換餐飲許可證申請表

□新證□延續(xù)餐飲服務許可證申請書申請日期年月日即墨市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明一、本申請表從即墨政務網（）下載。（申請人請登錄即墨政務網，在“站群導航”欄內點擊藥監(jiān)局，在“辦事大廳”欄內下載申請表）。二、本申請書由申請者填寫后交即墨市食品藥品各監(jiān)管所，審核合格后交市民大廳食品藥品監(jiān)督管理局窗口。三、申報資料的各項內容應真實、完整、清楚，不得涂改。四、所有申報資料應用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字）。五、已登記注冊的單位所有資料應逐頁加蓋申請單位公章或騎縫章，未登記注冊單位的申報資料須由申請單位法定代表人（業(yè)主、負責人）逐頁簽字。六、申報資料要按順序排列成冊。七、餐飲服務許可按餐飲服務經營者的業(yè)態(tài)和規(guī)模實施分類管理，分類方式如下：（一）餐館（含酒家、酒樓、酒店、飯莊等）：是指以飯菜（包括中餐、西餐、日餐、韓餐等）為主要經營項目的單位，包括火鍋店、燒烤店等。1.特大型餐館：是指經營場所使用面積在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位數在1000座以上（不含1000座）的餐館。2.大型餐館：是指經營場所使用面積在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位數在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐館。3.中型餐館：是指經營場所使用面積在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位數在75～250座（不含75座，含250座）的餐館。4.小型餐館：是指經營場所使用面積在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位數在75人以下（含75座）以下的餐館。如面積與就餐座位數分屬兩類的，餐館類別以其中規(guī)模較大者計。（二）快餐店：是指以集中加工配送、當場分餐食用并快速提供就餐服務為主要加工供應形式的單位。（三）小吃店：是指以點心、小吃為主要經營項目的單位。（四）飲品店：是指以供應酒類、咖啡、茶水或者飲料為主的單位。（五）食堂：是指設于機關、學校、企事業(yè)單位、工地等地點（場所），供內部職工、學生等就餐的單位。（六）集體用餐配送單位：指根據服務對象訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的單位。八、市民大廳食品藥品監(jiān)督管理局窗口咨詢電話：85053033申請單位經濟性質單位負責人（業(yè)主）法人代表經營地址竣工驗收認可證書原許可證號加工經營場所面積食品處理區(qū)面積就餐場所面積固定資產（萬元）職工人數應體檢人數餐位數郵編聯(lián)系人電話申請許可項目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產品；□冷熱飲品制售；□集體用餐配送單位批產量份□桶飯；□社會盒飯；□學生盒飯□其他：保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽章）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：年月日申報材料及保密要求（請將所提供資料前的□內涂黑或打“√”。）□1、餐飲服務許可證申請書；□2、加工經營場所平面圖（需標明各功能間名稱、面積，清洗、消毒等衛(wèi)生設施位置，門、窗位置，人流、物流走向等）；□3、建設項目竣工驗收認可書（限新建、改建、擴建大型餐飲單位）；□4、基礎衛(wèi)生設施情況及關鍵環(huán)節(jié)加工規(guī)程（外賣單位應提供與規(guī)模相適應的配送設備設施材料）（限新證）；□5、食品安全管理制度及突發(fā)事件應急預案（預案僅限于特大型、大型餐館；學校（含托幼機構）食堂；供餐人數500人及以上的機關、企事業(yè)單位食堂；連鎖經營餐飲服務企業(yè)總部；集體用餐配送單位）；（限新證）；□6、食品從業(yè)人員健康查體及食品安全知識培訓情況（加蓋體檢、培訓單位公章）；□7、企業(yè)負責人及專（兼）職食品安全管理員的培訓證明；□8、法定代表人、業(yè)主或生產經營負責人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復印件，未違反《餐飲服務許可管理辦法》第三十六、三十七條等有關規(guī)定的說明、被代理人的授權委托書及身份證復印件等）；□9、房屋所有權及租賃證明；□10、單位名稱預先核準通知書復印件或營業(yè)執(zhí)照副本復印件；□11、生活飲用水安全檢驗報告或使用城市管網水證明；□12、原《餐飲服務許可證》的經營場所、布局流程、衛(wèi)生設施等內容有變化或者無變化的說明材料（限延續(xù)）；□13、許可證原件（限延續(xù)）；□14、食品藥品監(jiān)管部門要求申報的其他資料?！?5、申請盒飯、桶飯及餐飲業(yè)(酒吧、咖啡館、茶室、飲品店及無油煙污染的小吃店除外)或者國家、我市環(huán)境保護管理規(guī)定要求的餐飲經營者，還應提供符合環(huán)境保護有關規(guī)定的材料。□16、集體用餐配送單位還應提供食品藥品監(jiān)管部門要求申報的其他資料。從業(yè)人員花名冊編號姓名性別年齡工種體檢培訓結果辦健康證時間（年月日）餐飲服務業(yè)基礎衛(wèi)生設施營業(yè)場所總面積m2餐廳面積m2最多供餐人人1、冰箱臺；冰柜臺；消毒柜臺；空調臺；保鮮廚個；餐飲具保潔廚個；餐飲具清洗消毒水池個；原料粗加工區(qū)清洗水池個；其他設施及數量：2、冷拼間m2空氣消毒設施上下水設施專用刀板、抹布及消毒設施冷藏設施無空調設施3、裱花間m2空氣消毒設施上下水設施專用刀板、抹布及消毒設施無冷藏設施無空調設施無4、生食海產品加工區(qū)域m2專用水池、容器、刀板、案臺消毒設施冷藏設施保潔設施5、現(xiàn)榨果蔬汁和水果拼盤區(qū)域m2保潔設施專用水池、容器、刀板、案臺_消毒設施6、灶間m2上下水設施面食加工間m2粗加工間m28、防蠅設施防塵設施防鼠設施防火設施通風排氣設施封閉垃圾箱（桶）個公共衛(wèi)生間數處蹲位個洗手池個環(huán)保承諾書本單位(人)謹此聲明此陳述是本單位(人)真實意思表示。本單位(人)：地址：為進一步規(guī)范本單位（人）餐飲服務經營行為，降低因環(huán)境等因素造成的食品安全隱患，提高餐飲服務質量，本單位（人）作出如下承諾：按照相關規(guī)定，安裝油煙凈化設施，并保證操作期間正常運行，排放的噪聲符合國家規(guī)定的排放標準。經營場所符合《餐飲服務許可管理辦法》的相關要求。規(guī)劃布局和建設符合城市總體規(guī)劃、市容的有關要求。餐飲業(yè)經營活動中不使用高音喇叭或其他發(fā)出高噪聲的方法招攬顧客，并保證在居民正常休息前停止經營。不在無排水管網的區(qū)域經營排放污水的餐飲業(yè)。餐飲業(yè)污水直接排入城市下水管網的，安裝隔油池或采取其他措施，達到城市排污管網進水標準。餐飲業(yè)產生的剩余物等殘渣的處理符合衛(wèi)生管理與環(huán)境保護的要求，不排入下水管網。在居民區(qū)內從事餐飲服務，保證不因環(huán)境因素影響周圍居民的正常生活，一旦因擾民等問題出現(xiàn)的糾紛由本單位(人)自行負責協(xié)商解決并立即整改。依法取辦理環(huán)保部門的相關手續(xù)，符合環(huán)保的相關規(guī)定。本單位(人)承諾對違反承諾承擔相應的法律責任。自覺接受社會各界和廣大消費者的監(jiān)督，并積極配合相關部門的監(jiān)督管理，如因經營原因產生環(huán)境等相關問題或引起居民投訴，本單位(人)自愿接受貴單位行政處罰和責任追究并承擔相應的法律責任。承諾單位(人)：聯(lián)系電話：年月日聲明即墨市食品藥品監(jiān)督管理局：即墨通濟育才幼兒園無違反餐飲服務許可管理辦法第三十六、三十七條有關規(guī)定的情形。特此聲明！法定代表人（負責人或業(yè)主）簽名（蓋章）：年月日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人）向食品藥品監(jiān)督管理機關辦理（名稱）的餐飲服務許可（新開辦□、變更□、注銷□、延續(xù)□、補證□）的相關手續(xù)。委托事項及權限：□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；□同意□不同意領取《餐飲服務許可證》和有關文書；其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托人簽字或加蓋公章：被委托人簽字：被委托人聯(lián)系方式：固定電話移動電話年月日房權證明位于即墨市路/街道辦事處/鎮(zhèn)村（小區(qū)/街/路）號樓單元戶（號）房屋間，建筑面積平方米，房權系所有。以上房屋不屬于違法建筑，不屬于住宅，可用于經營。特此證明。（蓋章）年月日即墨市食品藥品監(jiān)督管理局受理事項流轉單受理事項餐飲服務許可類別企業(yè)名稱負責人地址所屬監(jiān)管所辦理環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)名稱辦理意見或結果簽名日期1、初審2、受理3、現(xiàn)場核查意見4、審核5、審批許可范圍類別：特大型餐館□；大型餐館□；中型餐館□；小型餐館□；快餐店□；小吃店□；飲品店□；食堂□；集體用餐配送單位□備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產品；□冷熱飲品制售；□不含涼菜；□不含裱花蛋糕；□不含生食海產品