiān)測指標體系序號一級指標二級指標三級指標指標

導向目標值指標性質(zhì)指標定義計算方式1結(jié)構(gòu)

質(zhì)量建章立制與落實年度工作方案制定情況/完成國家//2年度工作總結(jié)情況/完成國家//3年度質(zhì)量安全信息公開情況/完成國家//4質(zhì)控中心建設(shè)情況/完成國家//5質(zhì)控中心工作考核情況/完成國家//6中西醫(yī)結(jié)合工作開展

情況/完成國家//7醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)情況/完成省級//8質(zhì)量安全管理制度與工作機制建設(shè)情況/完成省級//9質(zhì)量安全目標改進情況年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標改進情況/完成國家另發(fā)另發(fā)10年度質(zhì)控工作改進目標改進情況/完成國家另發(fā)另發(fā)11過程

質(zhì)量急診醫(yī)療平均急救響應時間逐步降低＜15分鐘國家指急救中心（站）在本區(qū)域內(nèi)接到呼救電話到達呼救現(xiàn)場的歷次反應時間的平均值平均急救響應時間=急救中心（站）在本區(qū)域內(nèi)接到呼救電話到達呼救現(xiàn)場的歷次反應總時間（min）/反應次數(shù)12心臟驟停復蘇成功率逐步提高40%國家心臟驟停復蘇成功率暨ROSC成功率，是指急診呼吸心臟驟?；颊?，心肺復蘇術(shù)（CPR）后自主呼吸循環(huán)恢復≥20分鐘。ROSC成功率是指ROSC成功總例次數(shù)占同期急診呼吸心臟驟?；颊咝行姆螐吞K術(shù)總例次數(shù)的比例。同一患者24小時內(nèi)行多次心肺復蘇術(shù)，記為“一例次”ROSC成功率=（成功總例次數(shù)/同期急診呼吸心臟驟?；颊咝行姆螐吞K術(shù)總例次數(shù)）×100%13檢查檢驗室間質(zhì)評項目參加率逐步提高/省級指參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期特定機構(gòu)（國家、省級等）已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例室間質(zhì)評項目參加率=（參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)/同期實驗室已開展且同時特定機構(gòu)（國家、省級）已組織的室間質(zhì)評項目總數(shù)）×100%14室間質(zhì)評項目合格率逐步提高/國家指室間質(zhì)評合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)質(zhì)評項目總數(shù)的比例室間質(zhì)評項目合格率=（室間質(zhì)評合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)）×100%15危急值報告及時率逐步提高100%國家指危急值通報時間（從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值報告的檢驗項目總數(shù)的比例危急值報告及時率=（危急值報告時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值報告的檢驗項目總數(shù)）×100%16危急值處置及時率逐步提高100%國家指對接獲到的危急值報告即刻處置的檢驗項目數(shù)占同期接獲危急值報告檢驗項目總數(shù)的比例危急值處置及時率=（對接獲到的危急值報告即刻處置的檢驗項目數(shù)/同期接獲危急值報告檢驗項目總數(shù)）×100%17合理用藥門診處方審核率逐步提高≧80%國家指藥品收費前藥師審核門診處方人次數(shù)占同期門診處方總?cè)舜螖?shù)的比例門診處方審核率=（藥品收費前藥師審核門診處方人次數(shù)/同期門診處方總?cè)舜螖?shù)）×100%18住院用藥醫(yī)囑審核率逐步提高≧80%國家指藥品調(diào)配前藥師審核住院患者用藥醫(yī)囑條目數(shù)占同期住院患者用藥醫(yī)囑總條目數(shù)的比例住院用藥醫(yī)囑審核率=（藥品調(diào)配前藥師審核住院患者用藥醫(yī)囑條目數(shù)/同期住院患者用藥醫(yī)囑總條目數(shù)）×100%19門診處方合格率逐步提高≧95%國家指合格的門診處方人次數(shù)占同期點評門診處方總?cè)舜螖?shù)的比例門診處方合格率=（合格的門診處方人次數(shù)/同期點評門診處方總?cè)舜螖?shù)）×100%20住院用藥醫(yī)囑合格率逐步提高≧95%國家指合格的住院患者用藥醫(yī)囑條目數(shù)占同期點評住院患者用藥醫(yī)囑總條目數(shù)的比例住院用藥醫(yī)囑合格率=（合格的住院患者用藥醫(yī)囑條目數(shù)/同期點評住院患者用藥醫(yī)囑總條目數(shù)）×100%21住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率逐步提高/國家指規(guī)范進行靜脈輸液人次數(shù)占同期靜脈輸液總?cè)舜螖?shù)的比例住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率=（規(guī)范進行靜脈輸液人次數(shù)/同期靜脈輸液總?cè)舜螖?shù)）×100%22護理質(zhì)量優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率逐步提高100%省級指全院已開展優(yōu)質(zhì)護理服務的病區(qū)總數(shù)占全院病區(qū)總數(shù)的比例優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率=（全院已開展優(yōu)質(zhì)護理服務的病區(qū)總數(shù)/全院病區(qū)總數(shù)）×100%23責任制整體護理開展率逐步提高100%省級指全院已開展責任制整體護理的病區(qū)總數(shù)占全院病區(qū)總數(shù)的比例責任制整體護理開展率=（全院已開展責任制整體護理的病區(qū)總數(shù)/全院病區(qū)總數(shù)的比例）×100%24日間醫(yī)療開展日間醫(yī)療服務的醫(yī)院占比逐步提高/國家指開展日間醫(yī)療服務的醫(yī)院數(shù)占同期本區(qū)域內(nèi)醫(yī)院總數(shù)的比例開展日間醫(yī)療服務的醫(yī)院占比=（開展日間醫(yī)療服務的醫(yī)院數(shù)/同期本區(qū)域內(nèi)醫(yī)院總數(shù)）×100%25日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例逐步提高/國家指考核年度出院患者施行日間手術(shù)臺次數(shù)占同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)的比例日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例=（日間手術(shù)臺次數(shù)/同期出院患者擇期手術(shù)總臺次數(shù)）×100%26患者評估腫瘤治療前臨床TNM分期評估率逐步提高≧80%國家指腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評估的病例數(shù)占同期收治腫瘤患者病例的比例。重點統(tǒng)計肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌5個病種腫瘤治療前臨床TNM分期評估率=（腫瘤患者治療前完成臨床TNM分期評估的病例數(shù)/同期收治的腫瘤患者病例數(shù)）×100%27二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者營養(yǎng)風險篩查率逐步提高50%國家指二級醫(yī)療機構(gòu)完成營養(yǎng)風險篩查住院患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例二級醫(yī)療機構(gòu)住院患者營養(yǎng)風險篩查率=（二級醫(yī)療機構(gòu)完成營養(yǎng)風險篩查住院患者數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%28三級醫(yī)療機構(gòu)住院患者營養(yǎng)風險篩查率逐步提高60%國家指三級醫(yī)療機構(gòu)完成營養(yǎng)風險篩查住院患者數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例三級醫(yī)療機構(gòu)住院患者營養(yǎng)風險篩查率=（三級醫(yī)療機構(gòu)完成營養(yǎng)風險篩查住院患者數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%29疼痛評估規(guī)范率逐步提高/國家指規(guī)范開展疼痛評估的住院患者人次數(shù)占同期開展疼痛評估的住院患者人次數(shù)的比例疼痛評估規(guī)范率=（規(guī)范開展疼痛評估的住院患者人次數(shù)/同期開展疼痛評估的住院患者人次數(shù)）×100%30早期康復介入率逐步提高/國家指醫(yī)院在圍手術(shù)期由手術(shù)醫(yī)師、康復醫(yī)師或康復治療師制訂康復方案、提出康復建議并指導實施康復的手術(shù)患者數(shù)占同期手術(shù)患者總數(shù)的比例早期康復介入率=（圍手術(shù)期接受早期康復指導與實施的手術(shù)患者數(shù)/同期手術(shù)患者總數(shù)）×100%31患者隨訪四級手術(shù)患者隨訪率逐步提高/國家指四級手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)占同期四級手術(shù)患者總例次數(shù)的比例四級手術(shù)患者隨訪率=（四級手術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)/同期四級手術(shù)患者總例次數(shù)）×100%32惡性腫瘤患者隨訪率逐步提高/國家指惡性腫瘤患者治療后1、3、5年內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)占同期惡性腫瘤患者總例次數(shù)的比例。重點統(tǒng)計肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌5個病種惡性腫瘤患者隨訪率=（惡性腫瘤患者治療后一定時間內(nèi)完成隨訪的例次數(shù)/同期惡性腫瘤患者總例次數(shù)）×100%33結(jié)果

質(zhì)量服務質(zhì)量醫(yī)院CMI值逐步提高/國家指醫(yī)療機構(gòu)收治患者總權(quán)重與同期出院患者總例數(shù)之比病例組合指數(shù)（CMI）=∑（醫(yī)療機構(gòu)某DRG組權(quán)重×該醫(yī)療機構(gòu)該DRG的病例數(shù)）/該醫(yī)療機構(gòu)全體病例數(shù)34ICU患者病死率逐步降低/國家指ICU收治患者病死例數(shù)占同期ICU收治的患者總例數(shù)的比例ICU患者病死率=（ICU收治患者病死例數(shù)/同期ICU收治的患者總例數(shù)）×100%35臨床路徑管理例數(shù)占出院病例數(shù)比例（二級醫(yī)療機構(gòu)）逐步提高70%省級指臨床路徑管理例數(shù)占出院病例數(shù)

比例臨床路徑管理例數(shù)占出院病例數(shù)比例=（入徑例數(shù)/同期出院總例數(shù)）×100%36臨床路徑管理例數(shù)占出院病例數(shù)比例（三級醫(yī)療機構(gòu)）逐步提高50%省級指臨床路徑管理例數(shù)占出院病例數(shù)比例臨床路徑管理例數(shù)占出院病例數(shù)比例=（入徑例數(shù)/同期出院總例數(shù)）×100%37中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中以中醫(yī)治療為主的出院患者

比例逐步提高/國家指中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中以中醫(yī)治療為主的出院患者總?cè)舜螖?shù)占同期出院患者總?cè)舜螖?shù)的比例中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中以中醫(yī)治療為主的出院患者比例=（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中以中醫(yī)治療為主的出院患者總?cè)舜螖?shù)/同期出院患者總?cè)舜螖?shù)）×100%38醫(yī)療安全惡性腫瘤患者生存時間（暨惡性腫瘤患者生存率）逐步提高/國家指惡性腫瘤患者治療后1、3、5年內(nèi)隨訪（失訪者按未存活患者統(tǒng)計）尚存活的患者數(shù)占同期惡性腫瘤患者總數(shù)的比例。重點統(tǒng)計肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌5個病種惡性腫瘤患者生存率=（惡性腫瘤患者治療后1、3、5年內(nèi)隨訪（失訪者按未存活患者統(tǒng)計）尚存活的患者數(shù)/同期惡性腫瘤患者總數(shù)）×100％39血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染發(fā)病率逐步降低/國家是指使用血管內(nèi)導管住院患者中新發(fā)血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的發(fā)病頻率。重點統(tǒng)計中心靜脈導管（CVC）及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的相關(guān)血流感染發(fā)病率血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染發(fā)病率=（血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染發(fā)生例次數(shù)/同期患者使用血管內(nèi)導管留置總天數(shù)）×1000‰40住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率逐步降低/國家指單位時間內(nèi)，住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)與住院患者總數(shù)的比例2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生發(fā)生率=（2期及以上院內(nèi)壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100％41專項

行動手術(shù)質(zhì)量安全提升專項行動四級手術(shù)術(shù)前多學科討論制度執(zhí)行率逐步提高/省級指四級手術(shù)患者開展術(shù)前多學科討論的例數(shù)占同期四級手術(shù)總例數(shù)的比例四級手術(shù)術(shù)前多學科討論制度執(zhí)行率=（四級手術(shù)患者已開展術(shù)前多學科討論的例數(shù)/同期四級手術(shù)總例數(shù)）×100%42四級手術(shù)患者多學科聯(lián)合查房開展率逐步提高/省級指四級手術(shù)患者開展多學科聯(lián)合查房的例數(shù)占同期四級手術(shù)總例數(shù)的比例四級手術(shù)患者多學科聯(lián)合查房開展率=（四級手術(shù)患者開展多學科聯(lián)合查房的例數(shù)/同期四級手術(shù)總例數(shù)）×100%43手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐步降低≦7.5‰國家指擇期手術(shù)患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術(shù)患者人數(shù)的比例。手術(shù)并發(fā)癥包括手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開、肺部感染、肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、猝死、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后血管并發(fā)癥、瘺、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、人工氣道意外脫出等手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率=（手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期出院的手術(shù)患者人數(shù)）×100%44手術(shù)患者術(shù)后48小時內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手術(shù)率逐步降低≦1.8‰國家是指手術(shù)患者48小時內(nèi)非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)的人數(shù)占同期手術(shù)出院患者人數(shù)的比例手術(shù)患者術(shù)后48小時內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手術(shù)率=（手術(shù)患者手術(shù)后48小時內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù)/同期出院患者手術(shù)人次數(shù)）×100%45手術(shù)患者術(shù)后31天內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手術(shù)率逐步降低≦1.8‰國家是指手術(shù)患者31天內(nèi)非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)的人數(shù)占同期手術(shù)出院患者人數(shù)的比例手術(shù)患者術(shù)后31天內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手術(shù)率=（手術(shù)患者手術(shù)后31天內(nèi)非預期重返手術(shù)室再次手術(shù)人數(shù)/同期出院患者手術(shù)人次數(shù)）×100%46住院患者術(shù)后24小時內(nèi)死亡率逐步降低/國家指手術(shù)患者術(shù)后24小時內(nèi)住院死亡人數(shù)占同期出院患者手術(shù)人次數(shù)的比例住院患者術(shù)后24小時內(nèi)死亡率=（住院患者術(shù)后24小時內(nèi)死亡人數(shù)/同期出院患者手術(shù)人次數(shù)）×100％47住院患者手術(shù)術(shù)后48小時內(nèi)死亡率逐步降低/國家指手術(shù)患者術(shù)后48小時內(nèi)住院死亡人數(shù)占同期出院患者手術(shù)人次數(shù)的比例住院患者手術(shù)術(shù)后48小時內(nèi)死亡率=（住院患者術(shù)后48小時內(nèi)死亡人數(shù)/同期出院患者手術(shù)人次數(shù)）×100％48多學科診療“破壁”專項

行動疑難危重患者多學科聯(lián)合查房開展率逐步提高/省級指疑難危重癥患者開展多學科聯(lián)合查房的患者例數(shù)占同期疑難危重癥患者總例數(shù)的比例疑難危重患者多學科聯(lián)合查房開展率=（疑難危重癥患者開展多學科聯(lián)合查房的患者例數(shù)/同期疑難危重癥患者總例數(shù)）×100%49急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率逐步提高80%國家指發(fā)病12小時內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓治療，首選PCI治療的患者數(shù)占發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者總數(shù)的比例急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率=（發(fā)病12小時內(nèi)給予靜脈溶栓或PCI的STEMI患者數(shù)/同期發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者總數(shù)）×100%50急性腦梗死再灌注治療率逐步提高45%國家指發(fā)病6小時內(nèi)接受靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)治療的急性腦梗死患者占同期發(fā)病6小時內(nèi)的急性腦梗死患者總數(shù)的比例急性腦梗死再灌注治療率=（發(fā)病6小時內(nèi)靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療的急性腦梗死患者數(shù)/同期發(fā)病6小時內(nèi)的急性腦梗死患者總數(shù)）×100%51“病歷內(nèi)涵提質(zhì)”專項行動門診病歷電子化比例逐步提高/國家指醫(yī)療機構(gòu)門診電子病歷書寫數(shù)量占同期門診人次數(shù)的比例門診病歷電子化比例=（門診電子病歷書寫數(shù)量/同期門診人次）×100%52門診結(jié)構(gòu)化病歷使用比例逐步提高/國家指醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)構(gòu)化病歷書寫數(shù)量占門診電子病歷書寫數(shù)量的比例門診結(jié)構(gòu)化病歷使用比例=（門診結(jié)構(gòu)化病歷書寫數(shù)量/門診電子病歷書寫數(shù)量）×100%53病案首頁主要診斷編碼正確率逐步提高≧90%國家單位時間內(nèi)，病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例病案首頁主要診斷編碼正確率=（病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數(shù)/同期出院患者病歷總數(shù)）×100%54病歷記錄及時性逐步提高/國家單位時間內(nèi)，入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、病案首頁24小時內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)占同期住院患者病歷總數(shù)的比例入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、病案首頁24小時內(nèi)完成率=（單位時間內(nèi)，入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、病案首頁24小時內(nèi)完成的住院患者病歷數(shù)/同期住院患者病歷總數(shù)）×