關(guān)于中醫(yī)藥研究方法的討論

關(guān)于中醫(yī)藥研究方法的討論

基于中俄醫(yī)學(xué)的深入研究不斷深入實踐，我們必須按照現(xiàn)代哲學(xué)和現(xiàn)代自然科學(xué)（包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）研究中科學(xué)的經(jīng)驗教訓(xùn)，對一些研究方法進行評論和討論是有益和必要的。1宏觀和微觀辯證統(tǒng)一的思維方法不論是中醫(yī)學(xué),還是西醫(yī)學(xué),均由基礎(chǔ)(理論)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)3部分組成。對待這3部分醫(yī)學(xué),中醫(yī)和西醫(yī)由于歷史條件和哲學(xué)思想的局限,就其主流而言,有的多從微觀;有的多從整體,有的多從局部;有的多注重人體與環(huán)境的關(guān)系,有的則只看到人體的本身;有的多重視臟器的機能,有的多注意其形態(tài)結(jié)構(gòu);有的多從動態(tài),有的則囿于靜態(tài)觀察。但這些特點的劃分,并不等于即是說,某種醫(yī)學(xué)對人體的認識是從宏觀、整體、天人相應(yīng)、機能和動態(tài)來觀察的,而另一種醫(yī)學(xué)則是從微觀、局部、個體、形態(tài)結(jié)構(gòu)和靜態(tài)來認識人體的。因為,這種提法既不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀歷史(醫(yī)學(xué)發(fā)展的3個階段是古代的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、近代的實驗醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代的辨證的多層次的綜合醫(yī)學(xué));也沒有準確說明具體問題。因為宏觀、整體、機能的認識,在某些特定的場合并不一定常是褒譽之詞,醫(yī)學(xué)觀察有時也需局部的、微觀的、形態(tài)結(jié)構(gòu)的深入而細致的分析和認識。故對待中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想特點,都應(yīng)根據(jù)不同的領(lǐng)域或課題,具體情況具體分析,切不可輕率地揚此抑彼,而宜實事求是。醫(yī)學(xué)的研究對象是人體,人體是分層次的。故應(yīng)從有關(guān)各學(xué)科,從不同的角度和層次,運用不同的方法來探索人體生命活動的實質(zhì)。須知,從微觀細胞、分子和粒子水平發(fā)現(xiàn)的生命活動規(guī)律,到宏觀涉及的器官、系統(tǒng)、整體、群體、社會、大自然而迄宇宙等水平的生命活動規(guī)律是個統(tǒng)一過程。囿于微觀,將易忽視其它層次的研究而見木不見林;止于宏觀,亦將缺乏動態(tài)的具體而微的物質(zhì)基礎(chǔ),單靠演繹推理則難作深入詳盡的洞察。故在中醫(yī)研究中,應(yīng)盡可能做到宏觀與微觀的辯證統(tǒng)一,使之相得益彰。由于人的整體是由各個局部組成,且受其支持而不可分割;局部也不能離開整體,且受整體的制約。鑒于當前研究中,只見疾病,不見病人,對局部器官和細胞探索較多,對各系統(tǒng)、各器官、各層次之間的關(guān)系和相互作用研究較少。故在中醫(yī)研究中,應(yīng)自覺地用局部和整體辯證統(tǒng)一的思想來真正認識在完整人體條件下各臟腑的機能活動,進而認識人體各層次間和整體的生命恬動規(guī)律。這就要求對整體性和局部性的研究不偏廢,使相輔相成。有人提出,科學(xué)研究現(xiàn)代化的標志是能否達到分子水平。筆者認為,這一提法是不夠全面的。如果單有某些局部細胞、器官、組織或系統(tǒng)的分子水平指標,而缺乏整體水平的研究,則其緒論亦易陷于片面性和盲目性。因而從實際效果的意義上說,這并不能真正稱之為現(xiàn)代化。人所共知,地球和生物的演化為人類生活提供了自然環(huán)境,同時,社會環(huán)境如語言、文字、音樂、心理和制度等都可影響人體的新陳代謝和其它生理活動;人類也可對自然和社會環(huán)境進行改造。這些相互聯(lián)系和相互作用的現(xiàn)象,構(gòu)成了人體與環(huán)境的辯證統(tǒng)一關(guān)系。人類在改造外界環(huán)境的同時,也改造了人體自身的結(jié)構(gòu)和功能。因此,注重自然環(huán)境、社會環(huán)境對人體的健康與疾病影響的研究,應(yīng)是運用現(xiàn)代科學(xué)對中醫(yī)進行研究的重要組成部分。如用物候?qū)W、醫(yī)學(xué)氣象學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等知識和方法對中醫(yī)提出的?！疤烊讼鄳?yīng)”、“地域方宜”等理論進行探討,就有其積極意義。人體的結(jié)構(gòu)和機能是相互影響的。醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明,并無單純的機能性疾患。人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)是機能活動的基礎(chǔ),而機能活動又可反作用于形態(tài)結(jié)構(gòu)。故任何臟腑的機能活動都是有其相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)(即形態(tài)結(jié)構(gòu))的。就人體而言,強調(diào)功能而忽視其結(jié)構(gòu),或偏重結(jié)構(gòu)而忽視其功能,這兩種研究方法都是片面的。只有在研究中,將結(jié)構(gòu)與機能統(tǒng)一起來,有機地聯(lián)系起來,加以深入的觀察和細致的分析,才有可能真正認識人體生命活動的實質(zhì)和規(guī)律。從這個角度而言,中醫(yī)的“證”,應(yīng)是人整體臟腑的結(jié)構(gòu)和機能的特異性綜合反應(yīng)狀態(tài)。研究“證”時,不可忘記這一特點。由于人體生命活動是很復(fù)雜的運動形式,是物理的、化學(xué)的、生物的、機械的和社會的運動的綜合。人體內(nèi)的每一系統(tǒng)、器官、組織,細胞和分子都處于不斷的運動形態(tài),故必須用動態(tài)變化的觀點對病證進行診斷和防治研究。因人的生命運動是絕對的,但又同時有臟腑間形態(tài),結(jié)構(gòu)、數(shù)量和機能的相對的平衡,故研究病證的診治應(yīng)探索相互配合且能較好反映質(zhì)與量的變化的多指標,藉以全面觀測人體病理或生理過程中同化與異化、質(zhì)攣與量變、運動與恒定、興奮與抑制等對立統(tǒng)一現(xiàn)象,并進而闡明其內(nèi)在規(guī)律。那種孤立的、靜止的、片面的研究方法應(yīng)予摒棄。在研究中醫(yī)辨證論治、同病異治、異病同治和臟象經(jīng)絡(luò)等理論時,如條件許可,都宜選用活體的、聯(lián)系的、整體的,動態(tài)的觀察方法和指標,這樣方可收事半功倍之效。中醫(yī)在古代曾不自覺地運用黑箱理論對人體的生命現(xiàn)象和疾病過程進行了“由表及里”的觀察,并作出過輝煌的論述和假說,今天更應(yīng)該自覺地運用現(xiàn)代科學(xué)(包括現(xiàn)代哲學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)),如辯證唯物論、控制論、信息論、分子生物學(xué)和白箱、灰箱,黑箱等理論來繼承發(fā)揚祖國學(xué)。有人說,黑箱理論是一種“試錯法”(Trialanderror)。其實,整個科學(xué)研究的過程,都是這種試錯法的重復(fù),但卻是由粗到精,由不知到知,由少知到多知的不斷升華的進程。故處于科學(xué)日益鮮明的今天,不能以沿用黑箱理論的研究方法為滿足,而應(yīng)隨著時代的前進而不斷深化。2中醫(yī)防治疾病的作用的假說科學(xué)假說是關(guān)于事物現(xiàn)象的原因、性質(zhì)或規(guī)律的推測性說明,它是從來源于實踐的可靠的,但數(shù)量有限的事實或理論根據(jù)中作出的。只有提出一定的假說,科研才有可能進行有意義的實驗或觀察,才有可能經(jīng)過反復(fù)實踐揭示研究對象的客觀規(guī)律,或驗證、修改、增刪和創(chuàng)立科學(xué)理論。一般說來,一個合理的假說,多是比較簡明、符合已知事實、且是可以被驗證的。然而,在科研中不少假說多是被否定的。但一時沒有被證明的假說并不一定是錯誤的,因為人們認識客觀真理常需要一個或長或短的過程,故我們須用辯證唯物論和歷史唯物論的觀點來對待科學(xué)的假說。為使能結(jié)合了解中醫(yī)研究中提出假說的邏輯和某些方向性問題,下面擬多舉幾個有趣的設(shè)想供參考和討論。如在研究中醫(yī)太極拳的防病治病機理時,最近有人從大腦皮層的主宰功能著眼,提出太極拳手腳運步陰陽時,使大腦皮層兩半球某些區(qū)域產(chǎn)生交替的興奮和抑制,通過內(nèi)在的規(guī)律性久之可產(chǎn)生防治疾病的作用的假說。同理,在氣功的機理上亦認為,當意守丹田或某一特定區(qū)穴時,可使皮層一點興奮而放電,致其它處于興奮緊張狀態(tài)的腦細胞松弛而充電,與針灸或按摩一樣,同具有類似調(diào)整高級神經(jīng)活動的積極作用。這些假說雖系借用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于大腦皮層高級神經(jīng)活動的某些論點,且亦不無其粗略性,但能積極地提出有關(guān)設(shè)想以圖闡明某些現(xiàn)象與本質(zhì)間的聯(lián)系,這種大膽假設(shè)求證的精神是值得贊揚的。在用陰陽學(xué)說解釋中醫(yī)防治疾病的兩大類作用時,提出了“被動”防治和“調(diào)動”防治的假說。所謂被動防治,就是缺什么補什么,亦可稱之為補充療法或代替療法,所謂調(diào)動防治,就是利用負反饋作用,充分應(yīng)用藥物調(diào)動人體的抗病能力,通過內(nèi)調(diào)整而達到陰陽平衡。如血虛時補氣以生血,氣虛時壯陽以補氣之類。并認為中醫(yī)重視調(diào)動防治,而西醫(yī)則習(xí)用被動防治。雖然,這一假說似過分強調(diào)了調(diào)動防治的作用,并有將中西醫(yī)療法絕對化之嫌,但根據(jù)中醫(yī)“陰平陽秘,精神乃治”和西醫(yī)有關(guān)負反饋作用的原理,提出調(diào)動防治的假說,是有其積極意義的。亦有人根據(jù)中醫(yī)陰陽平衡、五行生克乘侮等理論,結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的控制論和信息論等有關(guān)內(nèi)容,參照臨床異病同治、同病異治、上病下治、左病右治而各具療效的事實,提出了中醫(yī)治療某些病證多具療效的機理,在于“多級多路調(diào)節(jié)”的假說。所謂“多級”,就是在不同層次級別,如宏觀(包括人與宇宙、社會環(huán)境、自然環(huán)境、群體、個體、系統(tǒng)、組織、器官)、微觀(包括細胞、分子、粒子、量子)等層次上的調(diào)節(jié)。這樣就可以解釋,為什么同一病證,中醫(yī)可用攝生、情志轉(zhuǎn)移、針灸、氣功等整體療法而收效。所謂“多路”,就是在即使是同一層次中也可選用多種路徑和方法對失衡的陰陽進行動態(tài)的調(diào)整,如“見肝之病,知肝傳脾”,此時的治法,根據(jù)辨證既可“實脾”、也可“抑肝”、還可“平肝健脾”同治;又如肝實肺虛證,既可因證而瀉心補腎,亦可瀉肝補肺,甚至可取抑肝健脾之法。似這種同病異治,調(diào)整高閾或低閾的陰陽失衡而使歸于平的例證,臨床上并不少見。至如遣方用藥、針灸按摩、內(nèi)服外治、太極拳、氣功各法,或單用或兼投,亦屬多路調(diào)節(jié)之列。當然,有關(guān)療效可顯可平,其關(guān)鍵可于辨證時能否確切抓住病證之根本,治療時能否針對其主要矛盾而立法遣方。筆者認為,這一假說是有其現(xiàn)實的和深遠意義的。當然,在中醫(yī)研究中類似的假說還很多,本文無法詳舉。但應(yīng)注意的兩點是;其一、從假說至發(fā)展為理論或?qū)W說,尚有一個較長的反復(fù)實踐和驗證的過程,說明“大膽假設(shè),科學(xué)求證”的研究方法是很重要的。其二、科研中,被否定的假說也并不一定是無價值的,有的可能是限于當時的條件和認識水平而暫時無法證實;有的雖因演繹推理前錯誤而被否定,但卻為他人提供了反面資料,表明“此路不通”,從而也具有積極的意義。3結(jié)果:在診斷的醫(yī)學(xué)科研的選題,除了需適合現(xiàn)代發(fā)展的需要,貫徹預(yù)防為主和防治常見多發(fā)病等方針以及動態(tài)要明、療效要好、起點要高、指標要新、命題要小、立題要深等一般性要求外,尤應(yīng)注意科研課題的方向性和獨創(chuàng)性,要逐步形成自己的特點。用現(xiàn)代科學(xué)(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué))研究中醫(yī),就應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)的特點和長處,提出研究中醫(yī)理論和實踐須予解決的某些新穎課題。茲列舉有關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)研究的有關(guān)選題說明如下。如對血瘀證的認識,古今醫(yī)家頗不一致,對其診斷分類和瘀血程度更缺乏統(tǒng)一的標準,因而多影響科研的質(zhì)量和水平的提高。有人雖提出診斷血瘀的主要依據(jù)是紫舌、諸痛、病理腫塊、出血、體表血管阻滯、肌膚甲錯,月經(jīng)紊亂等。這一系列證候如全部出現(xiàn)或多數(shù)存在,則診斷較易。但病者證候往往不典型,如只憑一兩個癥狀和體征即下結(jié)論,則亦可致誤診。紫舌也可見于熱甚入營,肌膚甲錯在血虛體虧時可見,病理腫塊亦可因疲濕結(jié)聚所致,引起月經(jīng)紊亂的病因更多,如脾腎虛損、肝膽氣郁等均可。有關(guān)診斷血瘀證的一般依據(jù),如麻木、發(fā)熱、水腫、煩躁、健忘、脫發(fā)、口渴、咽燥、色素沉著等,各癥的病因更多,如氣虛血虧、溫?zé)醾?心腎不交,肝郁脾虛等,故較少確診意義。至于實驗室的某些指標,如微血管通透性、血流速度、心射血量、外周血管阻力、血黏和紅細胞電泳測定等,或因缺乏特異性,或因干擾因素較多,或因條件所限多可降低其診斷作用。有人懷疑某些指標是否即能證實血瘀,氣滯或其它有關(guān)病證時,其測定值是否也會有相應(yīng)變化,體外血栓形成試驗在多大程度上能說明是血瘀模型。因為血栓并非皆由于血瘀,血瘀亦不一定都有血栓。故我們在診斷選題時,應(yīng)盡量依據(jù)中醫(yī)理論的特點,如氣與血、陰與陽的對立統(tǒng)一觀以及人整體機能反應(yīng)狀態(tài)等理論來分析和決定。在治療方面選題時,應(yīng)不只一般地觀察和總結(jié)某法、某方、某藥治療某病證的療效,雖然這類科研是基本的和需要的,但從深度,廣度而言,卻不是創(chuàng)新的。有條件的單位,今后能否根據(jù)中醫(yī)調(diào)動或被動防治某些病證的理論特點,如在研究扶正固本治則時,探索被動(補充或代替性)扶正與調(diào)動扶正的最佳時機抉擇,或觀察負反饋作用在調(diào)動和發(fā)揮機體抗病能力(正氣)中的某些影響因素和效果等,系統(tǒng)分析療效與辨證分型間的相應(yīng)關(guān)系,找出其規(guī)律性。4如何篩選客觀指標中醫(yī)研究中,觀測指標的恰當選擇(包括指標的個性、動態(tài)性和掌握多指標間的相關(guān)性等),在很大程度上決定了實驗觀察結(jié)果的可靠性。每個客觀指標都反映一定的理論認識,故采用能反映較高理論意義的指標,多可以使研究工作上升到新的理論水平。指標(指示標志)有時也叫“判據(jù)”或“參數(shù)”。理想的觀測指標必須全具有合理性、準確性、特異性、重現(xiàn)性、計量性和客觀性,其次,還盡可能滿足靈敏性、無偏性、技術(shù)上的簡易性或可能性、可轉(zhuǎn)換性、分級性、無害性和與其他指標的配合性。歸根結(jié)底是指標應(yīng)具“有用性”。選定指標不外乎兩種途徑:一是利用現(xiàn)成(定型)指標(可通過查閱有關(guān)科學(xué)文獻資料取得);一是根據(jù)科研課題的需要與可能而自制指標(如有人以小鼠在水房中攀住房壁的時間作為觀測中藥補氣作用對體力的客觀指標等)。指標依其觀測使用的性質(zhì)特殊可有不同的分類,但總的要求能現(xiàn)代化而盡可能達到分子水平與宏觀整體性相結(jié)合的要求。因醫(yī)學(xué)認識,不論從組織解剖學(xué)、生化、生理、病理和藥理學(xué)等領(lǐng)域多已進入到分子粒子水平;先進的哲學(xué)思想和科研儀器也為分子水平的研究提供了武器。故研究中醫(yī)理論時應(yīng)多選用分子水平的實驗指標,這種指標的優(yōu)點在于縮小了實驗動物與人體的種屬差異,降低了多種運動形式間的差別,并能本質(zhì)地反映事物的規(guī)律性。只要注意用辯證唯物論為指導(dǎo)思想,整體地、聯(lián)系地、運動地觀察和分析問題,則其結(jié)論多是精確、穩(wěn)定而深入的。國內(nèi)已有人按照精密的醫(yī)學(xué)設(shè)計,在中醫(yī)的各種證型之間作嚴格對照,篩選分子水平或其它生化、內(nèi)分泌的觀測指標,然后找出各個證型的特異性生理病理的變化。上海使用這種方法,初步篩選出腎陽虛的特異性指標是丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)功能低下、24h尿中17羥皮質(zhì)類固醇含量低于正常,ACTH試驗呈延遲反應(yīng),有的還提出血清cAMP與cGMP的含量及其比值可作為陰陽虛損的鑒別指標。北京還觀察到脾陽虛病人的木糖吸收試驗降低是其特異性表現(xiàn)等。近些年來,各地運用血液流變學(xué)、免疫學(xué)、微循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)體液等方面的指標,對中醫(yī)的證型進行了臨床觀察,摸索出一些線索,但也存在著一定的缺點。關(guān)鍵是須使觀測指標不斷深化和動態(tài)化。如人體的生化指標,多數(shù)都是在人體臟腑各種功能調(diào)節(jié)平衡后的產(chǎn)物。如血糖的正常值是由多種因素調(diào)節(jié)的結(jié)果,故而需外加刺激如各種糖耐量試驗等才可使之成為動態(tài)指標。同理,腎虛病人的特點是垂體—腎上腺軸調(diào)節(jié)功能差,如用靜止性指標有時就不容易發(fā)現(xiàn)陰性證據(jù)。例如血11羥皮質(zhì)醇、尿17羥值都是在垂體—腎上腺皮質(zhì)和肝臟之間調(diào)節(jié)的結(jié)果,垂體又受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。故上海采用ACTH2日滴注試驗、甲吡酮試驗(Su4885)、血11羥晝夜節(jié)律測定、地塞米松晝夜節(jié)律抑制試驗等,使尿17羥、血11羥轉(zhuǎn)成動態(tài)指標,從而更有利于研究腎虛病人的適應(yīng)能力。當然,現(xiàn)在所選用的多數(shù)的靜態(tài)指標也不可偏廢,它對于為數(shù)眾多的病人取其平均值,以及衡量人體是否失去代償能力等方面仍有其科學(xué)意義,關(guān)鍵是須用動態(tài)的、整體的、聯(lián)系的觀點來分析其結(jié)果;有時,還須多次重復(fù)地進行觀測。也有人認為,有“證”則必有其相應(yīng)的動態(tài)指標及靜態(tài)指標。如在脾虛證的研究中,國內(nèi)不少人從中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸、cAMP與cGMP效應(yīng)、體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)、能量代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)系、消化系、免疫反應(yīng)、病理形態(tài)學(xué)及藥證參合研究等方面進行了44項不同類型指標的觀察,取得了一定進展。當然,真正形成新理論還有許多具體的實驗工作要做。筆者認為,在中醫(yī)研究中,目的性不明確的多指標研究,常事倍功半或甚至是徒勞無功,故需尋找主要指標,準確地檢測其正常值范圍,并考核其是否具有穩(wěn)定性和能否轉(zhuǎn)成動態(tài)性。只有在方法學(xué)和指標選用上的突破,才有可能促進中醫(yī)科學(xué)研究的突破。當然,有計劃的撒網(wǎng)式的多指標研究,有時也難避免,尤其在某一專題開始探索階段,由粗到精、由繁到簡的特異性指標的篩選過程,在一定條件下也還需要。5從病料判斷的角度對于“證”的內(nèi)涵的界定具有重要的作用,這也是最關(guān)鍵的任務(wù)之一醫(yī)學(xué)研究中有關(guān)疾病模型的建立,是一項重要而新穎的工作。疾病模型包括動物、微生物、細胞培養(yǎng)以及數(shù)學(xué)模型等,其中以動物模型較常用且受到重視。理想的動物模型應(yīng)與人類疾病有較大的相似性,此外,還須具有可重復(fù)性和一致性、適用性、可控性、易行性、經(jīng)濟性、確定性或可靠性等條件?，F(xiàn)在較常用的動物模型,多數(shù)還不夠理想。此可能與實驗動物多非來自純種或同窩,靈長類動物較少且售價昂貴及由于某些動物的生理解剖特點不適合有關(guān)病證的要求等情況的影響有一定關(guān)系。當前的醫(yī)學(xué)研究中,有關(guān)動物模型多能相當于某種病,卻較難真正符合中醫(yī)特定的某“證”,分析其原因至少有三。第一,雖能聯(lián)系人體疾病的某些癥狀和體征,但選擇的這些多不一定是本質(zhì)性、特異性的項目,它既可見于此證,也可見于彼證。如以怕冷、體溫低、踡縮、擠臥表示“寒證”,初看似是,繼析則非。從定位來說,此究是外寒、里寒,還是臟寒、腑寒,不易得知;從病性來說,判其陽虛證亦有其相似處。第二,從中藥反證法得來的模型,如虛證能用補藥糾正,實證可以瀉藥治愈之類,雖有一定可靠性,但因有的中藥具有適應(yīng)原樣作用(即雙相作用),它在一定病證