進展期胃癌預(yù)后多因素分析

進展期胃癌預(yù)后多因素分析

根據(jù)1999年公布的全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)，世界胃的年發(fā)病率為13.86/10萬。中國每年有40多萬新病例，年發(fā)病率為30.87/10萬，死亡率為29.31/10萬，是世界平均水平的兩倍多。近些年來,盡管胃癌手術(shù)的水平不斷進步,但是總體預(yù)后不良,5年生存率一般為10%-20%,雖然日本報告達66%以上,但胃癌治療的效果及其預(yù)后仍是臨床關(guān)注的問題。胃癌預(yù)后涉及許多臨床及病理因素,如腫瘤切除的徹底性、癌腫的分期、組織學分化和類型、浸潤深度和范圍以及有無轉(zhuǎn)移等,還與癌腫的生物學特性及其它輔助治療有關(guān)。為此我們對我院1998年1月-2002年12月間進展期胃癌術(shù)后臨床病理資料詳備的411例患者進行回顧性分析,旨在探討影響進展期胃癌術(shù)后患者預(yù)后的因素,包括性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、組織類型、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,以期提高對進展期胃癌的認識和治療水平,最終改善預(yù)后,提高生存率。1研究對象和方法1.1病例選擇標準應(yīng)用中國人民解放軍總醫(yī)院病案室病案管理系統(tǒng),檢索1998年1月-2002年12月間進展期胃癌術(shù)后患者的病例資料。入選標準:①病歷資料詳盡、手術(shù)后病理學資料完整者;②手術(shù)前檢查資料完備,包括全血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、腹部B超或CT;③排除胃的其他惡性腫瘤如淋巴瘤、平滑肌肉瘤等;④排除合并其他原發(fā)惡性腫瘤,如結(jié)直腸癌、原發(fā)性肝癌、肺癌、胰腺癌等;⑤排除因手術(shù)并發(fā)癥死亡的患者。同時滿足以上條件者入選本研究。1.2學習方法1.2.1隨訪終點確定為因病死亡日期以電話、短信以及住院病例資料方式隨訪,隨訪起始時間為手術(shù)時間,截止日期為2007年1月1日,隨訪終點定為因病死亡日期。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例經(jīng)病理、CT、B超、X光檢查至少一項證實。中位隨訪時間57個月(1月-107月),411例中失訪48例,失訪率11.68%,隨訪363例中目前仍存活174例。1.2.2生存率分析應(yīng)用SPSS10.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計方法包括:總體累積生存率采用壽命表法;單因素分析采用Kaplan-Meier法計算生存率,Log-rank法檢驗各組生存率之間差異的顯著性;多因素分析采用Cox比例風險模型分析。所用的統(tǒng)計分析均以P<0.05為有顯著性檢驗水平。2結(jié)果2.1例男女比例所有411例患者男性344例,女性67例,男女比例5.13∶1,平均年齡為57.96±11.58歲,最大年齡84歲,最小年齡18歲,中位年齡60歲。2.2期限所人411例患者胃癌pTNM分期結(jié)果,見表1。2.3術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者術(shù)前有明確轉(zhuǎn)移者12例,術(shù)前無轉(zhuǎn)移的399例患者中術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者207例,占51.88%,中位無復(fù)發(fā)生存期23.8個月。術(shù)后不同時間年內(nèi)轉(zhuǎn)移率及累積轉(zhuǎn)移例數(shù)(率)見表2。2.4生存率根據(jù)隨訪情況制定總體壽命表,計算1、3、5年累積生存率分別為79.89%、56.20%、50.76%。2.5tnm序列對生存率的影響對于不同的TNM分期分別計算其1、3、5年生存率,見表3。2.6進展期肺癌預(yù)后的多因素分析見表1將臨床因素、手術(shù)因素、病理因素等指標按分組資料的Kplan-Meier法計算總的生存率,采用Log-rank法檢驗各組間的顯著水平,結(jié)果顯示與進展期胃癌預(yù)后有關(guān)的因素包括:年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、組織類型、浸潤深度、分期、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、淋巴管癌栓、切緣殘留、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、遠處轉(zhuǎn)移(P<0.05)(見表4,圖1-15)。2.7肺癌患者預(yù)后的因素為消除各因素之間的交互作用的影響,本研究采用多因素COX風險比例函數(shù)模型分析,將12個單因素分析中有顯著意義的變量加入COX模型分析,全部變量應(yīng)用ENTER方法。得出5個與胃癌患者預(yù)后相關(guān)的獨立因素(P<0.05),(見表5),按其價值大小排列(Wald值)依次為:腫瘤分期、組織類型、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腫瘤大小。根據(jù)COX模型分析最終篩選出來的5項顯著指標的回歸系數(shù),建立進展期胃癌術(shù)后生存預(yù)測方程:[h(t,xi)]=h0(t)exp(0.917x1+0.868x2+0.538x3+0.767x4+0.695x5)其中,x1-5分別代表腫瘤的分期、組織類型、腫瘤大小、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的不同水平。3病例療效分析胃癌是常見的惡性腫瘤之一,在我國居于惡性腫瘤的第二位,其發(fā)病率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、死亡率高。近幾十年來人們對進展期胃癌的認識不斷加深,對其預(yù)后因素如年齡、性別、腫瘤的部位和范圍、組織類型、浸潤胃壁深度、轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)方式等也持有不同的看法。3.1臨床因素3.1.1乳腺癌患者5年生存率分析有研究發(fā)現(xiàn)高齡胃癌病人預(yù)后相對較差,而近些年來Shiraishi等發(fā)現(xiàn)60歲以上胃癌病人5年生存率高于其它年齡組,提示在老年人中胃癌的進展過程較緩慢。我國胃癌協(xié)助組的資料顯示,年齡≤30歲與31-70歲的患者5年生存率存在明顯差異,前者5年生存率低于后者。但也有文獻報道青年和老年胃癌患者5年生存率無明顯差異。3.1.2肺癌的響作用男性胃癌的發(fā)病率明顯高于女性,但是性別對預(yù)后的影響作用的研究報道不多。WHO公布的全世界胃癌的年死亡數(shù):男性48.5萬,女性28萬,男性患者預(yù)后較差。西班牙學者Aged等分析也認為女性患者預(yù)后較好。3.1.3胃竇注重程度與腫瘤的生存率目前許多研究表明腫瘤位置是胃癌的一個獨立的預(yù)后因素,Yokota等對273例老年患者的預(yù)后分析表明,腫瘤部位與5年生存率密切相關(guān)。多數(shù)研究結(jié)果認為胃近端癌預(yù)后較遠端癌差。Wanebo等研究發(fā)現(xiàn)遠端及中部胃癌的5年生存率分別為19%和20%,而近端1/3胃癌僅為10%。但也有研究認為腫瘤的部位對手術(shù)后的生存時間沒有影響。本研究單因素分析結(jié)果中顯示腫瘤發(fā)生部位是影響胃癌預(yù)后的因素之一,胃竇幽門部腫瘤的生存率最高,其次為胃體部,賁門胃底部腫瘤生存率較前兩者明顯下降,預(yù)后最差的是腫瘤累及超過兩段胃的患者,5年生存率僅為25%。分析原因可能與近端胃癌的TNM分期較晚、腫瘤浸潤度深有關(guān),而侵犯部位超過胃的兩段的患者病理類型多為潰瘍浸潤型和彌漫浸潤型,且多侵犯至漿膜外,因而預(yù)后較差。3.1.4腫瘤大小與肺癌復(fù)發(fā)時間的關(guān)系一般認為腫瘤較小者預(yù)后較好。Shiraish等和Maeda等研究報告腫瘤大小與胃癌復(fù)發(fā)時間關(guān)系密切,對于評估因復(fù)發(fā)而死亡的時間是很重要的。另一項日本的研究亦表明腫瘤大小是獨立的預(yù)后因素。3.2病理因素3.2.1bo三維特征及預(yù)后的基因型大體標本類型中BormannⅠ型(結(jié)節(jié)菌傘型)、BormannⅡ型(潰瘍型)胃癌的1、3、5年的生存率明顯高于BormannⅢ(潰瘍浸潤型)、BormannⅣ(彌漫浸潤型)。其中又以BormannⅣ型最低,無存活3年患者。BormannⅣ型患者中TNM分期Ⅳ期占54.5%,而潰瘍性僅占23.8%,腫瘤大體標本類型和腫瘤分期密切相關(guān)。李景武等對814例胃癌術(shù)后患者進行單因素和多因素分析,結(jié)果顯示Bormann分型是胃癌預(yù)后的獨立因素,其中Ⅰ、Ⅱ型患者的1、3、5年生存率遠遠高于Ⅲ、Ⅳ型。本研究在整理數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn),大體標本類型為平坦型的患者有21例,與潰瘍浸潤型(17例)和彌漫浸潤型(12例)例數(shù)相當,因此按隆起型、平坦型、潰瘍型、潰瘍浸潤型和彌漫浸潤型分為五組。經(jīng)過單因素和多因素分析,結(jié)果顯示腫瘤的大體標本類型不是影響胃癌預(yù)后的獨立因素。3.2.2進展期肺癌患者的臨床預(yù)后因素胃癌的組織學分類方法繁多,國內(nèi)常用的是將胃癌分為腺癌(又分為高、中、低分化)、黏液腺癌、印戒細胞癌、硬癌、未分化癌和混合型癌。一般認為分化好的腺癌術(shù)后生存率高于低分化者。Wanebo等研究發(fā)現(xiàn)高分化胃癌的5年生存率為24%,中分化者為17%,低分化者為11%,未分化者為10%。高、中分化者的5年生存率明顯高于低分化或未分化者(P<0.0001)。另有研究將胃癌組織學類型分為二大類,即分化較好的胃癌(WGC,包括乳頭狀、管狀腺癌、低分化的髓樣癌及分化較好的黏液癌)和低分化的胃癌(PGC,包括一般的低分化腺癌、低分化的硬癌、印戒細胞癌及低分化的黏液癌)。研究發(fā)現(xiàn)日本人WGC組的5年生存率為76%,而PGC組為67%;在侵及漿膜但淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的病人中,WGC組的5年生存率(83%)高于PGC組(53%);而在未侵及漿膜但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中,WGC組的5年生存率(63%)低于PGC組(88%)。該研究的多因素分析顯示組織學類型是腫瘤的獨立預(yù)后因素之一。但在另外的一些多因素及單因素分析中顯示組織學類型對手術(shù)后生存時間無影響。趙剛等對571例進展期胃癌患者進行回顧性分析,結(jié)果顯示進展期胃印戒細胞癌根治性手術(shù)后5年生存率為44%,與其他病理類型的進展期胃癌根治術(shù)后5年生存率比較無明顯差異(P>0.05)。本研究將病例按照中高分化(包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌)、低分化(包括未分化)、黏液細胞癌(包括印戒細胞癌)和其他(含鱗癌、腺鱗癌、髓樣癌等)分成四組,單因素分析結(jié)果顯示不同組織類型之間生存率在統(tǒng)計學上有明顯差異,其中黏液細胞癌組的生存率明顯低于其他各組,其次為低分化組,生存率最高的為中高分化組。經(jīng)COX風險比例函數(shù)模型分析結(jié)果提示腫瘤的組織類型是影響進展期胃癌患者預(yù)后的獨立因素之一。3.2.3漿膜受損后活檢效果多數(shù)資料結(jié)果認為,浸潤深度是影響胃癌預(yù)后的獨立危險因素,腫瘤的浸潤深度與預(yù)后密切相關(guān),隨著腫瘤浸潤的深入,從局限黏膜至黏膜下肌層以上者3年、5年生存率逐漸下降。有文獻報道漿膜受累后向腹腔內(nèi)脫落癌細胞率最高達97%,此時即使施行根治手術(shù)仍屬姑息性手術(shù),預(yù)后較差。本研究單因素分析結(jié)果顯示,隨著腫瘤浸潤的深入,患者生存率總體呈下降趨勢,T2到T4期的5年生存率分別為78.34%、34.04%、0%,統(tǒng)計學上有顯著差異。3.2.4手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高日本等亞洲國家把D2淋巴結(jié)清掃作為胃癌根治手術(shù)的標準術(shù)式,而西方國家臨床觀察的結(jié)果認為,D2不能提高胃癌患者術(shù)后生存率,且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯增高,甚至認為D2手術(shù)所帶來的生存率提高將被圍手術(shù)期的高死亡率所抵消。根據(jù)Meta分析的隨機對照和非隨機對照研究,廣泛淋巴結(jié)清掃生存的危險指數(shù)分別為0.95和0.92,可見其并不能提高胃癌患者的5年生存率,并且西方兩個較大數(shù)量的隨機研究結(jié)果也表明,廣泛的淋巴結(jié)清掃不能提高胃癌患者術(shù)后長期生存率,術(shù)后高死亡率和并發(fā)癥可能影響長期生存的效果。3.2.5轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)淋巴轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素之一。Shiraish等和Maeda等研究報道淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與胃癌復(fù)發(fā)時間關(guān)系密切,對于評估因復(fù)發(fā)而死亡的時間是很重要的,認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和病期是最重要的預(yù)后因素。Adachi等把胃癌陽性淋巴結(jié)個數(shù)分為1-6個及6個以上兩組,其5年生存率分別為62%、21%(P<0.05),WUCW等把轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)分為1-4個及5個或5個以上兩組,兩組5年生存率有顯著差異。我們把轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)按照0個、1-6個、7-15個及≥16個分為四組,5年生存率呈下降趨勢,分別為77.21%、36.44%、14.29%和0%(P<0.05)。多因素分析結(jié)果也表明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)是影響胃癌預(yù)后的獨立因素之一。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率因更好地避免了手術(shù)時淋巴結(jié)清掃范圍的影響因素,因而比個數(shù)更客觀,更準確一些。Kwon把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分為1%-15%、16%-30%及大于30%三組,5年生存率分別為81%、23%、17%(P<0.05)。本文把淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分為0%、≤35%、35%-70%和≥70%四組,5年生存率總體呈下降趨勢,差異有顯著性(P<0.005)。同時多因素分析結(jié)果也表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是影響胃癌預(yù)后的獨立因素。3.2.6肺癌的生存率TNM分期是1988年國際抗癌聯(lián)盟修訂的胃癌臨床病理分期,是預(yù)測病人結(jié)局的良好指標,但必須與組織類型和分化程度等因素綜合考慮。一般認為Ⅲ期或Ⅳ期病人預(yù)后差,常于手術(shù)后2年內(nèi)死于胃癌復(fù)發(fā)。美國的一項研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ期胃癌的5年生存率為43%,Ⅱ期為37%,Ⅲ期為18%,Ⅳ期為20%。本研究單因素