食品生產(chǎn)許可證年審申請表

食品生產(chǎn)許可證年審申請表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱（公章）信宜市城南黃仔榨油廠生產(chǎn)許可證編號及有效期QS440902013611有效期至2014年8月29日法人代表黃德俊經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人獨(dú)資營業(yè)執(zhí)照編號440983000018888企業(yè)代碼衛(wèi)生許可證編號/企業(yè)總?cè)藬?shù)5人固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）5萬流動(dòng)資金2萬年產(chǎn)總值10萬年繳稅金額1萬（注冊）商標(biāo)/商標(biāo)注冊號/抽檢產(chǎn)品名稱及規(guī)格花生油散裝需要說明的問題無質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)論年月日（檢驗(yàn)單位蓋章）質(zhì)量投訴□無□有整改情況□合格□不合格其他問題□無□有整改情況□合格□不合格自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況和送檢情況合格□不合格委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢驗(yàn)情況□合格□不合格年審結(jié)論□合格□不合格年月日（蓋章）食品生產(chǎn)許可證年度監(jiān)督審查企業(yè)自查申報(bào)表申證單元：________________________________食品生產(chǎn)許可證編號：______________________企業(yè)名稱：________________________________企業(yè)代碼：________________________________詳細(xì)地址：________________________________郵政編碼：________________________________聯(lián)系人：________________________________聯(lián)系電話及傳真：__________________________填表注意事項(xiàng)：1、內(nèi)容填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。申報(bào)表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改。2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申請書封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無效）填報(bào)日期：_________年_________填表注意事項(xiàng)：1、內(nèi)容填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。申報(bào)表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改。2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申請書封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無效）國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局印制注：1、除打“*”項(xiàng)外，其他各項(xiàng)內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“／”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。序號不合格項(xiàng)內(nèi)容性質(zhì)不合格項(xiàng)改進(jìn)情況不合格項(xiàng)改進(jìn)驗(yàn)證情況及相關(guān)證明材料序號名稱型號規(guī)格年需要量(單位)標(biāo)準(zhǔn)代號生產(chǎn)廠及國別驗(yàn)貨方式注：檢驗(yàn)類別應(yīng)填寫國家抽查、省級抽查、市級抽查、縣級抽查、委托檢驗(yàn)或者自行檢驗(yàn)。食品生產(chǎn)許可證年審自查表企業(yè)名稱(蓋章)：填表日期：年月日年審項(xiàng)目條款號年審項(xiàng)目自查記錄自查情況說明自查人簽字口停產(chǎn)口停產(chǎn)一年以上口轉(zhuǎn)產(chǎn)口符合口基本符合口不苻合口正?？诔霈F(xiàn)問題口無口有口已辦理更名手續(xù)口已遷址<或增設(shè)生產(chǎn)場點(diǎn))口生產(chǎn)條件已發(fā)生變化口已辦理更名手續(xù)是否有重大質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)口無口有食品生產(chǎn)許可證年審自查表(續(xù))年審項(xiàng)目條款號年審項(xiàng)目自查記錄自查情況說明自查人簽字7獲證產(chǎn)品有無增加單元、擴(kuò)增規(guī)格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)口有增擴(kuò)口無增擴(kuò)口變更口未變更8獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號（提供獲證產(chǎn)品在用標(biāo)識(shí)一份）口已標(biāo)明口未標(biāo)明9獲證產(chǎn)品在各級質(zhì)量監(jiān)督檢查中，有無不合格的情況口有口無10是否有重大質(zhì)量投訴事件，及后處理情況口無口有11企業(yè)有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為口無口有12產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求的符合性口符合口不符合企業(yè)自查結(jié)論根據(jù)《食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理辦法》和食品生產(chǎn)許可證年審的有關(guān)規(guī)定，本企業(yè)于_不符合項(xiàng)。經(jīng)綜合評價(jià)，企業(yè)年審自查結(jié)論是：__________________________。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)年月日生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更口是口否變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件口是口否整改后口符合口不符合自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況和送檢情況口符合口不符合委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢驗(yàn)情況口符合口不符合違規(guī)問題：口無口有年審整改情況：口