遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國專家共識

2021遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷與治療中國專家共識1整理課件遺傳性心律失常綜合癥遺傳性心律失常綜合癥是一組有潛在惡性心律失常致暈厥或猝死風(fēng)險的遺傳性疾病，大局部由參與調(diào)控心臟動作電位的離子通道基因突變引起。這些患者的心臟結(jié)構(gòu)大多正常，又具有猝死高風(fēng)險，增加了其診治的難度。2整理課件1長QT綜合征2Brugada綜合征3兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速4短QT綜合征5早復(fù)極綜合征目錄CONTENTS3整理課件6進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病7不明原因的心臟驟停特發(fā)性VF8不明原因的SCD9遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征ICD治療本卷須知10開設(shè)遺傳性心律失常門診目錄CONTENTS4整理課件長QT綜合癥定義臨床表現(xiàn)診斷危險分層治療5整理課件長QT綜合癥--定義遺傳性LQTS是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)正常，QT間期延長和T波異常，心律失常發(fā)作時呈典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速〔torsadedepointes,TdP)，易發(fā)暈厥、抽搐和猝死。6整理課件長QT綜合癥--臨床表現(xiàn)心電圖異常QT間期延長T波電交替T波切記竇性停搏心律失常事件間斷扭轉(zhuǎn)性室速室顫7整理課件長QT綜合癥--診斷診斷指標(biāo)主要是QTc，用Bazett公式對心電圖上記錄的QT間期進(jìn)行心率校正〔QTc=QT/R-R)臨床上約20%-25%的患者通過檢測基因突變進(jìn)行確診，其QTc可正常利用激發(fā)試驗可發(fā)現(xiàn)靜息時QT間期正常的LQTS患者，激發(fā)試驗包括：從仰臥位到站立位的體位改變、運(yùn)動試驗以及注射腎上腺素時QT間期的延長。對疑似患者行激發(fā)試驗可幫助診斷8整理課件長QT綜合癥--診斷QTc采用QTc延長進(jìn)行診斷時，須排除延長QTc的繼發(fā)性因素延長QTc的藥物獲得性心臟病電解質(zhì)紊亂可采用包括年齡、藥物、家族史、病癥和QTc等指標(biāo)在內(nèi)的積分診斷標(biāo)準(zhǔn)9整理課件長QT綜合癥--診斷10整理課件長QT綜合癥--診斷LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議具備以下1種或多種情況，可明確診斷123無QT間期延長的繼發(fā)性因素、Schwartz診斷評分≥3.5分存在明確的至少1個基因的致病突變無QT間期延長的繼發(fā)性原因，12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc≥500ms11整理課件長QT綜合癥--診斷LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無QT間期延長的繼發(fā)原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc在480-499ms12整理課件長QT綜合癥--危險分層極高危：QTc>600ms高危QTc>500ms明顯的T波改變，特別是治療后仍有明顯的T波改變時嬰幼兒期即發(fā)生過暈厥或心臟驟停者低危：隱匿性突變陽性患者發(fā)生自發(fā)性心律失常的風(fēng)險低13整理課件長QT綜合癥--治療生活方式改變：包括防止使用可延長QT間期的藥物；糾正腹瀉、嘔吐、代謝性疾病及減肥導(dǎo)致飲食失衡，預(yù)防和治療電解質(zhì)紊亂高?；颊邞?yīng)防止參加競技性運(yùn)動β受體阻滯劑：無暈厥但QTc≥470ms，有暈厥或有記錄到的VT或VF者，應(yīng)使用β受體阻滯劑。QTc＜470ms且無病癥者，可以使用。LCSD〔左側(cè)交感神經(jīng)去除術(shù)〕：存在ICD禁忌證或拒絕應(yīng)用；β受體阻滯劑無效或不耐受；β受體阻滯劑和〔或〕ICD治療期間仍發(fā)生心臟事件14整理課件長QT綜合癥--治療ICD：心臟驟停幸存者或β受體阻滯劑治療期間仍有暈厥發(fā)患者鈉通道阻滯劑：LQT3且QTc>500ms，如一次口服可使QTc縮短40ms以上者，可選用無病癥的LQTS患者在未試用β受體阻滯劑前不建議使用ICD15整理課件Brugada綜合征

定義01020304診斷危險分層治療16整理課件Brugada綜合征--定義Bragada綜合征是以心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常伴有不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯，具有潛在惡性心律失常危險和SCD家族史為特征的遺傳性疾病17整理課件I型BrsII型或III型Brs臨床確診BrsBrugada綜合征--診斷位于第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個記錄到自發(fā)或由I類抗心律失常藥物誘發(fā)的I型ST段抬高≥2mm除心電圖特征外，需記錄到VF或多形性VT或有猝死家族史第2、3或4肋間的右胸導(dǎo)聯(lián)，至少有1個記錄到II型或III型ST段抬高，并且I類抗心律失常藥物激發(fā)試驗可誘發(fā)ST段抬高18整理課件Brugada綜合征--診斷藥物激發(fā)試驗：普羅帕酮首劑1-1.5mg/kg,5分鐘勻速靜脈注射，給藥后觀察20min，無陽性反響，再給予0.5mg/kg,2.5min勻速靜脈注射，必要時可重復(fù)1次，總量不超過2mg/kg出現(xiàn)以下情況立即終止給藥到達(dá)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)室性心律失常，包括室性早搏、VT、VFQRS明顯增寬超過30%。19整理課件Brugada綜合征--診斷對于無病癥而心電圖有Brugada特征的患者，如存在以下情況時應(yīng)警惕Brugada綜合征運(yùn)動負(fù)荷試驗峰值期抬高ST段減輕，并在恢復(fù)期重新抬高伴有一度房室傳導(dǎo)阻滯和QRS波電軸左偏伴有心房顫抖信號平均心電圖-晚電位〔QRS波終末延伸至ST段內(nèi)的高頻低振幅碎裂波,其中常有一個或數(shù)個較明顯的尖峰波〕碎裂QRS波〔兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR',但并無典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形〕心電圖記錄有ST-T電交替、自發(fā)性左束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏電生理檢查顯示心室有效不應(yīng)期〔ERP)<200ms,HV間期>60ms20整理課件Brugada綜合征--危險分層已經(jīng)證明一些臨床變量可以預(yù)測Brugada綜合征患者的不良預(yù)后發(fā)生過VF的患者有再次發(fā)生心臟驟停的高風(fēng)險I型心電圖改變的患者同時伴有暈厥發(fā)作是發(fā)生心律失常事件的高危高?；颊咚榱裃RS波〔兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR',但并無典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形〕心室有效不應(yīng)期ERP<200ms男性患者發(fā)生心律失常事件更多21整理課件Brugada綜合征--治療改變生活方式：防止使用可能誘發(fā)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或使ST段抬高惡化的藥物；防止過量飲酒；及時使用退燒藥物治療發(fā)熱ICD--唯一證明預(yù)防SCD心臟驟停的生還者和〔或〕記錄到自發(fā)性持續(xù)性VT的患者，伴或不伴暈厥應(yīng)植人ICD有自發(fā)性I型心電圖改變，而且明確有因室性心律失常導(dǎo)致的暈厥史，可植人ICD診斷為Brugada綜合征，程序電刺激可誘發(fā)VF，可考慮植人ICD僅以猝死家族史和藥物激發(fā)的I型心電圖改變的無病癥Brugada綜合征不應(yīng)植人ICD22整理課件Brugada綜合征--治療藥物治療-奎尼丁〔阻斷瞬時外向鉀電流和快激活延遲整流鉀電流通道〕確診為Brugada綜合征并有心律失常風(fēng)暴史(24h內(nèi)VT或VF發(fā)作2次以上〕應(yīng)使用01滿足植人ICD指征，但有ICD禁忌證或拒絕植人ICD；需治療的有明確室上性心律失常史02診斷為Brugada綜合征，無病癥但有自發(fā)性I型心電圖表現(xiàn)，可考慮使用0323整理課件Brugada綜合征--治療藥物治療--異丙腎上腺素〔增加L型鈣離子流〕：用于抑制Brugada綜合征患者的心律失常風(fēng)暴導(dǎo)管射頻消融:診斷為Brugada綜合征，有心律失常發(fā)作史或反復(fù)的ICD不恰當(dāng)電擊24整理課件兒茶酚胺敏感性室性心動過速〔CPVT)定義01020304診斷危險分層治療25整理課件CPVP--定義CPVT是心臟結(jié)構(gòu)正常而對兒茶酚胺敏感的遺傳性疾病。以雙向形室性心動過速〔bVT)為特征，常表現(xiàn)為運(yùn)動或情緒應(yīng)激誘發(fā)的暈厥、心跳驟停和SCD，好發(fā)于年輕人26整理課件CPVP--診斷年齡<40歲，心臟結(jié)構(gòu)，靜息心電圖無異常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室性早搏或多形性室性心動過速〔pVT)攜帶致病性基因突變的患者CPVT先證者的家族成員在排除器質(zhì)性心臟疾病，表現(xiàn)有運(yùn)動誘發(fā)的室性期前收縮或bVT或pVT年齡>40歲，心臟結(jié)構(gòu)和冠狀動脈無異常，靜息心電圖正常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動或兒茶酚胺誘發(fā)的bVT或多形性室性早搏或pVT。27整理課件CPVP--危險分層030201發(fā)生過心臟驟停提示以后發(fā)生心律失常事件的危險性增高發(fā)病年齡越小預(yù)后越差運(yùn)動試驗時出現(xiàn)持續(xù)的復(fù)雜室性心律失常者預(yù)后差28整理課件CPVP--治療所有CPVT的患者都應(yīng)遵循以下生活方式:(1)限制或防止競技性體育運(yùn)動?！?)限制或防止強(qiáng)烈活動。〔3)防止精神緊張。所有有病癥的CPVT患者都應(yīng)使用β受體阻滯劑。致病基因突變攜帶者但無臨床表現(xiàn)〔隱匿性陽性突變患者〕可以應(yīng)用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑聯(lián)合氟卡尼：在單獨(dú)服用β受體阻滯劑的情況下，確診CPVT的患者仍反復(fù)發(fā)生暈厥或bVT/pVT。植人ICD:已確診CPVT的患者，盡管接受了最正確藥物治療和〔或〕LCSD，仍有心臟驟停、反復(fù)暈厥或bVT/pVT。無病癥的CPVT患者不推薦ICD作為獨(dú)立治療方法。LSCD:確診CPVT，在單獨(dú)服用β阻滯劑的情況下，仍反復(fù)發(fā)生暈厥或bVT/pVT，或有數(shù)次ICD放電記錄；不能耐受β受體阻滯劑或有β受體阻滯劑禁忌證29整理課件短QT綜合征定義1診斷2治療330整理課件短QT綜合征--定義QTc<330ms，高尖T波，T波波峰到T波末端時限非常短。輕者無臨床病癥，室性心律失常發(fā)作時導(dǎo)致暈厥，重者發(fā)生SCD。臨床首發(fā)病癥較早，兒童期即可發(fā)病，可能是嬰兒SCD的原因之一31整理課件短QT綜合征--診斷QTc≤330ms，那么診斷SQTSQTc≤360msVT/VF幸存者猝死家族史SQTS家族史帶有致病突變32整理課件短QT綜合征--治療SQTS并伴有下述病癥者，推薦植人ICD:心臟驟停的幸存者和〔或〕有自發(fā)性持續(xù)性VT的證據(jù)，伴或不伴暈厥無病癥的SQTS，并有SCD的家族史，可考慮ICD治療無病癥的SQTS，假設(shè)有SCD家族史，可考慮應(yīng)用奎尼丁無病癥的SQTS，假設(shè)有SCD家族史，可考慮應(yīng)用索他洛爾。33整理課件早復(fù)極綜合征定義01020304診斷危險分層治療34整理課件早復(fù)極綜合征--定義早復(fù)極綜合征心電圖特征為2個或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)和ST段抬高。胸前導(dǎo)聯(lián)早復(fù)極改變被認(rèn)為是一個良性改變，但是近期的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，局部下壁和〔或〕側(cè)壁的早復(fù)極心電圖改變與特發(fā)性VF相關(guān)。此外，流行病學(xué)研究證實(shí)，無論是作為導(dǎo)致猝死的直接原因或者與其他心臟疾病的協(xié)同原因，早復(fù)極與心律失常死亡相關(guān)35整理課件早復(fù)極綜合征--診斷不明原因的VF/多形性VT復(fù)蘇后的患者，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個或2個以上的下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥1mm尸檢無陽性發(fā)現(xiàn)的SCD患者，生前標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個或2個以上的下壁和〔或〕側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥1mm標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個或2個以上的下壁和〔或〕側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥2mm。36整理課件早復(fù)極綜合征--危險分層

在普通人群，J點(diǎn)抬高后ST段水平或下斜型壓低預(yù)后較差J波抬高的幅度有一定預(yù)測價值，無論是頓挫形還是切跡形J波，抬高≥0.2mV者值得警惕37整理課件早復(fù)極綜合癥--治療對于既往有心臟驟停病史的早復(fù)極綜合征患者推薦植人ICD。異丙腎上腺素對于抑制早復(fù)極綜合征患者的電風(fēng)暴有效。對于已經(jīng)植人ICD的早復(fù)極綜合征患者，奎尼丁可作為二級預(yù)防措施抑制VF。對于有暈厥的早復(fù)極綜合征患者的家族成員，如其心電圖上有至少2個下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm可考慮植人ICD。，對于有高危心電圖表現(xiàn)(J波振幅高，水平型或下斜型ST段抬高〕，有明確的猝死家族史的無病癥患者，無論有無致病基因突變，也可考慮植人ICD。對于只有早復(fù)極心電圖表現(xiàn)的無病癥者不推薦植人ICD。38整理課件進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)障礙性疾病〔PCCD)定義01020304診斷危險分層治療39整理課件PCCD--定義

PCCD是一種病因不明的以心房和心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常為特征的疾病，心電圖表現(xiàn)為房室結(jié)及室內(nèi)傳導(dǎo)時間的延長，可致嚴(yán)重的心臟節(jié)律異常并危及患者生命Lenegre病與遺傳因素有關(guān)Lev病遺傳傾向相對不明顯40整理課件PCCD--診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡<50歲者出現(xiàn)無明確原因的進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)異常，心臟結(jié)構(gòu)正常且無骨骼肌肌病，有PCCD家族史者有助于診斷發(fā)病特征:發(fā)病年齡偏低，常在40歲前，心電圖檢測出右束支傳導(dǎo)阻滯，甚至在新生兒和兒童時期出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙，并隨年齡增長而進(jìn)行性加重?？捎忻黠@的家族史，呈家族聚集性傾向41整理課件PCCD--診斷心電圖特征：最初心電圖改變常為右束支傳導(dǎo)阻滯，此后傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行性加重，逐步進(jìn)展為雙束支阻滯和三度房室傳導(dǎo)阻滯，或右束支阻滯的QRS波時限逐漸增寬，PR間期進(jìn)行性延長是心電圖的另一特征臨床特征：在單束支及雙束支傳導(dǎo)阻滯階段，多無臨床病癥。當(dāng)發(fā)生高度和三度房室傳導(dǎo)阻滯時，可能突然出現(xiàn)腦缺血病癥，發(fā)生黑矇、暈厥42整理課件PCCD--危險分層危險分層永久性或暫時性三度房室傳導(dǎo)阻滯及有暈厥發(fā)作的患者猝死率明顯增高02與雙分支阻滯相關(guān)的一度房室傳導(dǎo)阻滯或有病癥的高度房室傳導(dǎo)阻滯猝死率有所增高0143整理課件PCCD--治療對于以下情況的PCCD患者推薦置人永久性心臟起搏器間歇性或永久性三度或高度房室傳導(dǎo)阻滯有病癥的二度I型或二度II型房室傳導(dǎo)阻滯存在雙束支傳導(dǎo)阻滯的患者，無論有無一度房室傳導(dǎo)阻滯安裝心臟起搏器可能有益有核纖層蛋白A/C基因突變的有左心室功能不全患者，不管有無短陣VT，植人ICD可能有益44整理課件不明原因的心臟驟停--特發(fā)性VF定義01020304診斷治療家庭成員篩查45整理課件特發(fā)性VF--定義心臟驟停存活者，無明確病因，采用的方法又無法查明，稱為特發(fā)性VF46整理課件特發(fā)性VF--診斷與評估診斷：心臟驟停復(fù)蘇后，尤其是記錄到VF的患者，并且通過臨床評估排除了心臟、呼吸、代謝及中毒病因評估臨床上疑心患者和(或〕家庭成員為某種遺傳性疾病時，基因檢測有助于特發(fā)性VF診斷對于那些臨床評估后排除了遺傳性心律失常疾病的特發(fā)性VF患者，無需進(jìn)行基因篩查47整理課件特發(fā)性VF--治療診斷為特發(fā)性VF的患者，推薦植人ICD診斷為特發(fā)性VF的患者，已植人ICD，或有ICD植人禁忌證或拒絕ICD植人時，在電生理檢查指導(dǎo)下或根據(jù)經(jīng)驗，可考慮應(yīng)用奎尼丁抗心律失常診斷為特發(fā)性VF的患者，并伴有單形性室性早搏，植入ICD的同時，可考慮對誘發(fā)VF的室性早搏進(jìn)行浦肯野電位消融術(shù)如果特發(fā)性VF患者的一級親屬表現(xiàn)為不明原因的暈厥，通過檢查未能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)疾病，經(jīng)過與患者充分溝通后可考慮ICD植人48整理課件特發(fā)性VF--家庭成員篩查推薦對所有特發(fā)性VF患者的一級親屬進(jìn)行心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗和超聲心動圖評估。優(yōu)先對有心悸、心律失?；驎炟什∈返囊患売H屬進(jìn)行評估對于年老時才表現(xiàn)出病癥和〔或〕體征的特發(fā)性VF患者，應(yīng)對其年輕的家族成員進(jìn)行臨床隨訪評估特發(fā)性VF患者的一級親屬應(yīng)用動態(tài)心電圖、信號平均心電圖、心臟MRI以及Ic類抗心律失常藥物激發(fā)試驗進(jìn)行評估特發(fā)性VF患者一級親屬亦可考慮應(yīng)用腎上腺素試驗進(jìn)行評估49整理課件原因不明的SCD是指除外了一切病因的心源性猝死原因不明的猝死綜合征原因不明的新生兒猝死50整理課件原因不明的猝死綜合征--診斷將不明原因猝死發(fā)生在年齡>1歲的患者可診斷為原因不明的猝死綜合征〔SUDS〕將病理及毒理學(xué)評估為陰性的SUDS死亡稱作為心律失常猝死綜合征〔SADS〕心律失常碎死綜合征(suddenarrhythmicdeathsyndrome，SADS)是指在進(jìn)行了尸檢和毒理學(xué)檢查后，排除了非心臟性病因、心臟的形態(tài)完全正常的SCD51整理課件原因不明的猝死綜合征--評估收集所有SUDS患者的個人史、家族史以及猝死時的環(huán)境資料所有診斷為SUDS的患者進(jìn)行心臟病理檢查以排除存在結(jié)構(gòu)性心臟病的組織學(xué)改變收集所有SUDS患者的血液和〔或〕適宜的組織進(jìn)行分子尸檢/死后基因檢測52整理課件原因不明的猝死綜合征--處理當(dāng)SUDS患者分子尸檢中發(fā)現(xiàn)有增加猝死風(fēng)險的致病基因突變時，建議對SUDS患者的一級親屬進(jìn)行基因篩查所有與SUDS患者有血緣關(guān)系的一級