腦梗死合并深靜脈血栓病人護理查房

腦梗塞并小腿深靜脈血栓的護理查房

主講人李麗護理診斷護理措施健康教育匯報病史基本資料患者22床葛桂枝女66歲主要診斷：腦梗死小腿深靜脈血栓代主訴：突發(fā)不能言語、右側(cè)肢體無力4小時病情記錄：2013年6月30號凌晨患者入院前4小時無明顯誘因突發(fā)不能言語，右側(cè)肢體無力，伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，大小便失禁，外院頭顱CT未見明顯出血急性病灶后轉(zhuǎn)入我院急診，擬“腦梗死”收入我科，神志嗜睡，失語，（呼之表情淡漠）呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應靈敏，T：37.0°CP:94次/分R20次/分BP147/90mmHg.查體左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力減弱，Babinski征左（-）右（+）帶入留置尿管引流通暢，全身散在大面積皮疹，骶尾部兩處抓痕，無滲血滲液。ADL評分15分Morse評分45分壓瘡評分15分

醫(yī)囑予以病危通知，一級護理，暫禁食，心電監(jiān)護，中心吸氧，監(jiān)測血壓Q6H執(zhí)行，川穹嗪改善微循環(huán)、依達拉奉清除腦部自由基、胃復安10mg肌注止吐保護胃黏膜、甘露醇，呋塞米降低顱內(nèi)壓、哌拉西林他唑巴坦預防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊及完善相關(guān)檢查等對癥處理。

病情記錄6月30號7：00體溫38°C給予物理降溫后體溫正常8：38給予鼻飼術(shù)，術(shù)程順利予以宣教。顱腦MRI示：左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性梗死。19:00心電監(jiān)護示快速心房率房顫，170次/分。陣發(fā)性發(fā)作，患者伴躁動，床旁心電圖示房顫伴室性早搏。請心內(nèi)科會診：地高辛0.125mgQD，穩(wěn)心顆粒5gtid鼻飼后心率較前正常。

7月3號患者煩躁不安，經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶后較前安靜。

7月4號全身散在皮疹伴瘙癢，請皮膚科會診：左西替利嗪5mgQd鼻飼，維生素E霜+DXM+CHBid外涂。

7月5號顱腦、胸部CT示：左側(cè)顳葉大面積腦梗塞、胸部CT平掃未見明顯病變，心影增大。

7月6號1:00患者躁動不安，予氯丙嗪12.5mg肌注

7月8號10:17停病危改病重通知

7月9號右下肢紅腫脹痛，呈線狀紅“線”，局部皮溫高于左下肢。下肢靜脈彩超示：右側(cè)小腿部肌間靜脈血栓形成。請普外科會診：予以青霉素抗感染，適當抗凝治療。

20:00肛內(nèi)出血又請普外科會診：肝內(nèi)可捫及內(nèi)痔核，可見大量血凝塊肝內(nèi)流出，復方角菜酸酯栓納肛，復方多利菌素及軟膏外涂，必要時行腸鏡檢查

7月12號肛內(nèi)出血加大，出血量約40--50mL,請肛腸科會診予停阿司匹林等活血藥，凡士林紗布條填塞，胃管內(nèi)注入石蠟油100mLQ6H繼用抗感染治療，保持肛周清潔。

7月14號肺部CT示：右肺炎癥伴胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。請呼吸科會診：停青霉素改用三代頭孢類加強抗炎治療，并加強翻身排背。機械輔助排痰頭顱CT示：左側(cè)顳頂葉大面積腦梗死7月15號肛內(nèi)出血癥狀較前好轉(zhuǎn)，未見明顯出血現(xiàn)象。全身散在皮疹較前好轉(zhuǎn)，無瘙癢，余留瘢痕。7月17號上午要求自動出院簽字辦理出院手續(xù)。ADL評分15分Morse評分45分壓瘡評分15分既往史

高血壓病史近十年風濕性心臟病，房顫病史近五年

實驗室檢查6月30號白細胞計數(shù)10.47（4.00——10.00x10/L）7月1號凝血酶原時間23.8（14.0--21.0）S7月3號白細胞計數(shù)12.89鉀3.38（3.5——5.2mmoL/L）7月8號凝血酶原時間19.2S7月14號白細胞計數(shù)11.639主要護理問題清理呼吸道無效與肺部感染痰液粘稠咳嗽無力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與全身散在皮疹、肛內(nèi)出血、偏癱、長期臥床有關(guān)有導管滑脫的危險與躁動、意識障礙有關(guān)生活自理能力缺陷與偏癱、下肢深靜脈血栓形成有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)吞咽障礙與意識障礙有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)---低于機體需要量并發(fā)癥下肢小腿深靜脈血栓形成有廢用綜合征的危險與偏癱、腦功能受損、肢體不能自主活動有關(guān)潛在并發(fā)癥出血護理措施清理呼吸道無效目標：呼吸道分泌物能夠自主排出1.保持病房安靜，整潔，舒適，保持室內(nèi)空氣新鮮，潔凈，注意通風2.加強翻身拍背Q2H執(zhí)行，必要時予以機械輔助排痰。3.給予多鼻飼水，足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤，利于痰液排出4.藥物治療：給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時，頭偏向一側(cè)防止誤吸，加強拍背，促進痰液排出，效果不佳必要時給予負壓吸痰，動作迅速輕柔，嚴格無菌操作原則，避免交叉感染。評價：呼吸道分泌物自主排出較前好轉(zhuǎn)有皮膚完整性受損的危險目標：無皮膚完整性受損1.藥物治療中加強向家屬健康宣教，提高家屬的藥物依從性，嚴格按照醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自停藥、該藥。2.保持皮膚清潔，干燥，每天兩次全身溫水擦浴，動作輕柔。禁用刺激性洗潔用品，出汗較多時及時溫水擦浴。保持會陰部、肛周皮膚清潔、干燥，勤涂抹氧化鋅粉，預防肛痣出血導致皮膚紅腫破潰。約束部位皮膚密切觀察血運狀態(tài)是否良好，.保持床單元整潔干燥，無雜屑3.進高蛋白，高維生素鼻飼飲食4.靜脈輸注刺激性藥物時注意做好靜脈保護。評價：患者現(xiàn)無皮疹，無肛周皮膚受損，骶尾部抓傷較前明顯好轉(zhuǎn)。

有導管滑脫的危險目標：患者無導管滑脫情況發(fā)生1.患者左側(cè)肢體煩躁不安，經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶約束保護，避免導管滑脫不良事件情況發(fā)生。2.床邊給予保護欄，防止跌倒、墜床的發(fā)生。3.加強向家屬健康宣教，預防導管滑脫的重要性，翻身拍背，搬動病人時勿牽拉，拖拽各導管。24小時陪護一人，加強看護。4.護士每一小時巡視病人，患者躁動不安明顯，及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑用藥。評價：患者無導管滑脫情況的發(fā)生。生活自理能力缺陷1.正確評估病人生活自理能力A級，加強生活護理2.保持床單元整潔干燥，保證高蛋白，高維生素鼻飼飲食供給，保持口腔，皮膚，會陰部清潔。3.加強翻身排背，保持各管道通暢，無感染發(fā)生。引流管的護理。4.每天溫水擦浴，足部清潔，勤剪指甲。5加強肢體的功能鍛煉，告知家屬軀體功能鍛煉的重要性，宣教右側(cè)偏癱肢體功能位置擺放，指導進行患肢被動功能鍛煉。經(jīng)常按摩患肢，幫助病人患肢進行伸屈運動，經(jīng)常溫水擦拭患肢，促進血液循環(huán)。每天2次，每次15--30分鐘。按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律的進行，對于偏癱肢體肌張力低給予按摩和揉捏。語言溝通障礙1.心理護理通過與家屬的交談，了解其心理狀況，積極宣教語言功能早期鍛煉的重要性和必要性。與家屬一起制定治療方案。加強患者的心理護理，積極鼓勵病人，逐漸消除恐懼、害羞心理，盡快適應治療環(huán)境?；颊弑砬榈?，加強巡視積極了解患者的心理情況，防止自殺的情況發(fā)生。2.發(fā)音訓練、聽理解訓練、書寫訓練、舌肌，咀嚼肌訓練鼓腮舔舌吞咽障礙1.正確評估病人吞咽功能，吞咽功能障礙給予鼻飼飲食。每次給予鼻飼時需抬高床頭30°，防止食物返流誤吸入氣管。2，恢復期病人意識清楚時先加強吞咽功能的鍛煉，然后進行精細飲水試驗：依次飲水量從1mL---2mL---5mL---10mL---20mL逐項遞增。3.頸部按摩：張開手從頸側(cè)方向進行按摩，甲狀軟骨從下而上進行按摩。誘發(fā)患者吞咽反射4.口內(nèi)按摩：手指按摩頰部和嘴唇，由于口內(nèi)按摩唾液分泌量增