臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-病例分析（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)[問(wèn)答題]1.病歷摘要女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月。1年前與家人生氣后，感心慌，易饑（江南博哥），食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T(mén)3600ng/dl（RIA法），T420.5μg/dl，TSH<0.015U/ml，給予口服他巴唑30mg/d，分三次口服，1個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4～6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（-）。正確答案：分析參考：（總分22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①Graves病。②甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)。(2)診斷依據(jù)①Graves?。翰∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。②甲亢性心臟?。河蠫raves病。勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫。<2>、鑒別診斷（6分）(1)繼發(fā)甲亢。(2)單純性甲狀腺腫。(3)自主性高功能甲狀腺腺瘤。(4)冠心病。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb.(2)心電圖和超聲心動(dòng)圖。(3)心肌酶譜和肌電圖。(4)血生化。<4>、治療原則（4分）(1)抗甲狀腺藥物治療。(2)控制心衰。(3)其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理。[問(wèn)答題]2.男性，55歲。煩渴、多飲、多尿8個(gè)月?；颊呒s8個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，日飲水量約4000ml，喜流食，日尿量約3500ml，夜尿3次左右，感疲乏，無(wú)明顯易饑、多食，無(wú)煩躁易怒、怕熱多汗，未予重視。發(fā)病以來(lái)精神、睡眠無(wú)明顯變化，大便正常，體重下降3kg。既往體健，無(wú)高血壓、冠心病病史。無(wú)煙酒嗜好。子女體健，母親患2型糖尿病。查體：T36℃，P72次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。身高163cm，體重76kg。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），脊柱四肢無(wú)異常，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb130g/L，WBC5.5×109/L，Plt120×109/L。尿常規(guī)：尿糖（-），尿酮體（-），尿蛋白（-）。隨機(jī)血糖15mmol/L。肝腎功能、血清電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷2型糖尿病<2>、診斷依據(jù)①中年男性，有2型糖尿病家族史；②癥狀：煩渴、多飲、多尿、夜尿增多、疲乏、體重下降。③查體：肥胖體型；④實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖(+++)。隨機(jī)血糖>11.1mmol/L。<3>、鑒別診斷①1型糖尿病；②腎性糖尿；③尿崩癥；④精神性煩渴。<4>、進(jìn)一步檢查①空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖(或OGTT)；②糖化血紅蛋白。③胰島素釋放試驗(yàn)（或C肽釋放試驗(yàn)）。④血脂，心電圖，眼底，外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尿微量白蛋白排泄率。<5>、治療原則①糖尿病健康教育；②醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。③體育鍛煉；④病情監(jiān)測(cè)。⑤首選二甲雙胍降糖治療。[問(wèn)答題]3.糖尿病的分類正確答案：(1)1型糖尿病：胰島B細(xì)胞破壞，引起胰島素絕對(duì)缺乏，有酮癥傾向。多見(jiàn)于青少年，少有肥胖。起病常較急，癥狀常明顯，糖尿病相關(guān)的自身免疫指標(biāo)陽(yáng)性（ICA、IAA、GAD等），需要胰島素治療。(2)2型糖尿?。阂葝u素相對(duì)不足為主，多伴有胰島素抵抗。常有陽(yáng)性家族史。多見(jiàn)于成年人。早期癥狀不典型，多肥胖，少有自發(fā)酮癥傾向。早期血清胰島素水平正?；蛏?，后期血清胰島素水平也有下降。(3)妊娠糖尿病：指妊娠期間發(fā)生糖尿病或糖耐量減低。(4)其他特殊類型的糖尿病。[問(wèn)答題]4.糖尿病的鑒別診斷正確答案：(1)其他原因尿糖陽(yáng)性：血糖測(cè)定可鑒別。(2)其他原因腎病綜合征：無(wú)糖尿病。[問(wèn)答題]5.患者女性，36歲。主訴：煩躁不安、畏熱、消瘦4個(gè)月余。病史：患者于4個(gè)月前出現(xiàn)煩躁、性急、情緒難以自控。感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物（具體不詳），效果不佳。發(fā)病以來(lái)飯量雖有所增加，但體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用催眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近4個(gè)月來(lái)月經(jīng)較前量少。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓病患者。查體：T37.2℃，P100次/分，R24次/分，BP130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。甲狀腺輕度腫大，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（－），腹軟，肝脾未及。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性）。(2)診斷依據(jù)①有怕熱多汗，性情急躁；食欲增加，體重下降癥狀。②有甲狀腺腫大、突眼體征。③脈率加快，脈壓增大。<2>、鑒別診斷（5分）①單純性甲狀腺腫。②神經(jīng)官能癥。③甲狀腺腫瘤。④結(jié)核，惡性腫瘤。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①頸部B超，同位素掃描。②T3、T4、TSH測(cè)定。③131I攝取率測(cè)定。<4>、治療原則（3分）①內(nèi)科藥物治療，可用硫脲類或咪唑類。②一般治療，休息、高熱量飲食，或服用β受體阻滯藥。③必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)或放射性碘治療。[問(wèn)答題]6.女性，25歲。多食，消瘦3個(gè)月，發(fā)熱、咽痛2天，神志不清半小時(shí)?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)易饑、多食及明顯消瘦，伴怕熱、多汗及心悸。約1個(gè)月前在外院經(jīng)檢查診斷為"甲亢"，予藥物治療（具體方案不詳），但患者服藥不規(guī)律，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2天前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，伴輕咳、流清涕，自服藥（具體不詳）后癥狀無(wú)改善，逐漸出現(xiàn)煩燥、焦慮不安。半小時(shí)前神志不清。既往體健。月經(jīng)規(guī)律。無(wú)相關(guān)疾病家族史（病史由患者家屬提供）。查體：T39.5℃，P145次/分，R26次/分，BP130/60mmHg?；杳?，急性病容，呼吸急促，皮膚濕潤(rùn)，大汗淋漓。突眼（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，口唇、甲床無(wú)發(fā)紺。咽紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張。甲狀腺?gòu)浡寓蠖饶[大，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，雙側(cè)上極均可聞及明顯血管雜音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率145次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部未見(jiàn)明顯異常。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能（1個(gè)月前）示：FT3、FT4及TRAb明顯升高，TSH明顯下降。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷(1)彌漫性毒性甲狀腺腫（或Graves?。?；甲狀腺危象（答甲亢或甲狀腺功能亢進(jìn)癥）。(2)上呼吸道感染。<2>、診斷依據(jù)(1)Craver病，甲狀腺危象：①癥狀：易饑多食，心悸，怕熱、多汗，消瘦；上呼吸道感染后出現(xiàn)昏迷。②查體：高熱，急性病容，昏迷；皮膚濕潤(rùn)，大汗淋漓；甲狀腺?gòu)浡阅[大，無(wú)結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音；呼吸急促；心率增快>140次/分。③輔助檢查：甲狀腺功能示FT3、FT4升高，TSH下降，TRAb升高；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。(2)上呼吸道感染：①癥狀：發(fā)熱、咽痛、咳嗽、流清涕；②查體：咽紅。<3>、鑒別診斷①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；②敗血癥。<4>、進(jìn)一步檢查①血常規(guī)，血培養(yǎng)；②血生化檢查（肝、腎功能，電解質(zhì)）。③動(dòng)脈血?dú)夥治觯虎苄夭縓線片檢查，必要時(shí)行胸部CT檢查。⑤頭顱CT或MRI。<5>、治療原則①抗感染治療；②應(yīng)用丙硫氧嘧啶治療；③應(yīng)用碘劑。④應(yīng)用β受體阻滯劑；⑤糖皮質(zhì)激素治療。⑥如常規(guī)治療不滿意，可考慮行血液透析治療；⑦對(duì)癥支持治療。[問(wèn)答題]7.甲狀腺腫瘤的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)血清學(xué)檢查：甲功，甲狀腺球蛋白，血清鈣，降鈣素等。(2)核素掃描：有助于判定腫瘤有無(wú)功能，但不能作為鑒別良、惡性的依據(jù)。(3)B超檢查：可顯示囊腫、混合性結(jié)節(jié)及實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。但不能用于判定腫瘤良、惡性。(4)針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查。[問(wèn)答題]8.甲狀腺腫瘤的治療原則正確答案：(1)手術(shù)治療：甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌（除未分化癌外）一般首選手術(shù)治療。(2)內(nèi)分泌治療：甲狀腺全切或次全切患者術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素片。(3)外照射治療：主要用于未分化癌。[問(wèn)答題]9.患者女性，31歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。病史：患者4天前體檢發(fā)現(xiàn)左甲狀腺腫物，B超檢查提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。自發(fā)病以來(lái)，體重?zé)o明顯變化。查體：T36.5℃，P80次/分。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸軟，無(wú)頸抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及-1cm×1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽(tīng)診甲狀腺未聞及血管雜音。輔助檢查：B超示左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑0.8cm，低回聲，內(nèi)有少量鈣化。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：左側(cè)甲狀腺腫物（甲狀腺腺瘤？甲狀腺癌？）。(2)診斷依據(jù)①青年女性，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。②既往體健，無(wú)多汗、饑餓、乏力、手抖等不適。③查體甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及-1cm×1cm包塊，質(zhì)韌，偏硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽(tīng)診甲狀腺未聞及血管雜音。④B超檢查提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)有少量鈣化。<2>、鑒別診斷（5分）(1)甲狀腺腺瘤多見(jiàn)于40歲以下的婦女。多為單發(fā)，圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。生長(zhǎng)緩慢，大多無(wú)任何癥狀?？紤]患者可能性大，但尚需結(jié)合病理檢查進(jìn)一步明確。(2)甲狀腺癌患者左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，偏硬，應(yīng)考慮本病可能。甲狀腺乳頭狀癌亦多見(jiàn)于青年女性，僅依據(jù)查體及B超檢查不易辨別良惡性，還需結(jié)合病理進(jìn)一步明確。(3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫初期可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，但后期多發(fā)展為多發(fā)結(jié)節(jié)，無(wú)完整包膜，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)及病理多可明確。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白檢查。(2)頸部CT。(3)甲狀腺核素掃描。(4)術(shù)前針吸活檢或術(shù)中冰凍病理檢查。<4>、治療原則（3分）(1)手術(shù)治療。(2)術(shù)中冰凍病理檢查決定具體術(shù)式。[問(wèn)答題]10.患者男性，65歲。主訴：多飲、多食、消瘦11年，下肢麻木2個(gè)月。病史：患者于11年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，食量增多，體重下降，門(mén)診查血糖12.1mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近半年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管"。2個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛。大便正常，睡眠差。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)糖尿病家族史。查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP165/99mmHg;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無(wú)黃染，晶體稍渾濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫，雙下肢皮膚淺感覺(jué)減退，膝腱反射減弱，Babinski征（－）。輔助檢查：Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N0.65，L0.35，PLT235×109/L，尿蛋白（－），尿糖(+++)，血糖13mmol/L。正確答案：<1>.診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①2型糖尿病，白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變。②高血壓?。?級(jí)，高危組）。(2)診斷依據(jù)①2型糖尿病及并發(fā)癥a.有典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、消瘦），起病緩慢，相對(duì)較輕。b.隨機(jī)血糖兩次均大于正常值。c.糖尿病病史11年，有白內(nèi)障。d.下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，淺感覺(jué)減退，膝腱反射減弱，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。②高血壓?。?級(jí)，高危組）血壓高于正常，無(wú)臟器損害的客觀證據(jù)。<2>、鑒別診斷（5分）①1型糖尿病。②腎性高血壓。③腎病綜合征。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）①24h尿糖、尿蛋白定量。②糖化血紅蛋白和胰島素檢查及C-肽釋放試驗(yàn)。③眼底檢查。④超聲心動(dòng)圖。<4>、治療原則（3分）①積極治療糖尿病控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。②對(duì)癥治療神經(jīng)、眼科等合并癥的處理。③控制血壓降壓藥物，低鹽飲食。[問(wèn)答題]11.女性，18歲。心悸、消瘦半年?；颊甙肽昵耙?qū)W習(xí)緊張出現(xiàn)心悸，活動(dòng)后加重，休息時(shí)亦感覺(jué)心跳明顯，且逐漸消瘦，體重下降約15kg。伴怕熱、多汗。食量增加，飯量由每餐1碗增至2碗左右，且經(jīng)常未到進(jìn)餐時(shí)間即感饑餓。大便由每天1次增加至3～4次，成形。脾氣急躁，記憶力減退，學(xué)習(xí)成績(jī)下降。無(wú)明顯煩渴、多飲及尿量增多，無(wú)頸前疼痛、眼球突出、脛前水腫。未予重視。發(fā)病以來(lái)入睡困難。既往無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱、咳嗽、腹瀉病史，無(wú)糖尿病、肝病、腎病和心臟病病史。無(wú)煙酒嗜好。母親有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史，已"治愈"。查體：T37℃，P130次/分，R22次/分，BP130/60mmHg。突眼（-）。甲狀腺Ⅱ度彌漫腫大，對(duì)稱，未捫及結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，雙上極可聞及明顯血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。手顫(+)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)均正常。肝、腎功能均正常?？崭寡?.Ommol/L。FT3，和FT4顯著升高，TSH顯著降低。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：<1>.初步診斷彌漫性毒性甲狀腺腫（或Graves?。?。<2>、診斷依據(jù)①青年女性，因?qū)W習(xí)緊張起病，母親有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史。②癥狀：心悸、消瘦、怕熱、多汗、多食易饑，大便次數(shù)增多，脾氣急躁，記憶力減退、入睡困難。③查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，對(duì)稱，質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，可聞及血管雜音。心率增快，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，手顫(+)。④輔助檢查：FT3和FT4顯著升高，TSH顯著降低；ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速。<3>、鑒別診斷①亞急性甲狀腺炎；②甲狀腺自主高功能腺瘤；③結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫。④慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（或橋本甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎）<4>、進(jìn)一步檢查①測(cè)定TSH受體抗體（TSAb或TRAb）、TPOAb、TGAb；②甲狀腺B超。③甲狀腺同位素檢查（或甲狀腺核素檢查、或甲狀腺攝131Ⅰ率，或甲狀腺同位素掃描）。<5>、治療原則①低碘飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，休息；②使用抗甲狀腺藥物。③使用β受體阻滯劑；④對(duì)癥治療。[問(wèn)答題]12.女性，26歲。頸前增粗3個(gè)月?；颊?個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前增粗，無(wú)疼痛和發(fā)熱，無(wú)心慌、多汗、怕熱。發(fā)病以來(lái)飲食正常，大、小便及睡眠均正常，體重?zé)o下降。既往體健，妊娠7個(gè)月，無(wú)腫瘤家族史。查體：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺，氣管居中，甲狀腺呈對(duì)稱性Ⅱ。腫大，表面光滑，質(zhì)軟，聽(tīng)診無(wú)血管雜音。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率80次/分，律齊。腹隆呈7個(gè)月妊娠大小，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)異常。產(chǎn)科檢查胎兒正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC6.0×109/L，N0.68，Plt260×109/L。糞常規(guī)（-），尿常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫(xiě)出各自診斷依據(jù)，未分別寫(xiě)出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：甲狀腺功能亢進(jìn)是指甲狀腺功能增強(qiáng)、分泌甲狀腺激素過(guò)多或血中甲狀腺激素水平增多所致的一組內(nèi)分泌疾病，以機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。其中彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┳畛Ｒ?jiàn)。[問(wèn)答題]13.甲狀腺功能亢進(jìn)的常見(jiàn)并發(fā)癥、合并癥及特殊的臨床類型正確答案：(1)甲亢性心臟病：多見(jiàn)于老年甲亢患者或反復(fù)復(fù)發(fā)、不規(guī)則治療的甲亢患者?？捎胁煌N類的心律失常，其中以室上性心律失常更為常見(jiàn)，如房性期前收縮和房顫?？捎行呐K擴(kuò)大、心力衰竭等表現(xiàn)。甲亢控制后心臟改變可以恢復(fù)。(2)甲亢合并周期性麻痹：多見(jiàn)于亞洲男性，臨床甲亢表現(xiàn)可不十分明顯，出現(xiàn)發(fā)作性下肢或四肢無(wú)力至軟癱，發(fā)作時(shí)血鉀多有下降，甲亢控制后可消失，甲亢復(fù)發(fā)癥狀可再現(xiàn)。(3)甲亢危象：為在甲亢患者手術(shù)前未充分準(zhǔn)備、感染、不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物及其他應(yīng)激狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的一種甲亢危重狀態(tài)。處理不及時(shí)、不恰當(dāng)，死亡率高。表現(xiàn)為高熱>39℃；心率>160次/分；大汗淋漓；惡心、嘔吐、明顯腹瀉等胃腸表現(xiàn)；煩躁、譫妄、驚厥、昏迷。[問(wèn)答題]14.甲狀腺功能亢進(jìn)的病因正確答案：(1)甲狀腺性甲亢：包括彌漫性毒性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫，自主性高功能甲狀腺腺瘤，碘甲亢，新生兒甲亢，甲狀腺癌伴甲亢，甲狀腺炎引起的甲亢。(2)垂體性甲亢：垂體TSH瘤，垂體甲狀腺激素抵抗。(3)卵巢甲狀腺腫伴甲亢。(4)異源性TSH綜合征。(5)其他。Graves病的病因：現(xiàn)認(rèn)為本病是在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神刺激等應(yīng)激因素而誘發(fā)的器官特異性自身免疫性疾病。臨床上有家族性傾向，與HLA遺傳易感性相關(guān)，血中有TSH受體抗體存在。[問(wèn)答題]15.甲狀腺功能亢進(jìn)的鑒別診斷正確答案：(1)單純性甲狀腺腫：無(wú)高代謝表現(xiàn)，血清甲狀腺激素和血清TSH水平在正常范圍。(2)嗜鉻細(xì)胞瘤：有高代謝癥狀和體征，但血清甲狀腺激素水平正常，血或尿兒茶酚胺水平增高，腎上腺或交感神經(jīng)鏈影像學(xué)檢查異常。(3)神經(jīng)癥：無(wú)高代謝癥狀和體征，無(wú)甲狀腺腫，甲狀腺功能正常。(4)結(jié)核、腫瘤：消瘦、低熱，無(wú)甲狀腺腫，甲狀腺功能正常。[問(wèn)答題]16.甲狀腺腫瘤的分類正確答案：(1)甲狀腺腺瘤：甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤。病理上分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見(jiàn)。(2)甲狀腺癌：甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤。病理上分為①乳頭狀癌：常見(jiàn)于中青年女性，惡性度低。雖較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。②濾泡狀癌：多見(jiàn)于50歲左右婦女，屬中度惡性。③未分化癌：多見(jiàn)于老年人，高度惡性，預(yù)后很差。④髓樣癌：少見(jiàn)，可分泌降鈣素，惡性程度中等。[問(wèn)答題]17.甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)正確答案：(1)甲狀腺腺瘤：多見(jiàn)于40歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。生長(zhǎng)緩慢，大多無(wú)任何癥狀。(2)甲狀腺癌：早期多無(wú)明顯癥狀，可僅表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)腫大。腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度減低。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等。[問(wèn)答題]18.糖尿病的概念正確答案：糖尿病是因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足和（或）胰島素靶細(xì)胞代謝作用缺陷引起不同程度的胰島素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂肪等一系列代謝紊亂。長(zhǎng)期高血糖可導(dǎo)致多個(gè)器官損壞，包括眼、腎臟、神經(jīng)、心腦血管等組織器官的慢性病變。[問(wèn)答題]19.糖尿病的治療原則正確答案：(1)降糖：飲食治療、降糖藥物治療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)及教育。(2)并發(fā)癥的治療：眼、腎臟、神經(jīng)等。(3)合并癥的治療：降壓、降脂等。[問(wèn)答題]20.病歷摘要：女，31歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天?；颊?天前體檢發(fā)現(xiàn)左甲狀腺腫物，行B超檢查提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。無(wú)多汗、饑餓、乏力、手顫等不適。自發(fā)病以來(lái)，精神可，飲食好，睡眠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，月經(jīng)規(guī)律。無(wú)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史或放射性毒物接觸史。查體：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/60mmHg。發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺叩清，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，未捫及包塊。外科檢查：頸軟，無(wú)頸抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及-1cm×1cm大小包塊，質(zhì)韌，偏硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽(tīng)診甲狀腺未聞及血管雜音。輔助檢查：B超示左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑0.8cm，低回聲，內(nèi)有少量鈣化。正確答案：分析步驟：（22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：左側(cè)甲狀腺腫物①甲狀腺腺瘤？②甲狀腺癌？（4分）(2)診斷依據(jù)：（4分）①青年女性，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫物4天。②既往體健，無(wú)多汗、饑餓、乏力、手抖等不適。③查體甲狀腺Ⅰ度大，左側(cè)甲狀腺可及-1cm×1cm大小包塊，質(zhì)韌，偏硬，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，邊界清晰，未及震顫，聽(tīng)診甲狀腺未聞及血管雜音。④B超檢查提示左側(cè)甲狀腺單發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)有少量鈣化。<2>、鑒別診斷（6分）(1)甲狀腺腺瘤：多見(jiàn)于40歲以下的婦女。多為單發(fā)，圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)，質(zhì)地稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。生長(zhǎng)緩慢，大多無(wú)任何癥狀。考慮患者可能性大，但尚需結(jié)合病理檢查進(jìn)一步明確。(2)甲狀腺癌：患者左葉甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，偏硬，應(yīng)考慮本病可能。甲狀腺乳頭狀癌亦多見(jiàn)于青年女性，僅依據(jù)查體及B超檢查不易辨別良、惡性，還需結(jié)合病理進(jìn)一步明確。(3)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：初期可表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，但后期多發(fā)展為多發(fā)結(jié)節(jié)，無(wú)完整包膜，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)及病理多可明確。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)甲功，甲狀腺球蛋白。(2)頸部CT。(3)甲狀腺核素掃描。(4)術(shù)前針吸活檢或術(shù)中冰凍病理檢查。<4>、治療原則（4分）(1)手術(shù)治療。(2)術(shù)中冰凍病理檢查決定具體術(shù)式。[問(wèn)答題]21.病歷摘要：女性，67歲，多飲、多食、消瘦10余年，下肢浮腫伴麻木1個(gè)月。10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg。門(mén)診查血糖12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近1年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管"。1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái)有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）?；?yàn)：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，Plt235×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L。正確答案：分析參考：（共22分）<1>、診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷①2型糖尿?。喊變?nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病。②高血壓病Ⅰ期（2級(jí)，中危組）。(2)診斷依據(jù)①2型糖尿病及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕?？崭寡恰?.0mmol/L。糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)。②高血壓病（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀證據(jù)。<2>、鑒別診斷（6分）(1)糖尿病1型。(2)腎性高血壓。(3)腎病綜合征。<3>、進(jìn)一步檢查（4分）(1)24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量。(2)糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)。(3)肝腎功能檢查，血脂檢查。(4)眼科檢查。(5)B超和超聲心動(dòng)圖。<4>、治療原則（4分）(1)積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。(2)對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理。(3)控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食。[問(wèn)答題]22.甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)正確答案：多見(jiàn)于青年女性。(1)代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：怕熱、多汗、易饑、多食、大便次數(shù)增多、體重下降、心悸、心動(dòng)過(guò)速、部分有心律失常、收縮壓升高、失眠、脾氣急躁、手抖、腱反射亢進(jìn)、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)等。(2)甲狀腺腫：Graves病甲狀腺多為彌漫性，質(zhì)地軟，可有震顫、血管雜音。(3)甲狀腺眼?。悍譃榉墙?rùn)性和浸潤(rùn)性。多數(shù)表現(xiàn)為眼球不同程度突出、瞬目減少，上瞼退縮，輻輳不良。重者可有眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、視力減退等。(4)其他：有些患者可有脛前黏液性水腫和類杵狀指。[問(wèn)答題]23.甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷要點(diǎn)正確答案：(1)甲亢的診斷①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。應(yīng)注意的是，淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年患者；少數(shù)患者無(wú)甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清T3增高。(2)Graves病的診斷①甲亢診斷確立；②甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大；③眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽(yáng)性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件。TPOAb、TgAb雖然不是本病致病性抗體，但是可以交叉存在，提示本病的自身免疫病因。[問(wèn)答題]24.甲狀腺功能亢進(jìn)的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)血清T4、T3、FT3、FT4、TSH測(cè)定。(2)血清TRAb和（或）TSI測(cè)定。(3)肝腎功能測(cè)定，電解質(zhì)測(cè)定，血常規(guī)檢查。(4)甲狀腺B超檢查。(5)甲狀腺核素顯像。(6)心電圖、超聲心動(dòng)圖。[問(wèn)答題]25.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療原則正確答案：(1)甲亢治療：低碘飲食，抗甲狀腺藥物或手術(shù)或放射性碘治療及對(duì)癥治療。(2)并發(fā)癥治療：心臟方面：抗心律失常，糾正心衰；周期性麻痹：發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀治療。[問(wèn)答題]26.甲狀腺腫瘤的鑒別診斷正確答案：(1)非毒性甲狀腺腫：甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地較軟、光滑、有韌性感。結(jié)合針吸細(xì)胞學(xué)檢查多可明確。(2)Graves病：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽上下活動(dòng)，可聞及甲狀腺血管雜音，可觸及震顫。有甲亢癥狀、體征、結(jié)合甲功、甲狀腺攝131I率等多可明確。(3)亞急性甲狀腺炎：常有甲亢表現(xiàn)，有甲狀腺輕至中度腫大，伴或不伴壓痛，血清T3、T4升高，而甲狀腺攝131I率降低。(4)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：本病病程多較長(zhǎng)，甲狀腺無(wú)痛性彌漫性腫大，質(zhì)韌，血TgAb和TPOAb明顯升高。(5)頸部軟組織其他腫物：如脂肪瘤、纖維瘤和血管瘤等，多在皮下結(jié)締組織中，不隨吞咽活動(dòng)，結(jié)合B超多可與甲狀腺腫瘤相區(qū)分。[問(wèn)答題]27.糖尿病的進(jìn)一步檢查正確答案：(1)血、尿常規(guī)（內(nèi)含酮體）。(2)肝功、腎功、血脂及電解質(zhì)，必要時(shí)查血?dú)?、血滲透壓。(3)空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白。(4)必要時(shí)可做血清胰島素或C肽水平測(cè)定。(5)必要時(shí)可測(cè)定胰島細(xì)胞自身抗體、谷氨酸脫羧酶自身抗體等。(6)尿微量白蛋白或24小時(shí)尿蛋白測(cè)定。(7)眼科檢查。(8)必要時(shí)做神經(jīng)科相關(guān)檢查。(9)B超和超聲心電圖、心電圖檢查。[問(wèn)答題]28.女性，45歲，心悸、多汗、乏力伴體重減輕1年。1年前開(kāi)始，自覺(jué)生氣后出現(xiàn)心悸、氣短、多汗及全身疲乏無(wú)力。近3周家屬發(fā)現(xiàn)其雙眼球突出，且易怒、失眠、視物正常。每日排大便2～3次，不成形。自測(cè)脈搏最快達(dá)128次/分，發(fā)病來(lái)體重下降6kg。當(dāng)?shù)夭檠钦?，未?jīng)正規(guī)治療。查尿正常。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，睡眠差，月經(jīng)不規(guī)律。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)規(guī)律，家族史無(wú)特殊。查體：T36.7℃，P120次，/分，BP20次/分，BP130/60mmHg。發(fā)育良好、消瘦、皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細(xì)顫。甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可觸及震顫，可聞及血管雜音。肺無(wú)異常。叩診心界不大，心率120次/分，心律齊，心尖部可聞及2/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢不腫，伸手有細(xì)顫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb131g/L，WBC7.68×109/L，N70%，L30％。尿及糞常規(guī)未見(jiàn)異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥，Graves病。（二）診斷依據(jù)<1>、中年女性患者，以心悸、多汗、突眼、乏力及月經(jīng)不規(guī)律為主要臨床表現(xiàn)。<2>、脈壓大，脈率快和眼球突出征，甲狀腺?gòu)浡寓蚨饶[大，質(zhì)軟，有震顫和血管雜音，伸舌和雙手有細(xì)顫。二、鑒別診斷<1>、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢<2>、甲狀腺炎<3>、圍絕經(jīng)期綜合征三、進(jìn)一步檢查<1>、查血清FT3、FT4、TSH，甲狀腺攝131Ⅰ試驗(yàn)。<2>、甲狀腺超聲。<3>、自身抗體。四、治療原則<1>、休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和鎮(zhèn)靜。<2>、口服藥物治療。<3>、放射性131Ⅰ治療或手術(shù)治療。[問(wèn)答題]29.患者女性，50歲。乏力、多尿伴體重減輕3年。3年前開(kāi)始，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身無(wú)力，排尿增多（排尿量2000～3000ml/24h），無(wú)明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5kg。既往無(wú)服用特殊藥物史和藥物過(guò)敏史。吸煙6年，每天半包，飲酒5年，每日3～4兩。查體：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖9.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.8mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。正確答案：一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷2型糖尿病。（二）診斷依據(jù)<1>、患者女性，中年，慢性病程。<2>、典型的臨床表現(xiàn)乏力、多尿伴體重減輕。<3>、實(shí)驗(yàn)室檢查提示空腹及餐后血糖分別超過(guò)7.0mmol/L和11.1mmol/L。二、鑒別診斷<1>、1型糖尿病<2>、甲狀腺功能亢進(jìn)癥<3>、其他原因引起的血糖升高三、進(jìn)一步檢查<1>、尿糖和酮體，血FT3、FT4、TSH，監(jiān)測(cè)血糖變化。<2>、眼底檢查。<3>、肝、腎功能及血脂檢測(cè)、心功能檢查。四、治療原則<1>、一般治療適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)和積極預(yù)防并發(fā)癥。<2>、飲食治療。<3>、降糖藥物治療或胰島素治療。[問(wèn)答題]30.男性，23歲，旅游者?；杳园胄r(shí)。半小時(shí)前同事發(fā)現(xiàn)