如皋市總工會臨時救助申請表

如皋市總工會臨時救助申請表填寫人：填寫時間：年月日戶口所在地行政區(qū)劃省市縣(市區(qū))鎮(zhèn)困難類別低保職工（證號）特困職工（證號）意外致困職工姓名民族性別政治面貌（√）身份證號健康狀況殘疾類別中共黨員共青團員群眾民主黨派良好患何種疾病類別等級學(xué)歷職工身份狀況（√）勞模類型（√）婚姻狀況（√）戶口類型（√）在崗下(待)崗失業(yè)退休病退病休內(nèi)退農(nóng)民工非勞模全國省部級已婚未婚離異喪偶非農(nóng)戶農(nóng)業(yè)戶農(nóng)改居住房類型（√）建筑面積（M2）使用面積（M2）人均使用面積（M2）聯(lián)系電話租住公房租住私房租廉租房自購房無房私房單位住宅手機（小靈通）家庭詳細(xì)地址工作單位（全稱）參加工作時間所屬行業(yè)單位性質(zhì)（√）鎮(zhèn)街道社區(qū)（村委會）新村（組）號機關(guān)事業(yè)國有集體個私合資合作其他企業(yè)狀況（√）是否單親（√）是否進(jìn)入醫(yī)保（√）正常虧損改制破產(chǎn)關(guān)閉是否否是職工醫(yī)保（證號）居民醫(yī)保（證號）新農(nóng)合（證號）郵政編碼家庭收入情況單位家庭所在地其中月人均收入（元）家庭人口家庭月總收入工資性月收入失業(yè)金、養(yǎng)老金、生活費收入從事農(nóng)業(yè)（含種植、養(yǎng)殖等）勞動月收入其它經(jīng)營、出租、遺屬補助等月收入有何就業(yè)技能家庭成員情況姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號健康狀況月收入身份工作單位或?qū)W校年級、班級是否有一定自救能力（√）有（）是否為零就業(yè)家庭（√）是（）無（）否（）致困主要原因(√)①本人或家庭成員患癌癥、白血病、尿毒癥等的②因夫婦雙方失業(yè)或夫妻一方失業(yè)，另一方病、殘喪失勞動能力的③單親家庭獨自撫養(yǎng)在高校子女上學(xué)的④本人或家庭遭受各類災(zāi)害、重大意外事故的⑤其他主要困難情況申請人（簽字）：年月日附件1、申請人及家庭成員最近三個月的工資（生活費）表復(fù)印件份；2、生大病的要有醫(yī)院出具的患病人員的病情證明份；3、全套戶口簿復(fù)印件份；4、家庭全體成員身份證復(fù)印件份；5、子女學(xué)藉證明材料；6、其它證明材料份。所在單位工會或社區(qū)居民委員會意見（蓋章）年月日鎮(zhèn)（開發(fā)區(qū)）工會審核意見（蓋章）審核人員簽字：年月日市困難職工幫扶中心審核意見（蓋章）審核人員簽字：年月日市總工會領(lǐng)導(dǎo)審批意見（蓋章）領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日填表說明：1、本人年工資收入是指用人單位支付本人全年全部的勞動報酬；2、年家庭其他收入是指家庭成員（含本人）除工資之外的其他收入，包括企業(yè)解除勞動關(guān)系支付的一次性經(jīng)濟補償金、親友饋贈、種地、打零工等；