大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床途徑（）一、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤病情處在非急性期。。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床體現(xiàn)：（1）破裂動(dòng)脈瘤：①動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂可引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型癥狀和體征有激烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;②腦血管痙攣癥狀：癥狀普通逐步發(fā)生，體現(xiàn)為精神異常或意識(shí)障礙，伴局灶性神經(jīng)功效缺損；③癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作;④腦積水：動(dòng)脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，引發(fā)急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸取障礙，引發(fā)慢性腦積水;（2）未破裂動(dòng)脈瘤：可體現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其它因素偶然發(fā)現(xiàn)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：是SAH首選診療辦法，通過CT掃描還可評(píng)定下列方面：①腦室大?。翰糠謩?dòng)脈瘤破裂患者立刻發(fā)生腦積水;②血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫;③梗塞;④腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素;⑤合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT能夠初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤;⑥部分患者能夠通過頭顱CT初步預(yù)測動(dòng)脈瘤的位置：出血重要在側(cè)裂及鞍上池，側(cè)裂周邊額顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。（2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)狀況下能夠顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤的鈣化狀況，以及病變與骨性構(gòu)造解剖關(guān)系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查辦法，但現(xiàn)在不應(yīng)當(dāng)作為首選診療辦法。減少腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而造成再出血，故建議僅用于CT不能證明而臨床高度懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細(xì)的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：現(xiàn)在是診療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金原則”，大部分患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明因素SAH”。另外，DSA還能夠顯示與否存在血管痙攣及其程度。（5）頭顱MRI：對(duì)于大動(dòng)脈瘤應(yīng)行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.診療為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)證需手術(shù)治療，手術(shù)辦法是行額顳開顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，不涉及需顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋血流重建的病例。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家眷交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充足告知風(fēng)險(xiǎn)，推行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）原則住院日為≤13天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊解決、不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤4天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功效、肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影DSA或CTA；（5）頭顱CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行頭顱MRI，心、肺功效、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功效評(píng)定。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院后≤5天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：額顳開顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。3.手術(shù)置入物：動(dòng)脈瘤夾，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，動(dòng)脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：抗菌藥品、抗血管痙攣藥品，酌情使用激素及抗癲癇藥品。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血狀況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗(yàn)室檢查涉及血常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥品、抗菌藥品，酌情使用抗癲癇藥品、脫水藥、激素等。3.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。4.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。5.根據(jù)患者病情，必要時(shí)復(fù)查心、肺功效，行認(rèn)知功效評(píng)定。（十）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，手術(shù)切口愈合良好。3.復(fù)查全腦血管DSA顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿意。4.仍處在昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)定不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥，能夠轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其它部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者或其它狀況需要二次手術(shù)，造成住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，造成住院時(shí)間延長。3.術(shù)后繼發(fā)其它內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，造成住院時(shí)間延長。二、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（ICD-10：I67.108/Q28.3）行額顳開顱翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3：39.51）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤13天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天重要診療工作病史采集，體格檢查完畢病歷書寫完善檢查預(yù)約術(shù)前檢查向患者家眷交代手術(shù)可能達(dá)成的效果及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)待術(shù)前檢查回報(bào)上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)患者病情及術(shù)前檢查準(zhǔn)備狀況進(jìn)行評(píng)定，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診完畢病程統(tǒng)計(jì)待術(shù)前檢查回報(bào)完畢病程統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食監(jiān)測血壓必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)確保睡眠藥品臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)凝血功效肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查胸部X線平片，心電圖預(yù)約DSA檢查、頭顱CT復(fù)雜動(dòng)脈瘤行CTA或3D-DSA檢查必要時(shí)查心、肺功效、神經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功效評(píng)定長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)予以確保睡眠藥品長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理飲食必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)予以確保睡眠藥品重要護(hù)理工作入院評(píng)定，完畢初次護(hù)理文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)及護(hù)理安全告知書簽字遵醫(yī)囑給藥觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況協(xié)助完畢手術(shù)前檢查完畢入院宣傳教育及特殊檢查前宣傳教育工作觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取協(xié)助完畢手術(shù)前檢查心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢手術(shù)前化驗(yàn)標(biāo)本留取協(xié)助完畢手術(shù)前檢查心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5天（手術(shù)當(dāng)天）住院第6天（術(shù)后第1天）重要診療工作匯總輔助檢查成果術(shù)者查房根據(jù)術(shù)前檢查成果，進(jìn)行術(shù)前討論,明確診療，決定術(shù)式，制訂治療方案向患者和/或家眷交代病情，并訂立手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等完畢有關(guān)病程統(tǒng)計(jì)手術(shù)室內(nèi)核對(duì)患者信息無誤全麻下行額顳開顱翼點(diǎn)或眶上眉弓入路動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)和術(shù)后統(tǒng)計(jì)觀察患者生命體征觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征完畢病程統(tǒng)計(jì)切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效及血電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理術(shù)前禁食水告知家眷必要時(shí)予以通便藥品必要時(shí)予以確保睡眠藥品臨時(shí)醫(yī)囑：備皮、剃頭麻醉科會(huì)診抗菌藥品皮試根據(jù)手術(shù)狀況備血長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理禁食水觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)吸氧常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇防止感染必要時(shí)降顱壓治療必要時(shí)防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)血?dú)夥治瞿I功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理流食觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥酌情使用激素臨時(shí)醫(yī)囑：換藥血常規(guī)肝腎功效及血電解質(zhì)重要護(hù)理工作觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣傳教育完畢術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功效鍛煉完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第2天）住院第8天（術(shù)后第3天）住院第9天（術(shù)后第4天）住院第10天（術(shù)后第5天）重要診療工作復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)檢查成果完畢病程統(tǒng)計(jì)完畢病程統(tǒng)計(jì)囑患者在床上坐起鍛煉囑患者離床活動(dòng)預(yù)約全腦DSA或CTA重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流食觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：頭顱CT必要時(shí)肝腎功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理半流食觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)血常規(guī)必要時(shí)腎功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療必要時(shí)予以抑酸藥品必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以降顱壓治療必要時(shí)予以防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)血常規(guī)必要時(shí)腎功效及血電解質(zhì)長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食防止血管痙攣治療必要時(shí)予以防止癲癇治療必要時(shí)予以降顱壓治療臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)約全腦DSA或CTA禁食水重要護(hù)理工作觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功效鍛煉完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后宣傳教育及用藥指導(dǎo)協(xié)助患者功效鍛煉完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、手術(shù)切口狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)患者功效鍛煉觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功效鍛煉DSA術(shù)前準(zhǔn)備及指導(dǎo)完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第6天）住院第12天（術(shù)后第7天）住院第13天（術(shù)后第8天）重要診療工作DSA或CTA檢查觀察切口狀況神經(jīng)系統(tǒng)查體統(tǒng)計(jì)術(shù)后癥狀和體征變化完畢病程統(tǒng)計(jì)切口換藥、拆線復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效及血電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)查體，對(duì)比手術(shù)前后癥狀、體征變化匯總術(shù)后輔助檢查成果評(píng)定手術(shù)效果擬定患者能夠出院向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期告知出院處開出院診療書完畢出院統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理普食防止血管痙攣治療必要時(shí)予以防止癲癇治療長久醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食防止血管痙攣治療必要時(shí)予以防止癲癇治療臨時(shí)醫(yī)囑：拆