食品生產(chǎn)許可證年審申請表

食品生產(chǎn)許可證年審申請表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱（公章）信宜市城南黃仔榨油廠生產(chǎn)許可證編號及有效期QS440902013611有效期至2014年8月29日法人代表黃德俊經(jīng)濟性質(zhì)個人獨資營業(yè)執(zhí)照編號440983000018888企業(yè)代碼衛(wèi)生許可證編號/企業(yè)總?cè)藬?shù)5人固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）5萬流動資金2萬年產(chǎn)總值10萬年繳稅金額1萬（注冊）商標(biāo)/商標(biāo)注冊號/抽檢產(chǎn)品名稱及規(guī)格花生油散裝需要說明的問題無質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見產(chǎn)品質(zhì)量檢驗結(jié)論年月日（檢驗單位蓋章）質(zhì)量投訴□無□有整改情況□合格□不合格其他問題□無□有整改情況□合格□不合格自檢企業(yè)的檢驗情況和送檢情況合格□不合格委托出廠檢驗企業(yè)的委托檢驗情況□合格□不合格年審結(jié)論□合格□不合格年月日（蓋章）食品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查企業(yè)自查申報表申證單元：________________________________食品生產(chǎn)許可證編號：______________________企業(yè)名稱：________________________________企業(yè)代碼：________________________________詳細(xì)地址：________________________________郵政編碼：________________________________聯(lián)系人：________________________________聯(lián)系電話及傳真：__________________________填表注意事項：1、內(nèi)容填寫要實事求是，不得弄虛作假。申報表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改。2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申請書封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無效）填報日期：_________年_________填表注意事項：1、內(nèi)容填寫要實事求是，不得弄虛作假。申報表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改。2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申請書封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無效）國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局印制注：1、除打“*”項外，其他各項內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項，右側(cè)項用“／”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。序號不合格項內(nèi)容性質(zhì)不合格項改進(jìn)情況不合格項改進(jìn)驗證情況及相關(guān)證明材料序號名稱型號規(guī)格年需要量(單位)標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別驗貨方式注：檢驗類別應(yīng)填寫國家抽查、省級抽查、市級抽查、縣級抽查、委托檢驗或者自行檢驗。食品生產(chǎn)許可證年審自查表企業(yè)名稱(蓋章)：填表日期：年月日年審項目條款號年審項目自查記錄自查情況說明自查人簽字口停產(chǎn)口停產(chǎn)一年以上口轉(zhuǎn)產(chǎn)口符合口基本符合口不苻合口正常口出現(xiàn)問題口無口有口已辦理更名手續(xù)口已遷址<或增設(shè)生產(chǎn)場點)口生產(chǎn)條件已發(fā)生變化口已辦理更名手續(xù)是否有重大質(zhì)量改進(jìn)活動口無口有食品生產(chǎn)許可證年審自查表(續(xù))年審項目條款號年審項目自查記錄自查情況說明自查人簽字7獲證產(chǎn)品有無增加單元、擴增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)口有增擴口無增擴口變更口未變更8獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號（提供獲證產(chǎn)品在用標(biāo)識一份）口已標(biāo)明口未標(biāo)明9獲證產(chǎn)品在各級質(zhì)量監(jiān)督檢查中，有無不合格的情況口有口無10是否有重大質(zhì)量投訴事件，及后處理情況口無口有11企業(yè)有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為口無口有12產(chǎn)品質(zhì)量檢驗報告結(jié)論或檢驗記錄數(shù)據(jù)與實施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的符合性口符合口不符合企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)《食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理辦法》和食品生產(chǎn)許可證年審的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于_不符合項。經(jīng)綜合評價，企業(yè)年審自查結(jié)論是：__________________________。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)年月日生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更口是口否變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件口是口否整改后口符合口不符合自檢企業(yè)的檢驗情況和送檢情況口符合口不符合委托出廠檢驗企業(yè)的委托檢驗情況口符合口不符合違規(guī)問題：口無口有年審整改情況：口