胸痛中心救治流程圖

珠江醫(yī)院胸痛中心珠江醫(yī)院胸痛中心拯救生命的快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)胸痛中心診治流程胸痛中心診治流程進(jìn)入AD篩查流程進(jìn)入ACS診治流程非ACS胸痛鑒別診療流程心電圖ST段抬高或壓低≥（胸導(dǎo)抬高≥）Tnl/T升高再次評定癥狀及心電圖持續(xù)胸痛者15-30min復(fù)查無癥狀者4-6小時(shí)復(fù)查癥狀復(fù)發(fā)者隨時(shí)復(fù)查4-6h后復(fù)查Tnl/T是是否否是否明確的缺血根據(jù)？癥狀體征與否提示AD?明確的缺血證據(jù)？10min內(nèi)完畢首份心電圖胸痛持續(xù)20min以上者且距發(fā)病時(shí)間3hr以上者查Tnl/T初次醫(yī)療接觸急性胸痛患者進(jìn)入AD篩查流程進(jìn)入ACS診治流程非ACS胸痛鑒別診療流程心電圖ST段抬高或壓低≥（胸導(dǎo)抬高≥）Tnl/T升高再次評定癥狀及心電圖持續(xù)胸痛者15-30min復(fù)查無癥狀者4-6小時(shí)復(fù)查癥狀復(fù)發(fā)者隨時(shí)復(fù)查4-6h后復(fù)查Tnl/T是是否否是否明確的缺血根據(jù)？癥狀體征與否提示AD?明確的缺血證據(jù)？10min內(nèi)完畢首份心電圖胸痛持續(xù)20min以上者且距發(fā)病時(shí)間3hr以上者查Tnl/T初次醫(yī)療接觸急性胸痛患者胸痛中心STEMI救治流程圖STEMI癥狀STEMI癥狀自行達(dá)成EMS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院自行達(dá)成EMS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心胸痛中心快速診療、評定2小時(shí)內(nèi)可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI？2小時(shí)內(nèi)可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI？否否90min內(nèi)可完畢PCI？立刻溶栓否否90min內(nèi)可完畢PCI？立刻溶栓是是是院際綠色通道直接PCI手術(shù)是院際綠色通道直接PCI手術(shù)補(bǔ)救性PCI手術(shù)補(bǔ)救性PCI手術(shù)失敗失敗溶栓成功？成功溶栓成功？成功FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI胸痛中心NSTEMI/UA救治流程圖病人（自行到急診科，院前救護(hù)車接入，其它途徑送入）病人（自行到急診科，院前救護(hù)車接入，其它途徑送入）危險(xiǎn)因素：Tnl（+）動態(tài)性ST或T波變化危險(xiǎn)因素：Tnl（+）動態(tài)性ST或T波變化DM腎功效不全（eGFR<60）心功效不全（EF<40％）早期梗死后心絞痛心肌梗死病史6個(gè)月內(nèi)PCI史CABG史懷疑NSTEMI/UA生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定是否是否CCUEICUCCUEICU急救治療急救治療危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層中危組含有下列條件之一：糖尿病;腎功效不全;左室射血分?jǐn)?shù)<40%或心衰;中危組含有下列條件之一：糖尿病;腎功效不全;左室射血分?jǐn)?shù)<40%或心衰;早期梗死后心絞痛;近期PCI治療史;已往心臟搭橋史;極高危組含有下列特性之一：血流動力學(xué)紊亂或心源性休克；復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛且藥品治療無效;致死性心臟驟停或心律失常;心梗機(jī)械性并發(fā)癥;急性心衰，伴難治性心絞痛或ST段偏移;復(fù)發(fā)動力性ST段或T波變化，特別是短暫性ST段抬高。高危組含有下列條件之一：與心梗有關(guān)的肌鈣蛋白變化;復(fù)發(fā)動力性ST段或T波變化;GRACE評分>140。低危組含有下列條件之一：無癥狀、無ECG變化、Tnl（-）、無血流動力學(xué)紊亂及心律失常72h內(nèi)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)72h內(nèi)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)（-）（+）（-）（+）2h內(nèi)緊急PCI出院一級防止CAG72h內(nèi)PCI24h內(nèi)PCI2h內(nèi)緊急PCI出院一級防止CAG72h內(nèi)PCI24h內(nèi)PCISTEMI溶栓流程圖急性胸痛患者急性胸痛患者血常規(guī)、凝血功效、生化、血型等檢查口服：阿司匹林腸溶片300mg并堅(jiān)持100mgqd氯吡格雷300mg并堅(jiān)持75mgqd（如年紀(jì)>75歲，則氯吡格雷75mgqd并堅(jiān)持75mgqd）尿激酶150WU+100ml生理鹽水，30mins滴完溶栓結(jié)束后12h皮下注射伊諾肝素4000U/12h，共3-5d一、癥狀及體征:經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度,認(rèn)真觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。FMC后的3-24hCAG根據(jù)需要行擇期PCI并發(fā)癥解決CCU病房監(jiān)測、評定確診STEMI，回絕急診PCI術(shù)無冠脈溶栓禁忌癥訂立《溶栓治療知情同意書》二、心電圖統(tǒng)計(jì):1.溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖2.溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,正后壁、右室梗塞仍做?18導(dǎo)聯(lián)心電圖3.后來定時(shí)做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。三、心梗指標(biāo)監(jiān)測：發(fā)病后6h、8h、10h、12h、16h、20h查TnT、CK、CK-MB。溶栓效果評定溶栓成功溶栓失敗補(bǔ)救性PCI冠脈溶栓禁忌癥1.兩周內(nèi)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等),做過內(nèi)臟手術(shù)、活體組織檢查,有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù),不能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。?2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍≥(160/100mmHg)者。3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史,>6小時(shí)至六個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中(涉及?TIA)史。5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.多個(gè)血液病、出血性疾病或有出血傾向者。?7.嚴(yán)重的肝腎功效障礙或惡性腫瘤等患者。冠脈溶栓適應(yīng)癥1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不緩和。?2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>、胸導(dǎo)>。3.發(fā)病≤6小時(shí)者。?4.若患者來院時(shí)已是發(fā)病后6～12小時(shí),心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。?5.年紀(jì)≤70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應(yīng)根據(jù)梗塞范疇,患者普通狀態(tài),有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異謹(jǐn)慎選擇?；颊咴V突發(fā)患者訴突發(fā)撕裂樣或刀割樣激烈胸痛和(或)背痛、腰腹痛，血壓高，或體檢發(fā)現(xiàn)親密觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度緩和或加重狀況主動與病人溝通，使病人生理、心理處在最佳狀態(tài)，配合急救及護(hù)理盡早介入治療緊急介入治療臨床狀況與否穩(wěn)定收心內(nèi)科CCUB型主動脈夾層收心胸外科監(jiān)護(hù)室A型主動脈夾層緊急外科手術(shù)治療否進(jìn)一步查找其它胸痛疾病是病房解決狀況：1.吸氧2.降壓、控制心率：血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg心率控制在60-80次/min。3.鎮(zhèn)痛：可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射等鎮(zhèn)痛解決主動脈夾層聯(lián)系CT室值班人員30分鐘內(nèi)急診胸腹主動脈CTA1.平車推入急救室或監(jiān)護(hù)室，請有關(guān)科室會診2.監(jiān)測維持生命征，評定患者意識狀況3.吸氧、建立雙靜脈通道（選擇上肢粗大靜脈）4.心電監(jiān)護(hù)親密觀察患者疼痛性質(zhì)、部位、程度緩和或加重狀況主動與病人溝通，使病人生理、心理處在最佳狀態(tài)，配合急救及護(hù)理盡早介入治療緊急介入治療臨床狀況與否穩(wěn)定收心內(nèi)科CCUB型主動脈夾層收心胸外科監(jiān)護(hù)室A型主動脈夾層緊急外科手術(shù)治療否進(jìn)一步查找其它胸痛疾病是病房解決狀況：1.吸氧2.降壓、控制心率：血壓控制在100-120mmhg/60-70mmhg心率控制在60-80次/min。3.鎮(zhèn)痛：可應(yīng)用哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射等鎮(zhèn)痛解決主動脈夾層聯(lián)系CT室值班人員30分鐘內(nèi)急診胸腹主動脈CTA1.平車推入急救室或監(jiān)護(hù)室，請有關(guān)科室會診2.監(jiān)測維持生命征，評定患者意識狀況3.吸氧、建立雙靜脈通道（選擇上肢粗大靜脈）4.心電監(jiān)護(hù)5.測量患者四肢血壓及動脈搏動狀況可疑主動脈夾層患者含有下列任一項(xiàng)即為臨床不穩(wěn)定：含有下列任一項(xiàng)即為臨床不穩(wěn)定：持續(xù)或間斷疼痛難以控制的高血壓進(jìn)行性腎功效不全胃腸缺血體現(xiàn)肢體缺血體現(xiàn)偏癱或截癱中量或者逐步增加的胸腔積液急性肺動脈栓塞診治流程胸痛患者胸痛患者休克或者低血壓危險(xiǎn)分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。UCG：右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等休克或者低血壓危險(xiǎn)分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。UCG：右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯嚎审w現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒血漿D二聚體:血漿D二聚體測定的重要價(jià)值在于能排除急性PE，特別是低度可疑患者，而對確診PE無益。DVT高危人群癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血體征：呼吸頻率增加(超出20次/分)、心率加緊(超出90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血；低血壓和休克。PE的高危人群否PE的高危人群否高度懷疑PE高度懷疑PE肺動脈CTA肺動脈CTA早期出院院外抗凝是進(jìn)一步查找其它胸痛疾病高危直接再灌注治療低危PESI分級I-II中低危住院；抗凝中高危抗凝；監(jiān)測；補(bǔ)救性再灌注右心室形態(tài)與功效生物標(biāo)志物中危PESI分級III-IV評定臨床風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）否是早期出院院外抗凝是進(jìn)一步查找其它胸痛疾病高危直接再灌注治療低危PESI分級I-II中低危住院；抗凝中高危抗凝；監(jiān)測；補(bǔ)救性再灌注右心室形態(tài)與功效生物標(biāo)志物中危PESI分級III-IV評定臨床風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）否是否否肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡化版本年紀(jì)以年紀(jì)為分?jǐn)?shù)1分（若年紀(jì)>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)變化+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級辦法：≤65分為I級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV級，>125分為V級。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡化版本年紀(jì)以年紀(jì)為分?jǐn)?shù)1分（若年紀(jì)>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)變化+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分注：PESI分級辦法：≤65分為I級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV級，>125分為V級。急性肺動脈栓塞診治流程胸痛患者胸痛患者休克或者低血壓危險(xiǎn)分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。UCG：右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等休克或者低血壓危險(xiǎn)分層與否確診PE？心電圖：V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q涉及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。UCG：右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常，肺動脈干增寬等X線：出現(xiàn)肺缺血征象，右下肺動脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯嚎审w現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒血漿D二聚體:血漿D二聚體測定的重要價(jià)值在于能排除急性PE，特別是低度可疑患者，而對確診PE無益。DVT高危人群癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血體征：呼吸頻率增加(超出20次/分)、心率加緊(超出90次/分)、血壓下降及發(fā)紺；肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液；肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音；頸靜脈怒張、體循環(huán)淤血；低血壓和休克。PE的高