醫(yī)院護理質(zhì)量記錄管理

醫(yī)院護理質(zhì)量記錄管理蘭州軍區(qū)總醫(yī)院和瑞

質(zhì)量記錄概述Part1護理質(zhì)量記錄實施Part2醫(yī)院通用質(zhì)量記錄Part3CONTENTS目錄醫(yī)院護理管理記錄Part31質(zhì)量記錄概述第章指闡明所取得的結(jié)果或提供所完成的活動的證據(jù)的文件，質(zhì)量管理體系文件的重要組成部分。內(nèi)容包括：設(shè)計、檢驗、實驗、調(diào)查、審核、評審等方面的圖表或有關(guān)結(jié)果，可為醫(yī)院提供醫(yī)療護理服務過程和質(zhì)量管理體系符合要求及有效運作的證據(jù)。管理的內(nèi)容包括標識、貯存、保護、檢索、保存期限等。|一、質(zhì)量記錄的定義3可操作性：護理人員，按照規(guī)范要求隨時記錄，是護士行為和病情的客觀記錄。4可檢查性：護理質(zhì)量記錄反映護理人員的實際操作活動，具有數(shù)量化和特征化的特點。因而可以檢查和評價。1可追溯性：需要追蹤原因時，可以通過護理質(zhì)量記錄查明情況，從而可以有針對性地預防和糾正措施。25可見證性：為醫(yī)院進行內(nèi)部或外部質(zhì)量管理體系審核提供證據(jù)。系統(tǒng)性：其記錄了質(zhì)量活動的完整過程、因而具有連續(xù)性，可為醫(yī)院管理者分析質(zhì)量問題提供依據(jù)，也可成為質(zhì)量成本分析的依據(jù)。二、護理質(zhì)量記錄的特點記錄應覆蓋患者在醫(yī)院就醫(yī)的整個過程，必須完整并保證可追溯性。為確保護理記錄質(zhì)量，必須堅持以下原則三、護理質(zhì)量記錄的原則1真實性原則：真是性是對護理記錄最根本的要求。真實的記錄客觀的反映出醫(yī)療護理活動中的治療情況，能使質(zhì)量管理體系的最高管理者判斷護理質(zhì)量體系在運行中是否有效或有哪些偏差和缺陷。2準確性原則：準確性是指所記錄的數(shù)據(jù)必須正確、清楚、一目了然，文字描述要具體、突出重點、簡明、符合邏輯，不能用抽象的、概括的詞語和修飾性詞語。3完整性原則：完整性是指建立全面、完整的記錄體系，應覆蓋質(zhì)量管理體系25個要素的全部過程和結(jié)果，特別是余報告質(zhì)量有直接關(guān)系的關(guān)鍵過程和關(guān)鍵控制點，要能系統(tǒng)地反映出各職能部門質(zhì)量活動的真實情況和整個體系的運行全貌。4及時性原則：及時性原則是指應將當前情況、觀察結(jié)果、操作項目、行為等內(nèi)容在產(chǎn)生的當時予以記錄。2護理質(zhì)量記錄實施第章根據(jù)ISO9001標準要求護理管理應建立以下質(zhì)量記錄管理評審記錄護理人力資源教育、培訓、技能、經(jīng)驗和鑒定記錄。證實護理服務符合相關(guān)要求的記錄。與護理質(zhì)量要求有關(guān)的評審結(jié)果及整改措施的記錄。設(shè)計開發(fā)相關(guān)的記錄供方評價結(jié)果以及相應措施。一、護理質(zhì)量記錄分類與內(nèi)容供方評價結(jié)果以及相應措施。在獲得結(jié)果不能夠被隨后證實的情況下，醫(yī)院要求對護理服務過程確認當有可追溯性要求時要進行唯一標識丟失、破壞或者被發(fā)現(xiàn)不適宜使用的患者財產(chǎn)。醫(yī)療儀器設(shè)備的控制院內(nèi)護理質(zhì)量的檢查記錄。護理缺陷的性質(zhì)和隨后采取的措施的記錄。糾正和預防措施記錄質(zhì)量記錄標識應按醫(yī)院文件控制程序執(zhí)行。采用上級部門或行業(yè)通用記錄的，直接采用已有的編號；未給出編號的醫(yī)院進行編號。不同用途的記錄采用不同猛的編號。二、質(zhì)量記錄的標識和編號護理人員應嚴格按照質(zhì)量管理體系文件以及相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章制度的要求進行記錄，并如實、及時地將工作情況及結(jié)果記錄在相應的記錄文件中。如護理病歷要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。|三、護理質(zhì)量記錄書寫各科室應明確專人負責本科室治療記錄的收集、傳遞、編目、保存、歸檔；應編制《質(zhì)量記錄清單》，對質(zhì)量記錄進行管理。清單應包括記錄名稱、編號、使用部門、保存期限的內(nèi)容。對重要的護理記錄內(nèi)容有歸檔要求，應按相關(guān)要求編目歸檔。同時，應按記錄不同用途確定不同的保存期限，如醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。質(zhì)量記錄的存放地點既要安全，保證不丟失損害，又要保證查閱的便捷。|四、質(zhì)量記錄的收集、傳遞、編目、保存、歸檔由醫(yī)院統(tǒng)一編制《文獻借閱、復制記錄表》，應包含借閱人、負責人簽字及借閱日期、歸還日期的。查閱質(zhì)量記錄時，須經(jīng)醫(yī)院指定部門負責人同意后，與保管部門內(nèi)部進行查閱。借閱質(zhì)量記錄時，需經(jīng)醫(yī)院指定部門負責人同意后方可借閱并進行記錄。|五、質(zhì)量記錄的查閱、借閱3醫(yī)院通用護理質(zhì)量記錄第章病歷中所有有關(guān)護理文件資料統(tǒng)計稱為護理記錄。指護理人員在護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行鑒定的重要依據(jù)。護理患者過程記錄包括：一、護理患者過程記錄(1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）